陳穎 馬欣 鄧可斌 余昪昪 田波 雷西熙

特發(fā)性耳聾(idiopathic sudden hearing loss) 又稱為突發(fā)性聾(簡稱突聾)[1]，是耳鼻咽喉科的常見病之一。伴耳鳴的突發(fā)性聾患者經治療后常常遺留耳鳴癥狀，當患者聽力損失有所改善或穩(wěn)定到一定程度，耳鳴往往成為其最大困擾。本研究擬通過對伴耳鳴突發(fā)性聾患者的耳鳴癥狀及預后的可能相關因素進行分析，探討突聾患者耳鳴的特點及預后。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2015年8月～2017年2月經湖北省中醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并住院治療的66例(66耳)伴耳鳴突聾患者為研究對象。其中男25例，女41例，年齡14～86 歲，發(fā)病至就診時間6小時～1周，平均4.7±2.2天。納入標準：符合突發(fā)性聾診斷標準[1]，單耳發(fā)病，伴耳鳴，接受突發(fā)性聾的常規(guī)綜合治療10～14天后仍遺留耳鳴。

1.2研究方法 應用耳鳴殘疾評估量表(tinnitus handicap inventory，THI)對患者進行耳鳴癥狀嚴重程度評估；從突聾發(fā)病第2、4、12周采用耳鳴療效評估調查表[2]，進行電話問卷調查，評估耳鳴療效。

1.2.1聽力損失分級及聽力療效評估[1]聽力損失分級標準：平均聽力損失26～40 dB為輕度聽力損失，41～60 dB為中度聽力損失，61～80 dB為重度聽力損失，≥81 dB為極重度聽力損失。

聽力療效評估[1]：痊愈：受損頻率聽閾恢復正常，或達到患病前水平，或達到健耳水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上；有效：受損頻率平均聽力 提高15～30 dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB。痊愈率、顯效率及有效率三者之和為總有效率。

1.2.2耳鳴嚴重程度評估 所有患者均分別填寫THI量表，THI共25個項目，分3個亞組：功能性評估11項，情感評估9項，嚴重性評估5項。每項回答“是”得4分，“有時”得2分，“沒有”得0分；25項滿分100分。根據患者的回答計分，分為5級：1級為輕微，THI得分0～16分；2級為輕度，THI得分18～36分；3級為中度，THI得分38～56分；4級為重度，THI得分58～76分；5級為災難性，THI得分78～100分。

1.2.3耳鳴療效的評估 根據耳鳴的診斷和治療指南(建議案)[1]，于突聾發(fā)病第2、4、12周隨訪時填寫耳鳴療效評估調查表，療效分為：痊愈：耳鳴消失，伴隨癥狀也完全消失，或在所有時間里完全適應；顯效：耳鳴明顯減弱1/2以上，伴隨癥狀也明顯減弱1/2以上，或無論耳鳴響度怎樣變化，在80%的時間里達到了適應；有效：耳鳴減弱1/3，伴隨癥狀減弱1/3以上，或不管耳鳴響度怎樣變化，在50%的時間里達到了部分適應；無效：耳鳴不變或加重，伴隨癥狀不變或加重，或無論耳鳴響度怎樣變化，在所有時間里仍不適應。

1.3統(tǒng)計學方法 使用 SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，分別應用方差分析、各組間率的比較采用χ2檢驗、Spearman相關性檢驗、 Kruskal wallis秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1不同發(fā)病年齡、聽力損失程度及聽閾曲線類型患者耳鳴嚴重程度分布 由表1～3可見，66例伴耳鳴的突發(fā)性聾患者HTI評分顯示1級(輕微)9例，2級(輕度)16例，3級(中度)18例，4級(重度)16例，5級(災難性)7例，經Spearman相關檢驗表明年齡、聽力損失程度、聽閾曲線類型與THI無明顯相關性。

表1 不同年齡組患者THI各級例數分布(例)

注：組間比較P=0.616(>0.05)

表2 不同聽力損失程度患者THI各級例數分布(例)

注：組間比較P=0.797(>0.05)

表3 不同聽閾曲線類型患者THI各級例數分布(例)

注：組間比較P=0.238(>0.05)

2.2耳鳴療效及預后影響因素單因素分析 三個月后隨診，耳鳴治愈12例 , 顯效 13例 , 有效21 例 , 無效20例，總有效率69.70%；經秩和檢驗，不同年齡的患者耳鳴療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，20～39歲組患者有效率最高，耳鳴療效與聽力恢復程度有相關性(P<0.05)，突聾患者發(fā)病后2、4、12周隨訪，隨著時間的延長，耳鳴的癥狀有減輕的趨勢(P<0.05)(表4)。

表4 不同年齡、隨訪時間、聽力療效患者不同耳鳴療效例數分布及有效率比較(例)

3 討論

耳鳴是突聾最常見的伴發(fā)癥狀，突聾伴耳鳴的發(fā)生率可高達70%～100%[3～5]。有時耳鳴甚至是突聾患者就診的首要或唯一主訴，不少突聾患者聽力損失治愈或好轉后耳鳴仍長期存在， 影響了患者的生活質量， 甚至可引發(fā)焦慮、 抑郁等癥狀[3]。

本研究觀察到突聾初發(fā)時耳鳴的發(fā)生與聽力損失程度并不同步，聽力損失程度與THI分級無明顯相關性，聽力損失嚴重的患者不一定伴有嚴重的耳鳴；耳鳴癥狀的發(fā)生與聽閾曲線類型無關，且不同年齡的突聾患者其耳鳴嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義，此結果與以往一些研究者[6，7]觀察一致。

從本組伴耳鳴突聾患者耳鳴的預后看，不同年齡的患者其耳鳴療效比較差異有統(tǒng)計學意義，突聾發(fā)生3個月后隨訪，青年人群(20～39歲)突聾患者耳鳴的有效率最高，隨著年齡增大有效率降低，然而隨著年齡的進一步增長至60歲以上，有效率又有回升；許多研究也表明年輕的突聾患者其耳鳴的預后較好[6，8]。另一方面，從文中結果看，突聾患者耳鳴的療效與聽力損失療效有較好的一致性，有文獻報道，耳鳴的預后與聽力損失程度相關[9]，一項雙盲隨機、安慰對照的研究表明突聾患者聽力損失愈嚴重，耳鳴預后愈差；郭煥萍等[10]對2 171例耳鳴患者的臨床特征分析也得出類似的結論。李倩等[5]對105例突聾患者的研究表明耳蝸性聾聽力損失的部位與耳鳴的損傷部位具有一定聯(lián)系,因此耳鳴頻率與聽力損失頻率有較高的一致性；耳蝸毛細胞損傷后，毛細胞可表現(xiàn)為持久的去極化狀態(tài)導致神經元異常自發(fā)放電， 這一異常的自發(fā)性放電信號被大腦皮層錯誤地感知而產生耳鳴 ；由此推測耳蝸毛細胞受損可能是突聾患者聽力下降和耳鳴發(fā)生的共同機制。最近研究表明，耳鳴的產生部位并不局限于外周聽覺系統(tǒng)，其發(fā)生常有中樞神經系統(tǒng)的參與；外周聽覺器官損傷只是耳鳴的起因，聽覺傳導通路上各級神經元過度活動和可塑性的變化則共同參與了長期耳鳴的病理生理學過程[11]。外毛細胞損傷會導致耳蝸神經背核活動過度，而內毛細胞損傷則會抑制這種過度活動[12]，伴隨耳蝸損傷后的聽覺神經中樞重塑也能導致聽覺中樞神經元活動的改變，進而激發(fā)了中樞神經系統(tǒng)結構和功能的可塑性重組，中樞的過度活動就導致了耳鳴的產生。

一項關于突聾患者聽覺中樞功能性磁共振成像的表現(xiàn)研究顯示單耳刺激時聽覺中樞出現(xiàn)優(yōu)勢偏向的改變,提示單側耳聾患者的聽覺皮質存在著結構重組，聽覺中樞具有可塑性[13]。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)突聾患者對于耳鳴的不適感在3個月內最為明顯，開始是對聽力恢復的焦慮，而后對耳鳴的焦慮增加，3個月后患者的聽力恢復到一個相對平穩(wěn)的狀態(tài)，即使聽力檢測顯示聽力無明顯提高，但自覺聽力有恢復，耳鳴減輕，患者的焦慮感下降；分析該現(xiàn)象的可能原因，考慮為對側骨導聽力的代償，與聽覺系統(tǒng)神經可塑性有關[4，9]。

有研究[3]表明年長者和耳鳴時間超過5年的患者，耳鳴主觀響度更大，但惱人程度并未隨之增加。耳鳴是聽覺系統(tǒng)一種適應性可塑性的結果，可塑性的改變比耳蝸修復機制需要花更長的時間，因此聽力與耳鳴的預后恢復并不同步。所以面對伴耳鳴的突聾患者這類急性耳鳴者，要有足夠的耐心，給中樞對耳鳴代償的時間，負面的咨詢會給患者帶來很大的恐慌和焦慮，從而影響耳鳴的代償過程[14]。

由于本研究為回顧性分析，病例數相對較少，本研究結果尚有待進一步臨床觀察證實，今后通過多中心、大樣本的臨床前瞻性研究，將更有助于對突聾患者耳鳴的診治及預后判斷。