范義貞 李甦

在過去的20年中，大量研究都證明了人工耳蝸相對于其他聽力輔助器材的絕對優(yōu)勢，人工耳蝸植入逐漸成為重度聾患者的標準助聽方式。截至2012年底，世界范圍內(nèi)有324 200注冊人工耳蝸設(shè)備被植入[1]，至少有80 000名兒童接受人工耳蝸植入手術(shù)[2]。截至2016年，中國有20 000名0～6歲兒童接受人工耳蝸植入手術(shù)、助聽器適配、聽覺言語功能訓練及家長支持性服務(wù)[3]。人工耳蝸植入對兒童語言發(fā)展的影響效果一直備受關(guān)注，人工耳蝸的植入保證了聲音通過耳蝸電刺激直接傳送給聽覺神經(jīng)，通過人工耳蝸獲得的聽覺經(jīng)驗對口語的發(fā)展有顯著的積極作用[4]。有研究者表示，當滿足一定條件，如：耳聾兒童早期植入人工耳蝸，兒童獲得適合年齡的口語技能是可能的[5,6]。

敘事通常被稱為“講故事”，是兒童交流能力的重要組成部分，兒童能通過敘事與人分享過去的經(jīng)驗、當下的感受和對未來的計劃。有研究發(fā)現(xiàn)，敘事能力是寫作[7]與閱讀理解能力[8]的強預測因素，也是學業(yè)成就的重要預測指標[8,9]。本文將梳理人工耳蝸植入兒童敘事能力的相關(guān)研究結(jié)果，以期為我國人工耳蝸植入兒童語言能力的康復及干預提供參考。

1 人工耳蝸植入兒童敘事能力的研究方法

近年來，對人工耳蝸植入兒童敘事能力的研究受到廣泛關(guān)注,研究者主要基于敘事結(jié)構(gòu)分析方法、設(shè)計相應(yīng)的評價體系對人工耳蝸植入兒童進行研究。

1.1引發(fā)兒童敘事的方法 獲取兒童的敘事話語材料并進行分析是研究人工耳蝸植入兒童敘事能力的基礎(chǔ)。在以往研究中，請兒童復述故事或者自發(fā)講述故事是比較常用的方法，例如，Renfrew語言量表中的子測查《公交車的故事》就常被用來研究人工耳蝸植入兒童的敘事能力[6,10]。在這項標準化的任務(wù)中，研究者請人工耳蝸植入兒童在成人講述故事后看圖復述故事，在復述過程中兒童可能會用手語來支持口語表達出關(guān)鍵詞，但計分時手語不計算在內(nèi)。

另外一種常見的方法是根據(jù)多張圖片組成的故事[8,11]，請人工耳蝸植入兒童使用自己喜歡的方式(只用口語或口語加手語)自發(fā)地講故事。這種連環(huán)畫式的敘事測驗是基于完整敘事結(jié)構(gòu)的使用、連詞連接語義關(guān)系以及識別和區(qū)分故事中的角色指代來開發(fā)的。講述時，成人先讓兒童完整瀏覽圖片，之后以每次呈現(xiàn)一張的方式讓兒童講述圖片內(nèi)容；如果兒童對一張圖片講述很少或沒有反應(yīng)，研究者會給出一個中性提示，如“再多說一些”等等；最后將兒童講述的故事被轉(zhuǎn)錄為文字后進行分析。

人工耳蝸植入兒童敘事能力的研究無論是讓兒童復述或是自發(fā)地講故事，研究者通常都會提供圖片給予支持。帶有順序的序列圖片為比較兒童的敘事提供了相對一致的基礎(chǔ)，因為所有兒童所要敘述的事件順序是一樣的?；趫D片的敘事材料可以很好地評估兒童維持或改變指代以及表達事件之間的時間關(guān)系的能力，這種方法降低了兒童的認知加工和記憶負荷，能為他們建構(gòu)好的敘事提供更多支持。

1.2敘事分析方法 研究者常常會基于宏觀水平和微觀水平[12]對兒童的敘事能力進行分析。宏觀水平主要測量敘述內(nèi)容的整體組織，即測量兒童建構(gòu)主要故事要素的能力。宏觀水平從3方面評分：①敘事結(jié)構(gòu)，包含背景要素、起始事件要素、情節(jié)要素、反應(yīng)要素、解決要素和終止要素；②必要要素(essential elements)和附屬要素(subsidiary elements)；③敘事效能(narrative efficiency)，包括有效要素(原本故事中存在的內(nèi)容，必要要素和附屬要素的數(shù)量)和無效要素(給定故事中沒有出現(xiàn)的，由兒童自己編的要素數(shù)量)。微觀水平側(cè)重測量在敘事局部水平上的語言使用，主要從敘事產(chǎn)生力(narrative productivity)、連貫性(coherence)和錯誤類型(語義、句法及形態(tài)錯誤等)3方面評分。敘事產(chǎn)生力即句長、從句數(shù)量、話語數(shù)量、錯誤表達(語義、句法及形態(tài)錯誤)的話語數(shù)量，連貫性包括主角數(shù)量、使用連詞的數(shù)量、指代數(shù)量及錯誤指代數(shù)量。

2 人工耳蝸植入兒童的敘事特點

2.1敘事結(jié)構(gòu) 雖然有研究發(fā)現(xiàn)，人工耳蝸植入對兒童敘事的發(fā)展具有積極作用[13]，但人工耳蝸植入兒童的敘事能力仍然嚴重落后[10]。研究發(fā)現(xiàn)，5歲前植入人工耳蝸的5～13歲兒童與聽力正常的對照組相比，他們在故事的情節(jié)結(jié)構(gòu)(即通常所說的故事語法)上發(fā)展顯著滯后，具體表現(xiàn)為產(chǎn)生完整的場景、起始事件、情節(jié)和解決要素的數(shù)量比對照組少[14]。Justice等[15]發(fā)現(xiàn)，有2年以上人工耳蝸使用經(jīng)歷的5～8歲兒童，敘事質(zhì)量落后，并表現(xiàn)出語言缺陷；他們的敘事水平和核心語言分數(shù)(core language score)都低于正常水平一個標準差。

但是，Geers等[11]發(fā)現(xiàn)，5歲前植入人工耳蝸、智力處于平均水平或高于平均水平的兒童，在8、9歲時有超過一半的兒童表現(xiàn)出與對照組相當?shù)臄⑹履芰?。也有研究發(fā)現(xiàn)，5歲前植入人工耳蝸且言語感知分數(shù)(請兒童聽6個輔音不同的單詞，并選擇與單詞對應(yīng)的圖畫，從而判斷兒童對聽到單詞的理解程度；正確識別的百分比即為言語感知分數(shù))高于平均水平的兒童，到8、9歲時敘事結(jié)構(gòu)能夠達到與聽力正常對照組相當?shù)乃剑煽冿@著高于言語感知分數(shù)低的兒童[8]。這些結(jié)果說明，人工耳蝸植入兒童的智力和言語感知水平會影響他們敘事能力的發(fā)展。

2.2敘事效能 5～13歲人工耳蝸植入兒童的敘事效能顯著低于對照組兒童，這些兒童敘事中產(chǎn)生的有效要素比較少，但卻產(chǎn)生了更多和故事無關(guān)的無效要素[6]。而且，人工耳蝸植入兒童敘事中產(chǎn)生的必要要素和附屬要素數(shù)量比對照組顯著少[6,10]，尤其是人工耳蝸植入組中語言商(即語言發(fā)展水平對應(yīng)的年齡與生理年齡的比值)低于2個標準差的兒童更是如此，他們更難復述出敘事中的必要要素和附屬要素。此外，語言商高于2個標準差的人工耳蝸植入組與對照組相比，在附屬要素復述上沒有差異，但在必要要素上有顯著差異?？梢?，盡管有些人工耳蝸植入兒童有較好的語言技能，但是要他們集中在故事的核心內(nèi)容上進行敘述仍然是非常有挑戰(zhàn)的。

有研究者將首次植入人工耳蝸低于2歲、雙側(cè)植入、非多重殘疾且只使用一種語言的兒童定義為高潛能兒童，這些兒童與對照組相比，在敘事效能各個方面的差異明顯縮小，甚至在故事情節(jié)結(jié)構(gòu)、產(chǎn)生必要和附屬要素上達到了與聽力正常對照組相當?shù)陌l(fā)展水平[6]。

2.3敘事產(chǎn)生力

2.3.1敘事的連貫性與銜接性 5歲前植入人工耳蝸且言語感知分數(shù)高于平均水平的兒童，傾向于使用并列、時間和轉(zhuǎn)折連詞來承接語義關(guān)系；他們使用連詞和指代對象的能力，能夠達到與對照組相當?shù)某潭萚8]。而那些言語感知分數(shù)低于平均水平的人工耳蝸植入兒童，使用連詞和指代的能力比對照組或言語感知水平高的人工耳蝸植入兒童要差得多。他們很少使用連詞或者只使用并列連詞連接語義關(guān)系，并且傾向于使用共通性的名字而不使用人稱代詞來保持指代。

Boons等[6]研究表明，5～13歲的人工耳蝸植入兒童在敘事連貫性上與對照組沒有差異，但是，他們在研究中只分析了敘事中出現(xiàn)的主角數(shù)量、指代對象的引入和指代錯誤，并沒有對連詞的使用情況進行分析；而Justice等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)，5～8歲的人工耳蝸植入兒童使用并列連詞和從屬連詞能力明顯較弱。Boons等[10]發(fā)現(xiàn)，只有語言商高于平均值2個標準差的人工耳蝸植入兒童使用連詞達到了與對照組相當?shù)姆謹?shù)，這支持了人工耳蝸植入兒童連詞使用能力滯后的觀點。

2.3.2敘事表達的數(shù)量與質(zhì)量 盡管5～13歲人工耳蝸植入兒童在產(chǎn)生句子數(shù)量上和對照組沒有差異，但是他們表達的句子長度更短、從句數(shù)量更少、復雜性也更低[6],這些兒童在詞匯、形態(tài)、句法上的表現(xiàn)也都比對照組弱。此外，人工耳蝸植入兒童的錯誤表達數(shù)量更多，比如：在形容詞比較級和最高級、指示代詞上表現(xiàn)出困難，反映出他們的敘事質(zhì)量并不高，即便是高潛能組的錯誤表達數(shù)量也顯著比對照組多[6]。

但是，Geers等[11]發(fā)現(xiàn)，5歲前植入人工耳蝸，且智力等于或高于平均水平的兒童，到8、9歲時有超過一半的兒童能達到與對照組兒童相當?shù)木溟L。高潛能組人工耳蝸植入兒童的表達長度和復雜性上也能達到與同齡人一致的發(fā)展水平[6]。這些結(jié)果表明，人工耳蝸植入兒童的敘事能力會受到多種因素的影響，而對這些因素的了解和調(diào)控，對其后期的語言發(fā)展和進入主流社會具有重要意義。

3 影響人工耳蝸植入兒童敘事能力的因素

3.1植入年齡 關(guān)于植入年齡對人工耳蝸植入兒童語言及敘事能力的影響，不同的研究中有不同的看法。當人工耳蝸使用者接受植入時，他們與正常聽力兒童相比已經(jīng)有了語言延遲。一般來說，人工耳蝸植入會阻止這種延遲的進一步增加[15]。大多數(shù)研究表明，早期植入會給人工耳蝸植入兒童的語言及敘事能力帶來更好的發(fā)展，期望的植入時間一般在5歲前。Connor等[16]的分析表明，5歲前植入人工耳蝸的兒童一般會比5歲后植入的兒童獲得更好的效果。還有研究表明，3歲前植入人工耳蝸的兒童語言發(fā)展的速度比3～4歲植入的兒童要快得多[17]。Justice等[15]的個案研究發(fā)現(xiàn)，1例1歲時植入人工耳蝸的兒童雖然還在學前期，但在敘事理解和敘事產(chǎn)生能力上都顯著高于另外2例小學一年級的人工耳蝸植入兒童，該兒童的核心語言、表達語言和接受語言的情況也顯著好于另外2例在2歲和6歲時植入人工耳蝸的兒童。Crosson和Geers[8]也發(fā)現(xiàn)，5歲前植入人工耳蝸且有良好的言語感知的兒童，敘事產(chǎn)生在結(jié)構(gòu)和連貫性上與8、9歲正常聽力兒童相當。但是，Boons等[6]發(fā)現(xiàn)，5歲前植入人工耳蝸的兒童，到5～13歲時在故事情節(jié)結(jié)構(gòu)(即通常所說的故事語法)上的發(fā)展與同齡聽力正常的兒童相比顯著滯后，具體表現(xiàn)為產(chǎn)生完整的場景、起始事件、情節(jié)和解決要素比對照組更少。這兩項研究選取的受試者都是5歲前植入人工耳蝸，卻得到了不同的結(jié)果，差別也許就在于兒童是否獲得了良好的言語感知能力。已有研究表明，相對于言語感知水平低的兒童，高于平均言語感知水平的兒童能以更正常的模式建構(gòu)他們的故事[7]。Geers[18]的研究表明，人工耳蝸植入給兒童學習任務(wù)帶去最重要的特征是良好的非言語智力，一旦在統(tǒng)計上控制了這個變量，在8～9歲測量時，植入年齡(兒童植入年齡從22～62個月不等)便不會顯著影響言語感知和表達能力。

由此可見，雖然有研究表明更好的語言技能與更長的人工耳蝸使用時間有關(guān)[5]，但“植入早”似乎不能成為達到與同齡人相當敘事水平的決定因素。兒童的言語感知水平和認知能力在人工耳蝸植入后敘事能力的發(fā)展中扮演了重要的角色，此外，早期植入的優(yōu)勢作用也會隨年齡的變化而發(fā)生改變，到了一定年齡(如8～9歲)，這種優(yōu)勢作用就不明顯了[17,18]。

3.2父母與教師的交流方式 在詞匯、形態(tài)、句法、敘事4個語言領(lǐng)域的測試中都發(fā)現(xiàn)，語言技能差的兒童的父母會更多使用手語支持口語或者只用手語與人工耳蝸植入兒童進行交流，而語言技能好的兒童父母更多只用口語與兒童交流，表明單獨使用口語與人工耳蝸植入兒童交流，對他們語言技能的發(fā)展更有益[10]。Wie等[19]研究發(fā)現(xiàn)，父母重視兒童在家的口語交流，并且堅持佩戴和使用人工耳蝸，人工耳蝸植入兒童的言語技能會更好，這對人工耳蝸植入后的干預是至關(guān)重要的。

Geers等[11]發(fā)現(xiàn)，當兒童植入特征和家庭保持不變，只用口語、不使用手語的課堂交流模式與兒童的言語感知、言語產(chǎn)生和閱讀相關(guān)。在口語交流的課堂中，兒童不僅理解語言良好，而且在詞匯的廣度、多樣性，表達句子的長度和復雜性以及敘事的形式上都表現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢；而且相對于來自整體交流(口語加手語)課堂的兒童來說，口語交流課堂的兒童能產(chǎn)生更多的復雜語法結(jié)構(gòu)，并表現(xiàn)出更高的敘事能力。因此，鼓勵人工耳蝸植入兒童進入主流教育環(huán)境，有助于他們的語言康復。當然，人工耳蝸植入兒童能夠更多進入主流教育課堂也可能是他們語言能力好的結(jié)果[11]。

3.3親子語言交流的策略 Justice等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，父母在家持續(xù)給兒童提供自然地講故事的機會，人工耳蝸植入兒童的收獲最多。父母和兄弟姐妹聚集在一起聽人工耳蝸植入兒童講故事，母親在兒童復述故事前示范正確的語法表達，允許兒童對講故事有足夠的反應(yīng)時間，讓講故事成為非常愉快的經(jīng)歷等等都是有助于提升兒童敘事能力的策略。此外，也有研究表明，越早、越集中地讓人工耳蝸植入兒童接觸各種敘事形式，對其敘事能力和閱讀理解能力就越有利[7]。

每個人工耳蝸植入兒童對敘事的主觀態(tài)度、注意和動機對他們的敘事結(jié)果也有非常重要的影響。能對故事產(chǎn)生真正興趣、希望自己講好故事，并主動對細節(jié)進行記憶的人工耳蝸植入兒童，比那些只是希望好好參與或配合活動的兒童能產(chǎn)生質(zhì)量更好的故事；而兒童的主觀態(tài)度和父母正確的期望和鼓勵是不可分割的，所以，父母對兒童敘事的態(tài)度也起著非常重要的作用[19]。

4 總結(jié)

總體來說，人工耳蝸植入兒童的敘事能力在敘事結(jié)構(gòu)、敘事效能、敘事產(chǎn)生力上與聽力正常的對照組相比顯著滯后；人工耳蝸植入兒童的敘事能力會受到諸如植入年齡、與父母和教師的交流方式、親子語言交流策略等多種因素的影響；雖然有研究表明更好的語言技能與人工耳蝸使用更長有關(guān)，但“植入早”并不是達到與同齡人相當?shù)臄⑹滤降臎Q定因素；兒童的智力、言語感知水平和認知能力在人工耳蝸植入后敘事能力的發(fā)展中也扮演了重要的角色。基于對人工耳蝸植入兒童的語言康復和干預提出如下建議：①在康復和干預中應(yīng)注重兒童言語感知水平和認知能力的提升；②無論在課堂還是家庭，父母和教師要堅持與兒童進行口語交流；③父母和教師應(yīng)采取積極的態(tài)度和策略使人工耳蝸植入兒童對講故事真正產(chǎn)生興趣，喚起并保護兒童表達的動機；對人工耳蝸植入兒童持續(xù)高水平的語言技能指導將對人工耳蝸植入兒童的敘事發(fā)展產(chǎn)生重要的推動作用。

當前，我國人工耳蝸植入兒童的數(shù)量在持續(xù)增加，然而，對于漢語人工耳蝸植入兒童的敘事研究卻非常少；未來需要聽力學、語言學、心理學和教育學等不同領(lǐng)域的專家學者聯(lián)合，加強對漢語人工耳蝸植入兒童的研究，評估影響植入效果的因素，全方位地揭示人工耳蝸植入兒童的敘事能力發(fā)展規(guī)律，從而為人工耳蝸植入兒童的語言康復及最終融入主流社會做出貢獻。