馮興倫 劉志波 楊錦珊

【摘要】 目的：研究人工股骨頭置換術(shù)中卵圓窩周圍軟組織去神經(jīng)化對(duì)術(shù)后負(fù)重疼痛的影響。方法：選擇2017年8月-2018年10月在本院行人工股骨頭置換術(shù)的150例患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各75例，兩組均進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)，觀察組術(shù)中進(jìn)行卵圓窩周圍軟組織去神經(jīng)化。比較兩組手術(shù)前與術(shù)后血清中疼痛介質(zhì)、炎性應(yīng)激指標(biāo)、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后24 h，兩組各疼痛介質(zhì)與炎性應(yīng)激指標(biāo)水平均明顯高于術(shù)前（P<0.05），但觀察組術(shù)后24 h的各疼痛介質(zhì)與炎性應(yīng)激指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分和術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后感染、疼痛及下肢血栓靜脈炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：在人工股骨頭置換術(shù)中進(jìn)行卵圓窩周圍軟組織去神經(jīng)化可有效緩解股骨頸骨折患者的疼痛程度及由疼痛激發(fā)的全身炎癥，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 人工股骨頭置換術(shù) 去神經(jīng)化 負(fù)重疼痛

[Abstract] Objective： To study the effect of denervation of soft tissue around oval fossa on weight-bearing pain after artificial femoral head replacement. Method： A total of 150 cases underwent artificial femoral head replacement in our hospital from August 2017 to October 2018 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into observation group and control group， 75 cases in each group. Both groups underwent artificial femoral head replacement， and the observation group was given denervation of soft tissue around the oval fossa during the surgery. The pain mediators， inflammatory stress index， visual analogue scale score （VAS）， excellent and good hip function and complication rate were compared between the two groups before and after surgery. Result： 24 h after surgery， the levels of pain mediators and inflammatory stress indicators in both groups were significantly higher than those before surgery （P<0.05）， but the levels of pain mediators and inflammatory stress indicators in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The VAS scores at 1， 3 and 6 months after surgery in the observation group and the excellent and good rate of hip function at 6 months after surgery were all lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative infection， pain and lower limb thrombophlebitis in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： During artificial femoral head replacement， soft tissue denaturation around oval fossa can effectively relieve the pain degree of patients with femoral neck fracture and the systemic inflammation induced by pain， promote the recovery of joint function of patients， and reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Artificial femoral head replacement Denervation Weight-bearing pain

First-authors address： Sanshui Hospital， Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Foshan 528216， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.001

隨著人口的老齡化，老年性骨質(zhì)疏松的患者逐年增加，摔傷導(dǎo)致骨折的發(fā)生率日漸增高，股骨頸骨折是一種常見于老年人的損傷[1-2]。目前認(rèn)為早期手術(shù)治療是首選治療方案，人工股骨頭置換術(shù)是其中的一種手術(shù)方式，具有關(guān)節(jié)活動(dòng)好、下床早的優(yōu)點(diǎn)，加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察與預(yù)防是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[3-4]。人工股骨頭置換術(shù)后發(fā)生患髖疼痛率較高，術(shù)后的疼痛嚴(yán)重影響患者的心理情緒和恢復(fù)情況。目前已有多項(xiàng)研究認(rèn)為在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，對(duì)髕骨周圍去神經(jīng)化能明顯減少髕骨周圍軟組織中的疼痛感受器，進(jìn)而減少術(shù)后膝前痛發(fā)生率[5-6]。但是關(guān)于去神經(jīng)化對(duì)人工股骨頭置換術(shù)后疼痛的研究卻罕見報(bào)道。鑒于此，本文就人工股骨頭置換術(shù)中卵圓窩周圍軟組織去神經(jīng)化對(duì)術(shù)后負(fù)重疼痛的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月-2018年10月在本院行人工股骨頭置換術(shù)的150例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第一診斷為股骨頸骨折（單側(cè)）;（2）年齡≥70歲;（3）意識(shí)清楚，能配合體格檢查，正確對(duì)答;（4）日常生活能自理，無行走功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心、肺疾患，不能耐受手術(shù)者;（2）髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、髖臼破壞嚴(yán)重或髖臼明顯退變者;（3）嚴(yán)重糖尿病;（4）受傷前已行動(dòng)受限者。其中男64例，女86例;平均年齡（78.9±8.6）歲;Garden Ⅲ型85例，Garden Ⅳ型65例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組75例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均行人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)前皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，先糾正骨折遠(yuǎn)端的向上移位和解除髖關(guān)節(jié)周圍肌群攣縮，以便術(shù)中復(fù)位及減少術(shù)后并發(fā)癥。行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻煩，側(cè)俯臥位，患肢在上，患髖屈曲45°，取髖關(guān)節(jié)改良Hardings切口，如有髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮，則采用前側(cè)切口。顯露關(guān)節(jié)囊后，將關(guān)節(jié)囊“T”型或“I”型切開，向兩側(cè)翻開，并推開股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊，充分顯露股骨頭、頸及基底部后旋轉(zhuǎn)患肢，使股骨頸遠(yuǎn)折端旋開，顯露出留在髖臼內(nèi)的股骨頭的折端。將股骨頭取出，測量股骨頭直徑，并結(jié)合術(shù)前拍片，選擇大小合適的人工股骨頭。切除卵圓窩內(nèi)圓韌帶等軟組織，以紗布填塞止血。將患肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋使股骨頭頸、髓腔顯露于手術(shù)野。切除多余的股骨頸，切線上端起自股骨頸基底上緣。切向內(nèi)下方，止于小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm，保留股骨距，切骨面向前傾斜15°～20°，以保持人工股骨頭植入后的前傾角。切骨后用濕紗布將股骨頸周圍軟組織覆蓋保護(hù)，將選用的股骨頭直接安放在髖臼內(nèi)，測試是否合適。固定之前，先將人工股骨頭柄試行插入髓腔，復(fù)位到髖臼中，檢查假體安放位置及人工關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是否合適，如有不當(dāng)應(yīng)予補(bǔ)救后再作最后固定。觀察組在以上基礎(chǔ)上使用等離子射頻氣化儀燒灼對(duì)卵圓窩內(nèi)軟組織進(jìn)行電灼去神經(jīng)化處理。手術(shù)完成后縫合切口，術(shù)后1 d進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，1周后逐漸下床活動(dòng)。兩組手術(shù)均由同一醫(yī)生主刀。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組手術(shù)前與術(shù)后24 h血清疼痛介質(zhì)與炎性應(yīng)激指標(biāo)比較，疼痛介質(zhì)：P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽Y（NFY）、神經(jīng)生長因子（NGF）。炎性應(yīng)激指標(biāo)：白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（2）兩組疼痛程度與切口愈合時(shí)間比較。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)價(jià)兩組手術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月的疼痛程度，0分為無疼痛，10分表示劇痛難忍，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重[7]。（3）兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較。兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，90分及以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差[8]。（4）兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較，包括感染、疼痛、粗隆間縱向骨折、下肢血栓靜脈炎與關(guān)節(jié)周圍異位骨化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男32例，女43例;平均年齡（75.2±5.2）歲;Garden Ⅲ型43例，Garden Ⅳ型32例。對(duì)照組男33例，女42例;平均年齡（79.2±7.2）歲;Garden Ⅲ型42例，Garden Ⅳ型33例。兩組性別、平均年齡與Garden分型一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組疼痛介質(zhì)與炎性應(yīng)激指標(biāo)比較 手術(shù)前，兩組SP、NFY、NGF、IL-6和TNF-α比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h，兩組SP、NFY、NGF、IL-6和TNF-α均明顯高于手術(shù)前（P<0.05）。觀察組術(shù)后24 h SP、NFY、NGF、IL-6和TNF-α均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況 隨訪時(shí)間為6個(gè)月，其中術(shù)后1個(gè)月時(shí)，觀察組脫落5例，脫落率為6.67%;對(duì)照組脫落8例，脫落率為10.67%，之后再無脫落。

2.4 兩組VAS評(píng)分與切口愈合時(shí)間比較 手術(shù)前，觀察組VAS評(píng)分（6.12±1.35）分，對(duì)照組為（6.09±1.44）分，兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.132，P=0.896）;觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。觀察組切口愈合時(shí)間為（10.67±3.52）d，對(duì)照組切口愈合時(shí)間為（11.15±2.74）d，兩組切口愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.933，P=0.353）。見表2。

2.5 兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良情況比較 兩組術(shù)后1、3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后粗隆間縱向骨折與關(guān)節(jié)周圍異位骨化發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組術(shù)后發(fā)生感染、疼痛、下肢血栓靜脈炎的比例明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。其臨床治療中存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個(gè)主要難題[9-10]。股骨頸骨折的最佳治療方法是手法復(fù)位內(nèi)固定，目前的臨床研究結(jié)果顯示，大多數(shù)內(nèi)固定方法均可獲得80%～90%的愈合率，目前對(duì)于股骨頸骨折的治療原則是早期無創(chuàng)傷復(fù)位，合理多枚釘固定，早期康復(fù)[11]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)只適應(yīng)于65歲以上，GardenⅢ、Ⅳ型骨折且能耐受手術(shù)麻醉及創(chuàng)傷的傷者[12]。雖然復(fù)位內(nèi)固定能獲得80%～90%的愈合率，但其預(yù)后仍遺留許多未解決的問題。人工股骨頭置換術(shù)后發(fā)生患髖疼痛率較高。術(shù)后的疼痛嚴(yán)重影響患者的心理情緒和恢復(fù)情況，而鎮(zhèn)痛藥物的使用也可能增加術(shù)后的不良反應(yīng)[13]。本文主要探討人工股骨頭置換術(shù)中行卵圓窩周圍軟組織去神經(jīng)化是否能減輕患者術(shù)后的疼痛。

通過電燒灼對(duì)神經(jīng)組織去極化已成為臨床上安全有效的治療手段[14]。自電燒灼去極化被引入全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，其在骨科置換術(shù)中減輕疼痛的方面逐漸受到了廣泛的關(guān)注。目前的研究認(rèn)為，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中通過高溫?zé)瓶蓪?duì)髕骨周圍的神經(jīng)叢破壞，減少疼痛感受器，進(jìn)而減輕患者的疼痛程度[15]。但目前關(guān)于通過電燒灼髕骨周圍去極化是否能減輕患者的疼痛并沒有一致的結(jié)果。一項(xiàng)對(duì)原發(fā)性全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者meta分析顯示，進(jìn)行髕骨周電刀并不能顯著改善膝前痛[16]。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于接受LCS和Kinemax全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，髕骨電刀對(duì)前膝疼痛VAS或OKS評(píng)分均無相關(guān)影響[17]。相反，一項(xiàng)184例患者的隨機(jī)對(duì)照研究卻發(fā)現(xiàn)髕骨電刀可明顯降低前膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率，并改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分[18]。一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果顯示雖然髕骨去神經(jīng)化沒有明顯改善保留髕骨的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝前痛的發(fā)生，可能與納入分析的人種差異、髕骨厚度、患者本身對(duì)疼痛的敏感性和耐受度不同、術(shù)者的操作差異等有關(guān)，但是此Meta分析表明髕骨去神經(jīng)化可以明顯改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，可以明顯改善患者術(shù)后[19]。本研究結(jié)果顯示，在人工股骨頭置換術(shù)中進(jìn)行卵圓窩周圍軟組織去神經(jīng)化可明顯術(shù)后1、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分，提示卵圓窩周圍軟組織去神經(jīng)化可改善人工股骨頭置換術(shù)后疼痛，對(duì)患者血清中SP、NFY、NGF、IL-6和TNF-α的水平的分析結(jié)果也佐證了卵圓窩周圍軟組織去神經(jīng)化對(duì)疼痛改善。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)示卵圓窩周圍軟組織去神經(jīng)化可提高患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，提示患者關(guān)節(jié)功能的改善。對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的分析結(jié)果顯示，在人工股骨頭置換術(shù)中進(jìn)行卵圓窩周圍軟組織去神經(jīng)化可明顯降低術(shù)后感染、疼痛及下肢血栓靜脈炎的發(fā)生率，具體原因可能與卵圓窩周圍軟組織去神經(jīng)化降低患者的疼痛感，縮短患者下地時(shí)間，減輕下地負(fù)重疼痛，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[20]。

綜上所述，在人工股骨頭置換術(shù)中進(jìn)行卵圓窩周圍軟組織去神經(jīng)化可有效緩解股骨頸骨折患者的疼痛程度及由疼痛激發(fā)的全身炎癥，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。由于本研究樣本量小，且為單中心，關(guān)于在人工股骨頭置換術(shù)中進(jìn)行卵圓窩周圍軟組織去神經(jīng)化對(duì)疼痛改善的效果仍需要進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-05-08） （本文編輯：田婧）