王燕燕 ，柯智淳 ，王毓巖 ，李華南 ，2，王金貴 ，2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，天津 300193；2.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級實驗室，天津 300193）

王金貴教授從事中醫(yī)臨床與科研30余年，致力于推拿方藥相結(jié)合，主張謹(jǐn)守病機、內(nèi)外兼治、優(yōu)勢互補、各得所宜；以內(nèi)治用藥之理，指導(dǎo)外治施術(shù)之法，發(fā)展“津沽臟腑推拿”獨具特色，療效顯著；在臨床治療痙攣性斜頸時，王教授強調(diào)遣方用藥調(diào)其臟，推拿導(dǎo)引通其脈，筆者有幸跟隨王教授學(xué)習(xí)，茲就其臨證治療痙攣性斜頸的學(xué)術(shù)經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 肝風(fēng)內(nèi)動、痰濕閉阻

本病屬中醫(yī)學(xué)“痙證”范疇，病因病機較為復(fù)雜，王教授認(rèn)為本病與肝、脾密切相關(guān)，主要病機為“肝風(fēng)內(nèi)動、痰濕閉阻”，《類證治裁》曰：“風(fēng)依于木，木郁化風(fēng)?！薄秴侵姓浔踞t(yī)籍四種·柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》曰：“和木性化風(fēng)，風(fēng)木不和，則上越而為肝風(fēng)之病?！笨梢婏L(fēng)氣通于肝，肝風(fēng)內(nèi)動責(zé)之于肝木失和，木郁而化風(fēng)。《素問·至真要大論篇》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸暴強直，皆屬于風(fēng)”，肝為風(fēng)臟，肝病生風(fēng)，主動。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中指出：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，全賴……中宮敦埠之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性。”《素問·至真要大論》又曰：“諸頸項強，皆屬于濕?！笨梢娨粍t肝氣乘脾，脾失健運，土壅木郁，若肝氣暢達(dá)，則脾胃安和[1]；二則脾不運化，聚濕生痰，風(fēng)痰阻絡(luò)，客于頸部筋絡(luò)，引發(fā)痙證。

王教授臨床善用方藥祛痰息風(fēng)，通絡(luò)止痙，以緩解疼痛，解除痙攣、抽動震顫為主?！夺t(yī)學(xué)心悟》記載：“癇證，則痰涎聚于經(jīng)絡(luò)也……癇者，甚則瘈疭抽掣……雖有五臟之殊，而為痰涎則一，定癇丸主之?！悲d證和癇證雖臨床表現(xiàn)有所區(qū)別，但其引發(fā)的肌肉痙攣抽掣的根本病因基本相同，均為痰濕閉阻，故多選方定癇丸。方中竹瀝、貝母、膽南星清熱化痰，此外，竹瀝還可鎮(zhèn)驚開竅，貝母開郁散結(jié)，膽南星息風(fēng)止痙；全蝎、僵蠶、天麻平肝息風(fēng)，鎮(zhèn)驚止痙；治痰先治氣，氣行痰自消，故又伍半夏、陳皮、茯苓，法二陳湯燥濕化痰，行氣和胃之義，石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神、琥珀、朱砂祛痰開竅，安神定志；丹參、麥門冬清心潤燥，以防溫燥傷陰；姜汁，溫中化痰，以開痰通神明[2]。臨證還應(yīng)不拘于法，因人制宜，靈活加減，還可適量配伍調(diào)和肝脾之品。

2 氣血不足、筋脈攣急

本病病位在筋脈，王教授首次提出“治痙獨取宗筋”理論[3]，《素問·痿論篇》曰：“陽明者五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也，……陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！彼赋觥白诮睢本哂屑s束筋骨，滑利關(guān)節(jié)功效，并根據(jù)“帶脈不引則宗筋痿”反推痙證病因，即“帶脈過引”?！额愖C治裁》認(rèn)為：“痙者，病在筋也，筋者血之所榮，傷于邪則成痙。”《景岳全書·痙證》曰：“其病在筋脈，筋脈拘急，所以反張。其病在血液，血液枯燥，所以筋攣”，說明筋脈攣急的本質(zhì)為氣血不足，充養(yǎng)乏源。

推拿長于舒筋通絡(luò)，調(diào)補氣血，若患者病程長、病情重，方藥力量不足時，王教授常結(jié)合津沽臟腑推拿治療本病，津沽臟腑推拿重視調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)、伏沖之脈[4]。沖脈，又稱“血?！?、“五臟六腑之?！?，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到：“沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋?！边\用腹部手法調(diào)節(jié)軀體-內(nèi)臟反射通路[5]，以津沽臟腑推拿核心手法層按法通調(diào)伏沖之脈及中焦之氣血，氣行則痰自消，血行則風(fēng)自滅，從而使臟腑功能協(xié)調(diào)、脈道通利、氣血活暢。同時，配合撥按帶脈緩解筋脈攣急，旨在舒展帶脈，松弛“過引帶脈”。待頸部肌肉疼痛稍緩解后，可在經(jīng)筋循行所過及頸項部諸穴施以手法，通過調(diào)和經(jīng)筋，達(dá)到增強宗筋“束骨利機關(guān)”的作用，從而緩解肌肉韌帶痙攣、增強肌肉韌帶的活動能力、促進腫物的消散。

3 氣機失調(diào)、神不內(nèi)守

王教授臨床發(fā)現(xiàn)本病多與情志密切相關(guān)，發(fā)病期間會出現(xiàn)緊張、焦慮等精神情緒變化，肝喜條達(dá)，惡抑郁，肝氣以升發(fā)為順，若為郁怒所傷，則失其疏達(dá)之用，影響周身氣機運行，造成氣機紊亂?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“百病生于氣?！薄兜兰茵B(yǎng)生要言輯要》指出：“氣者行之根，形者氣之宅，神形之具，令人相因而立?！毙巍?、神三者相互依存聯(lián)系，氣失于升降出入而“神機幻滅”“氣立孤?！?。神是生命活動的主宰，具有易動難靜的特點，正如《素問·痹論》言：“靜則神藏，躁則消亡”，入靜安坐可通過規(guī)律的呼吸吐納，循序漸進，可達(dá)到調(diào)神、調(diào)息、調(diào)心的目的。

導(dǎo)引入靜有助于調(diào)神馭氣[6]，《莊子·刻意》云：“導(dǎo)引者，導(dǎo)令氣和，引令體柔?！鄙蚣武凇娥B(yǎng)病庸言》中寫道“導(dǎo)引行氣，百倍于醫(yī)藥”。在治療本病時配合練習(xí)自我導(dǎo)引入靜，旨在意守入靜，精神內(nèi)守，以神馭氣，調(diào)暢氣機。練習(xí)入靜時，要求環(huán)境舒適、安靜、溫暖，坐姿放松、自然，呼吸柔和、細(xì)緩、均勻，舌抵上腭，雙目微閉，口唇微合，想象全身心放松，集中意念觀想某一美好對象，以摒去雜念，心神隨之入靜，循序漸進，愈松愈靜，愈靜愈松[7]，每日可重復(fù)練習(xí)數(shù)次。正如《管子·心術(shù)》所言：“人能正靜，筋信（伸）而骨強。”

4 典型病案

患者女性，37歲。2018年8月16日初診，主訴：頸項左偏伴抽動半年。現(xiàn)病史：患者自訴平素性急，半年前因生氣后出現(xiàn)頸部不自主左側(cè)偏斜抽動，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頸椎計算機斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MR）示：未見明顯異常，考慮“痙攣性斜頸”，予口服苯酰胺類及抗膽堿類藥物治療，效果不著?，F(xiàn)癥：患者頸部左側(cè)偏斜抽動，不能自行復(fù)位，頸肌僵緊疼痛，活動明顯受限，頭痛、惡風(fēng)寒、無汗、神清焦慮，寡言少語，寐欠佳，納食及二便尚可，舌紅，苔白膩，邊齒痕，脈浮弦。西醫(yī)診斷：痙攣性斜頸；中醫(yī)診斷：痙證，證屬：肝風(fēng)內(nèi)動，痰濕閉阻。處方：葛根 30 g，桂枝 12 g，白芍 12 g，膽南星 12 g，天麻 10 g，白附子 6 g，羌活 10 g，防風(fēng) 10 g，白芷 10 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗4枚。7劑，水煎服，早晚分服。囑患者溫覆取微汗，每日練習(xí)自我導(dǎo)引入靜。

8月24日2診，頸項明顯好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，偏斜角度減小，另訴口干，胃脘嘈雜不適，納少，寐欠佳，舌紅，苔膩，邊齒痕，脈浮滑。予前方加香附10 g，炒蒼術(shù) 10 g，川芎 10 g，梔子 10 g，神曲 10 g。7 劑，水煎服，早晚分服。予推拿治療：層按法提法作用于伏沖之脈；捺調(diào)期門、章門、血海、三陰交、指按氣沖；撥按帶脈；揉雙側(cè)頭夾肌、胸鎖乳突肌、斜方肌，點按天容、天牖、水突、扶突穴。

8月30日3診，頸肌僵痛基本消失，偏斜角度明顯減小，時可恢復(fù)正常，仍時作抽動震顫，頭暈，口黏，渴不欲飲，納呆，寐不安，大便黏膩不爽，2～3日1行，小便調(diào)，舌紅苔白膩，邊齒痕，脈弦滑。處方：天麻 12 g，茯神 12 g，茯苓 12 g，浙貝母 12 g，丹參 20 g，麥門冬 15 g，陳皮 12 g，遠(yuǎn)志 12 g，石菖蒲 12 g，法半夏 12 g，膽南星 15 g，全蝎 10 g，僵蠶10 g，琥珀（沖服）1．5 g，朱砂（沖服）0．5 g，竹瀝 2 mL，姜汁2 mL。7劑，煎服法、推拿療法同前。效佳，后自行繼服前方7劑。

9月13日4診：患者頸部基本恢復(fù)正常，頸肌松弛無痛，未見明顯抽動震顫，患者面見喜色，但仍擔(dān)憂復(fù)發(fā)，舌紅苔白，邊齒痕，脈弦。予上方加柴胡12 g，白芍 12 g，當(dāng)歸 12 g，炒白術(shù) 12 g，香附 15 g。7劑，煎服法、推拿療法同前。

經(jīng)過1月余治療后患者痊愈，精神狀態(tài)良好，遂停湯藥推拿治療，囑平日繼續(xù)自我導(dǎo)引入靜。3個月后隨訪，患者訴諸癥平穩(wěn)，未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者發(fā)病時間約為初春，風(fēng)木當(dāng)令，患者爭吵后肝氣不舒，疏瀉失常，內(nèi)動生風(fēng)，另外，肝氣犯脾，脾不化濕，痰濕閉阻經(jīng)脈，故而發(fā)痙癥。王教授認(rèn)為急則治標(biāo)，初期以緩解肌肉僵緊疼痛為主，《傷寒論》指出：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！碧柦?jīng)氣不利，筋脈閉阻，故選桂枝加葛根湯、玉真散化裁，以祛風(fēng)舒筋，定搐止痙，緩解項部痹阻之氣機，桂枝加葛根湯中桂枝溫通陽氣，葛根、白芍、炙甘草，解痙緩急，舒筋止痛。玉真散最早用于治療破傷風(fēng)引發(fā)的痙證，方中白附子、防風(fēng)、膽南星等祛風(fēng)化痰藥可治療神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病[8]。

2診，患者頸部僵硬疼痛緩解明顯，予推拿手法治療，包括：1）津沽臟腑推拿核心手法之層按法提法作用于伏沖之脈、沖脈對臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血的盛衰起著重要的疏導(dǎo)調(diào)節(jié)作用，王教授提出通脈調(diào)沖具有調(diào)氣、調(diào)神、健脾的作用[9]，所以氣血復(fù)而筋脈暢。2）捺調(diào)期門、章門、血海、三陰交取其調(diào)和肝脾之意，指按氣沖可使經(jīng)氣注入沖脈，發(fā)揮其血海調(diào)節(jié)一身氣血的作用。3）撥按帶脈以維系并約束諸脈，維護氣機循常道不妄行，從而更好地保障上焦及全身氣血暢通。4）揉雙側(cè)頭夾肌、胸鎖乳突肌、斜方肌，點按天容、天牖、水突、扶突穴，局部手法以緩解頸部肌群、韌帶痙攣癥狀。另訴口干，胃脘嘈雜不適，寐欠佳，舌紅，苔膩，邊齒痕，氣血失和則筋脈拘急，濕邪壅滯則苔膩有齒痕，痰郁化火則口干、夜寐不安，食郁脾胃則胃脘嘈雜，故予越鞠丸以解諸郁。

3診，患者頸部肌肉疼痛明顯緩解，但仍有頸部抽動震顫，結(jié)合患者舌脈及頭暈，口黏，不渴，夜寐不安等癥，此為痰濕閉阻，頑痰入絡(luò)擾神作祟，予定癇丸治以祛痰息風(fēng)，通絡(luò)止痙為主。

4診，患者頸部基本恢復(fù)正常，但仍稍有不安，舌紅苔白，邊齒痕之征，患者病情遷延日久，臟腑失和，肝失疏泄，脾失健運，形成土壅木郁，土不榮木之狀，緩則治本，故以逍遙散治瀉肝實脾。

自我導(dǎo)引、意守入靜操作簡單，不受時間、空間限制，該案患者病情與情志不暢密切相關(guān)，在治療過程中，囑患者同步練習(xí)自我導(dǎo)引入靜，可調(diào)神馭氣，疏利氣機，練習(xí)時的形體從外表看似處于靜態(tài)，但是實則體內(nèi)的氣息卻在流轉(zhuǎn)涌動、往復(fù)周身地運動[10]，神調(diào)控全身氣機的運行，從而使周身經(jīng)絡(luò)通暢，氣血充盈。諸般治療相結(jié)合，共奏“遣方用藥調(diào)其臟，推拿導(dǎo)引通其脈”之效。