何碧嫦，周惠芳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210023）

痛經(jīng)[1]即女性經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)的周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛難忍，并伴有惡心嘔吐，頭昏厥逆?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)發(fā)生時(shí)間、原因（有無器質(zhì)性病變）不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性痛經(jīng)。它是婦科常見的臨床癥狀，現(xiàn)中國女性痛經(jīng)發(fā)生率為33.10%，其中原發(fā)性痛經(jīng)占36.06%，嚴(yán)重者約占13.55%[2]。西醫(yī)治療本病多應(yīng)用非甾體類抗炎藥等對(duì)癥止痛、避孕藥抑制排卵等進(jìn)行治療，短期內(nèi)有一定的療效，但停藥后往往病情反復(fù)，未能從根本上改善疼痛情況。而中醫(yī)治療立足于整體觀念，辨證論治，隨癥化裁，對(duì)調(diào)和機(jī)體陰陽氣血，改善痛經(jīng)癥狀有顯著的療效，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

周惠芳教授系江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)及科研工作30余年，師從國醫(yī)大師夏桂成教授，秉承其學(xué)術(shù)思想，將補(bǔ)腎調(diào)周理論靈活實(shí)踐于臨證，并結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)痛經(jīng)的診療見解獨(dú)到，自擬補(bǔ)腎助陽湯，標(biāo)本兼治，并把補(bǔ)腎調(diào)周法貫穿整個(gè)治療過程中，臨床療效頗著，茲就周教授診治本病的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨識(shí)病機(jī)

1.1 發(fā)病基礎(chǔ)——腎虛為本，腎陽虛為重 痛經(jīng)病機(jī)多是虛實(shí)夾雜，其核心機(jī)制為陽虛寒凝、胞絡(luò)不通[3]。腎為先天封藏之本，主藏精，腎中精氣分陰陽，偏動(dòng)之腎陽有溫煦、推動(dòng)等功能，可促進(jìn)經(jīng)血順利下泄，腎陽虛，胞宮寒，則血凝澀致經(jīng)血失暢行而作痛經(jīng)。因此腎虛為本，重在腎陽虛。

1.2 疼痛之源——肝氣郁結(jié)，阻滯沖任氣血 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病發(fā)生與沖任胞宮的周期性生理變化密切相關(guān)，又“女子以肝為先天”，且肝性最急，女子行經(jīng)前氣血驟變，易生肝氣郁結(jié)不舒，經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則沖任氣血阻滯，胞脈不暢而生疼痛。韓延華教授[4]更是從經(jīng)絡(luò)聯(lián)系、肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，疏浚氣血，而沖任為氣血要沖方面，提出“肝主沖任”學(xué)說，指出肝疏調(diào)，則沖任通達(dá)。故肝郁氣機(jī)郁結(jié)，沖任阻滯，胞脈失暢，則經(jīng)滯而作痛經(jīng)，若肝疏調(diào)達(dá)，沖任氣血調(diào)達(dá)，胞脈通暢，則經(jīng)暢痛消?！督饏T要略》重以當(dāng)歸芍藥散治腹中諸疾痛，不在通經(jīng)止痛，而是養(yǎng)血柔肝以緩解痙攣止痛。

另外肝腎同源，兩為先天，又互為水木相生關(guān)系，腎母病必及于肝，《傅青主女科》中明確指出其病理關(guān)系，“蓋腎水一虛則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭(zhēng)，則氣必逆，故爾作疼。治法必須以舒肝氣為主，而益之以補(bǔ)腎之味，則水足而肝氣益安，肝氣安而逆氣自順，又何疼痛之有哉!”綜上，疼痛之作不離肝，同時(shí)指導(dǎo)治療“療諸痛，必不忘調(diào)肝”。

1.3 病理產(chǎn)物——陽虛肝郁，血瘀為患 女子一生以血為本，氣血正常流通方能使經(jīng)行順利周而復(fù)始。中醫(yī)言“氣為血之帥”，氣能行血，氣不行則血必瘀，故氣虛、氣郁皆可致血行失暢成瘀。又腎為一身之氣之根，偏動(dòng)之腎陽氣可推動(dòng)血行，故腎陽虛致血瘀；肝疏泄調(diào)暢則氣機(jī)暢行，故肝失疏調(diào)則氣郁血瘀。血瘀則經(jīng)行不暢，即成不通則痛，因此本病總為腎陽虛肝郁，血瘀為患。

2 論治遣方，緊扣病機(jī)

誘發(fā)痛經(jīng)的原因諸多，但前人總結(jié)病機(jī)多圍繞“不通則痛及不榮則痛”。周教授認(rèn)為“不榮由虛致瘀，最終亦致不通”，即所言之腎陽虛致瘀，肝郁血瘀致瘀，深諳“通則不痛，痛則不通”的理論，故在治療痛經(jīng)時(shí)，總以補(bǔ)腎調(diào)肝為基本治則，以溫養(yǎng)榮通之，以疏調(diào)行通之，并將“補(bǔ)腎調(diào)周”法貫穿用藥始終，尤重視經(jīng)前期的用藥，另注重服藥時(shí)間的配合、重視心理疏導(dǎo)。

2.1 補(bǔ)腎調(diào)肝，尤重經(jīng)前助陽 周教授認(rèn)為痛經(jīng)病機(jī)核心是腎陽虛肝郁，血瘀為患，從月經(jīng)周期演變的角度思考，本病證雖周期如常，但總是經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽不利，陰邪凝聚，不通則痛，加之陽長不足，致經(jīng)前期過渡至經(jīng)期的過程難達(dá)陽長至重，則胞宮失溫煦、子宮內(nèi)膜失疏利，致經(jīng)血失暢泄而成經(jīng)前或經(jīng)行腹痛。陰陽轉(zhuǎn)化即氣血?jiǎng)屿o之勢(shì)，經(jīng)間經(jīng)前期靜伏動(dòng)漸增，至行經(jīng)將至之期氣血驟變，加之肝體陰而用陽，故動(dòng)靜相因方能肝疏調(diào)宜氣血流暢，否則氣血瘀滯而作痛經(jīng)。因此，要從根本改善痛經(jīng)癥狀，必須抓住此兩期，經(jīng)間期滋腎佐以助陽活血以促進(jìn)重陰轉(zhuǎn)陽，順利進(jìn)入經(jīng)前期，此時(shí)重補(bǔ)腎助陽以達(dá)重陽助順利進(jìn)入行經(jīng)期，并注重用藥至痛經(jīng)停作的后一天。故臨證中周惠芳常治以補(bǔ)腎調(diào)肝，尤重經(jīng)前助陽。

周教授補(bǔ)腎常用鹿角片、紫石英、仙靈脾、菟絲子、山茱萸等，調(diào)肝常用醋柴胡、香附、白芍、雞血藤等。又尤重經(jīng)前助陽以順利轉(zhuǎn)入行經(jīng)期，臨證常用自擬方“補(bǔ)腎助陽湯”加減治療，該方扶助陽氣，溫暖子宮，陽長則陰邪瘀濁化、痛無以作，“補(bǔ)腎助陽湯”是以“毓麟珠”為基礎(chǔ)方，加入紫石英、仙靈脾、山茱萸、淮山藥等，系溫補(bǔ)腎陽重劑，著重提高腎陽水平，進(jìn)而促達(dá)重陽及推動(dòng)陰血的活動(dòng)，同時(shí)加入調(diào)肝之藥，如柴胡疏肝解郁，香附調(diào)肝行氣止痛，艾葉、小茴香暖肝緩急，白芍柔肝緩急。全方配伍精當(dāng)使經(jīng)前期順利進(jìn)入行經(jīng)期，得以正常行經(jīng)、改善痛經(jīng)癥狀，同時(shí)根據(jù)患者有無繼發(fā)內(nèi)異癥或子宮腺肌癥適量加入活血消癥藥物，多選用三棱、莪術(shù)、石打穿、土鱉蟲等藥，以期縮小病灶。

2.2 補(bǔ)腎調(diào)周為治本關(guān)鍵 腎之陰陽活動(dòng)貫穿整個(gè)月經(jīng)周期，循環(huán)往復(fù)，又腎虛為發(fā)病之本，故補(bǔ)腎調(diào)周為治療關(guān)鍵。因此，周教授強(qiáng)調(diào)結(jié)合女性生理周期順勢(shì)用藥，可較好改善陰陽氣血活動(dòng)。臨證時(shí)，將補(bǔ)腎調(diào)肝法與調(diào)周法有機(jī)結(jié)合，靈活應(yīng)用中藥序貫治療。周教授分4期論治，胞宮為奇恒之腑，經(jīng)后期血?？仗?，當(dāng)藏而不瀉，以滋腎陰為要；經(jīng)間期，重陰轉(zhuǎn)陽，陰盛陽始動(dòng)的氤氳的侯，當(dāng)補(bǔ)腎活血促轉(zhuǎn)化；經(jīng)前期，陰消陽長漸至重陽之時(shí)，當(dāng)補(bǔ)腎助陽維持陽長。行經(jīng)時(shí)當(dāng)瀉而不藏，由滿而溢，排泄經(jīng)血，此期不單獨(dú)服藥，從經(jīng)前期服藥至行經(jīng)期腹痛停作的后一天，以期維持重陽狀態(tài)保證行經(jīng)期順利進(jìn)行。夏桂成教授[5]曾指出經(jīng)間期陰陽消長轉(zhuǎn)化不利或經(jīng)前期陽長不及是痛經(jīng)的根本原因。周教授強(qiáng)調(diào)經(jīng)前期用藥，認(rèn)為經(jīng)前期相類西醫(yī)學(xué)的黃體期，是改善經(jīng)前經(jīng)行腹痛的重要時(shí)期，此期以陽長為主，是陽長運(yùn)動(dòng)的重要時(shí)刻，治療當(dāng)重補(bǔ)腎助陽，以維持黃體功能，亦為經(jīng)血暢泄提供條件，方選“補(bǔ)腎助陽湯”加減。

3 調(diào)整生活方式，注重心理疏導(dǎo)

此外，痛經(jīng)患者多見于青年女性，臨證詳詢病史發(fā)現(xiàn)多有熬夜史（常0點(diǎn)后方寐），23點(diǎn)子時(shí)屬肝，經(jīng)云：“人臥則血?dú)w于肝”，夜間適時(shí)入寐血?dú)w于肝方能發(fā)揮其正常藏血之功，因此夜寐易影響肝藏血之功，進(jìn)而影響疏泄功能而加重本病，因此周教授常叮囑患者須22∶30前入寐，調(diào)整生活方式。另不少患者因疼痛影響其正常學(xué)習(xí)、工作、生活，因此常有經(jīng)前緊張、煩躁易怒等情緒變化，故周教授臨證中強(qiáng)調(diào)言語心理疏導(dǎo)的重要性，常對(duì)患者耐心疏解誘導(dǎo)，使其舒緩心情、減輕壓力，充分發(fā)揮心理疏導(dǎo)在臨床治療過程中的作用，有助于患者身體康復(fù)，取得事半功倍之效。

4 典型病案

患者女性，18歲，未婚，否認(rèn)性生活史。2017年10月26日初診：主訴經(jīng)行腹痛5年，加重半年，13歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，約27～28 d一潮，量中色暗紅，血塊較多，第一天至第二天腹痛明顯、需服止疼藥，伴嘔吐，行經(jīng)時(shí)腰酸怕冷明顯，經(jīng)前乳房脹痛。訴自初潮后即出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，尚可忍受，近半年無明顯誘因經(jīng)行腹痛加重，自行口服止疼藥，未曾就診。末次月經(jīng)2017年10月20日。盆腔B超未及明顯異常?？滔拢航?jīng)周第7天，月經(jīng)剛凈，未見帶下，腰酸時(shí)作，手足冷涼，口干不顯，面部痤瘡，心煩易怒，納可，寐遲（0點(diǎn)），二便調(diào)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)，中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（陽虛肝郁血瘀）。以補(bǔ)腎調(diào)周法論治，刻下以經(jīng)后期論治：補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血，予加減二甲地黃湯加減，龜甲、鱉甲各10 g，淮山藥10 g，牡丹皮 10 g，茯苓 10 g，丹參 10 g，赤白芍各 10 g，川續(xù)斷 10 g，菟絲子 10 g，煨木香 10 g，川芎 10 g，炒白術(shù)10 g，連翹 10 g，鉤藤 10 g（后下），炮姜 5 g，炒黨參15 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2017年11月4日二診：經(jīng)周第16天，患者自訴服藥后面部痤瘡較前減輕，時(shí)有腰酸，心煩較前改善，夜寐欠安，余無明顯不適。經(jīng)前期論治：補(bǔ)腎助陽，調(diào)肝活血，予補(bǔ)腎助陽方加減，炒赤白芍各10 g，熟地黃10 g，茯苓 10 g，炒白術(shù)10 g，鹿角片 10 g，菟絲子10 g，仙靈脾 10 g，紫石英 10 g，續(xù)斷 10 g，山茱萸10 g，山藥 10 g，牡丹皮 10 g，柴胡 6 g，香附 10 g，艾葉15 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，囑患者服至月經(jīng)來潮第3天。2017年11月20日三診：患者訴11月15日月經(jīng)來潮，經(jīng)行腹痛明顯緩解，疼痛持續(xù)時(shí)間縮短，未服止疼藥，手足冷涼好轉(zhuǎn)。按此序貫療法調(diào)整方藥，隨證化裁用藥3月余，服藥后經(jīng)行腹痛未作，經(jīng)行怕冷亦明顯好轉(zhuǎn)。后停藥隨訪6個(gè)月，經(jīng)行腹痛基本未再作。

按語：此例患者為典型的原發(fā)性痛經(jīng)。初診時(shí)辨證為腎陽虛，肝郁血瘀，腎陽虛生內(nèi)寒、溫煦失職，凝滯血行不暢，以致經(jīng)行腹痛、腰酸怕冷；肝郁氣滯，疏泄失職，則見經(jīng)前乳房脹痛，平素心煩易怒?；颊叱踉\時(shí)月經(jīng)剛凈，為周期第7天，分期為經(jīng)后期，當(dāng)重滋腎陰，方選加減二甲地黃湯化裁，但不純滋陰，誠如張景岳言“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”。故方中加入菟絲子、川斷助陽之品，另考慮其經(jīng)行腹痛伴嘔吐，可見脾胃亦虛，故在補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血同時(shí)加用炮姜、炒黨參以溫中健脾，以確保陰長同時(shí)脾運(yùn)如常，為后續(xù)陰陽轉(zhuǎn)化如常奠定良好基礎(chǔ)。二診時(shí)，患者訴服藥后諸癥略有改善，時(shí)值周期第16天，可見已至經(jīng)間轉(zhuǎn)經(jīng)前時(shí)期，不再滋陰，轉(zhuǎn)予補(bǔ)腎調(diào)肝，助陽活血之法，方選補(bǔ)腎助陽湯，并強(qiáng)調(diào)其服藥時(shí)間，著重維持陽長，同時(shí)加入柴胡、香附、白芍等調(diào)肝之品，促進(jìn)疏泄如期，經(jīng)血順勢(shì)暢泄而氣行瘀化，則痛無所作。故三診時(shí)患者訴經(jīng)行腹痛緩解較著，伴隨病癥亦有改善。整個(gè)治療過程，詳辨其證并結(jié)合痛經(jīng)的發(fā)病特點(diǎn)，辨治精準(zhǔn)，選方用藥應(yīng)期制宜，故療效顯著。

5 結(jié)語

痛經(jīng)是婦科最常見疾病之一，嚴(yán)重者影響正常生活、學(xué)習(xí)、工作等。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的治療多以解決癥狀或針對(duì)某一病理因素進(jìn)行，尚未尋找出一種可靠有效的治療方案。而中醫(yī)治療本病立足于整體觀念，辨證論治，療效顯著，有著明顯的優(yōu)勢(shì)。周教授在臨床中以補(bǔ)腎助陽、調(diào)肝活血為基本治則，重視女性生殖周期變化，靈活運(yùn)用調(diào)周法，使失衡的氣血陰陽得以重新平衡，同時(shí)注重對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，調(diào)暢情志，強(qiáng)調(diào)并指導(dǎo)調(diào)整生活方式，身心同治，臨床上取得了很好的效果。