□空軍軍醫(yī)大學特色醫(yī)學中心干部病房主任醫(yī)師 侯曉平

一般情況下，冠狀動脈是分布走行在心臟表面的，然后分支穿過心肌供血。冠狀動脈在心臟表面走行的過程中，有一部分（一段）冠狀動脈走到心肌下面，潛行一段以后再鉆出來，就像地鐵一樣，有時候在地下，有時候在地面，這種在心肌下面穿行的冠狀動脈叫做“壁冠狀動脈”。這樣，就有一部分心肌覆蓋了一段冠狀動脈。如果把冠狀動脈比作河流，這一部分覆蓋冠狀動脈的心肌就像一座“橋”，臨床上將這種發(fā)育變異叫作“心肌橋”。

過去，檢查手段有限，沒法發(fā)現(xiàn)“心肌橋”的存在。現(xiàn)在有了冠狀動脈造影，尤其有了不用放導管檢查的CT冠狀動脈造影（冠脈CTA），“心肌橋”的發(fā)現(xiàn)越來越多。有些人檢查冠狀動脈沒什么問題，卻發(fā)現(xiàn)了“心肌橋”，就有了新的擔心——這“心肌橋”該怎么應付呢？

多數(shù)不會引起心肌缺血

“心肌橋”并不是真正的橋，不是跨越、而是覆蓋冠狀動脈。因為也是心肌，也會收縮，就會不同程度地擠壓冠狀動脈，影響冠狀動脈的血流。冠狀動脈是為心肌供血的，所以“心肌橋”的主要問題是會不會影響冠狀動脈供血和損壞冠狀動脈。

好在“心肌橋”大多為表淺型，冠狀動脈也主要是在舒張期為心肌供血，冠狀動脈造影也顯示有功能的“心肌橋”并不那么多，只占到0.5%～16%。所以，大多數(shù)的“心肌橋”不會引起心肌缺血，大多數(shù)有“心肌橋”的人也不會有什么不適。

可是有些“心肌橋”就不一樣了。就跟橋有大小、高低、寬窄一樣，覆蓋在冠狀動脈上的“心肌橋”也有寬有窄，心肌有厚有薄，收縮起來的力量有大有小，對冠狀動脈的影響也就不一樣。如果“心肌橋”的心肌比較厚，比較寬，冠狀動脈埋在下面比較深，那“心肌橋”對冠狀動脈血流的影響就大。如果再加上還有其他因素的影響，比如吸煙、高血壓、心肌肥厚，或者心率快、心肌收縮力加強等，對冠脈血流的影響就更大。對于這部分患者，“心肌橋”的收縮不僅影響心臟的收縮期，還會延遲影響到心臟的舒張期，這樣，就會影響心肌的供血。這種影響在心率增快時就更加明顯，因為心率快時舒張期縮短；在心肌肥厚時也會明顯，因為肥厚的心肌收縮力強，要求供血也會增加。“心肌橋”收縮時會擠壓冠狀動脈，因此容易引起血管近端（橋頭上游）的動脈內皮損傷。動脈內皮損傷容易發(fā)生冠狀動脈痙攣，也容易發(fā)生動脈粥樣硬化，這些也都會引起心肌的缺血損傷，發(fā)生心絞痛、心律失常、心肌梗死，甚至猝死。

少數(shù)有癥狀者需要治療

表淺的、沒有癥狀的可以不用理會，注意控制那些心血管病危險因素，臨床觀察就可以了。

如果“心肌橋”厚（縱深型）、寬，患者出現(xiàn)心肌缺血的癥狀，一般是出現(xiàn)和勞累、活動有關的不適，那就要進一步檢查，看看有沒有心肌缺血的改變。對于“心肌橋”引起心肌缺血的，治療的藥物主要是β－受體阻滯劑（XX洛爾之類的），可以減慢心率（延長舒張期），抑制心肌收縮力；再就是鈣拮抗劑中非二氫吡啶類的藥物，如地爾硫?（合心爽）、維拉帕米（異搏定），除了前面的作用，還可以抗冠狀動脈痙攣。如果已經(jīng)發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化，那還要進行抗動脈硬化治療。

有人會想，可以在“心肌橋”部位的冠狀動脈放個支架撐起來。這個方法醫(yī)生也想到了，嘗試了。結果是，心肌的收縮力可以把支架壓癟變形，甚至斷裂，冠狀動脈也有可能穿孔，并且容易發(fā)生支架內再狹窄。所以，放不放、合適不合適放，是需要進行評估、權衡利弊的。冠狀動脈搭橋的方法也有做的，但是損傷大，效果也不是那么好，也得慎重。再有就是把“心肌橋”的心肌切開（松解術），但是切開會損傷心肌，切開后長了瘢痕也有影響，也不是很好的方法，也要慎重。