指導(dǎo)專家:首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院婦科主任醫(yī)師 鄧元琪
湖北省荊州市第一醫(yī)院(西院)副主任醫(yī)師 羅 紅
整 理:侯叔霞
子宮是一個(gè)空腔組織,子宮壁由外向內(nèi)(子宮腔)由子宮漿膜層、子宮肌層和子宮黏膜層3層組織構(gòu)成。按照肌瘤與子宮壁的關(guān)系可分為3類:一是肌壁間肌瘤,位于子宮肌層內(nèi),占總數(shù)的60%~70%;二是漿膜下肌瘤,肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng),約占總數(shù)的20%;三是黏膜下肌瘤,向子宮黏膜方向生長(zhǎng),突出于宮腔,黏膜層覆蓋,占總數(shù)的10%~15%。
一般來(lái)說(shuō),當(dāng)漿膜下肌瘤和肌壁間肌瘤未影響子宮內(nèi)膜時(shí),患者大多沒(méi)有癥狀。而黏膜下肌瘤(即使肌瘤體積較?。┏3?huì)導(dǎo)致患者經(jīng)血過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)周期縮短等,容易誘發(fā)貧血。若黏膜下肌瘤表面發(fā)生感染、產(chǎn)生潰瘍,患者還易出現(xiàn)白帶增多、膿血白帶等癥狀。其生長(zhǎng)部位靠近子宮內(nèi)膜和結(jié)合帶,可改變患者的子宮腔形態(tài),易妨礙受精卵著床;長(zhǎng)在子宮角部位的黏膜下肌瘤,還會(huì)妨礙精子進(jìn)入輸卵管等,造成不孕。
子宮肌瘤作為一種最常見(jiàn)的良性腫瘤,發(fā)病率較高,但其惡化的幾率很小,一般在1%以下,所以大部分子宮肌瘤患者沒(méi)有癥狀或癥狀較輕。正常情況下,子宮肌瘤會(huì)在絕經(jīng)后萎縮,老年女性朋友只需每隔3個(gè)月或半年,到醫(yī)院做一次B超檢查即可。需要手術(shù)治療的,僅限于一小部分患者。手術(shù)指征為:
1.子宮肌瘤的體積大,導(dǎo)致整個(gè)子宮的大小超過(guò)懷孕10周大小的子宮,或單個(gè)肌瘤的直徑超過(guò)5厘米,或因?yàn)榧×鰧?dǎo)致不孕。
2.子宮肌瘤的體積雖不大,但出現(xiàn)癥狀,如月經(jīng)量增多,導(dǎo)致貧血,而藥物又無(wú)法根治。
3.特殊部位的肌瘤,如黏膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤和宮頸肌瘤。
4.肌瘤壓迫盆腔器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如壓迫膀胱出現(xiàn)尿急、尿頻,甚至小便困難;壓迫直腸出現(xiàn)直腸刺激癥狀如便秘、排便不凈感;肌瘤位置低或?yàn)樽訉m頸肌瘤,壓迫輸尿管致輸尿管、腎盂出現(xiàn)積水。
5.子宮肌瘤生長(zhǎng)迅速,或絕經(jīng)后不縮小反而增大,或絕經(jīng)后新發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤者,不能排除有惡變的可能。
可能很多人會(huì)問(wèn),為什么醫(yī)生都說(shuō)“肌瘤小不處理,長(zhǎng)大后再手術(shù)”,不是應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)早治療嗎?之前筆者也遇到過(guò)一位子宮肌瘤患者,問(wèn)到:“我子宮肌瘤大約3厘米,去幾個(gè)醫(yī)院檢查都說(shuō)肌瘤太小不做手術(shù),難道肌瘤小的時(shí)候不處理,長(zhǎng)大以后才做手術(shù)嗎?”
患者還說(shuō),“今年也咨詢了二甲醫(yī)院的大夫,說(shuō)微創(chuàng)可能會(huì)復(fù)發(fā),效果不敢保證,現(xiàn)在就很糾結(jié),我很想趁著肌瘤小把它做掉,為什么非要等到大的時(shí)候再做呢?不理解醫(yī)院大夫給的建議。”相信很多患者都有著相同的疑惑,那么,這究竟是為何呢?
首先,子宮肌瘤太小,微創(chuàng)手術(shù)不容易處理。如肌瘤不超過(guò)5厘米,再加上有可能是多發(fā)性的(彩超無(wú)法全部檢查出來(lái)),處理起來(lái)會(huì)非常困難。之前有位來(lái)自黑龍江穆棱市的子宮腺肌癥合并子宮肌瘤的患者,在保宮U手術(shù)中一次剔除了136枚肌瘤,病灶非常多,有的和雞蛋一樣大,有的甚至比米粒還小。如果單純地靠微創(chuàng)做,處理起來(lái)會(huì)非常棘手,大的肌瘤很容易發(fā)現(xiàn)并解決掉,但特別小的肌瘤可能會(huì)遺漏,處理不徹底。所以,一般醫(yī)院都建議太小不做手術(shù)。
其次,癥狀不嚴(yán)重,肌瘤生長(zhǎng)速度慢。60%的女人都有子宮肌瘤,其中只有1%的需要手術(shù),大部分患者的肌瘤生長(zhǎng)速度很慢,且癥狀不嚴(yán)重,到50歲絕經(jīng)時(shí)自己就慢慢萎縮了,自然也沒(méi)必要處理。
如果子宮肌瘤符合手術(shù)指征,目前常用的手術(shù)治療方式有經(jīng)腹手術(shù)(開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù))、宮腔鏡手術(shù)、海扶手術(shù)等。它們有什么區(qū)別?患者該如何選擇呢?
1.經(jīng)腹手術(shù)(包括開(kāi)腹和腹腔境兩種):如果患者的肌瘤數(shù)目較多、直徑較大(>10厘米)、部位特殊,或因盆腔存在嚴(yán)重粘連導(dǎo)致手術(shù)難度較大等,宜選擇開(kāi)腹手術(shù);可能存在惡性潛能的平滑肌腫瘤,甚至平滑肌肉瘤者,腹腔鏡手術(shù)可能有腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn),也建議選擇開(kāi)腹手術(shù);無(wú)生育要求、不期望保留子宮的患者,可選擇子宮全切除術(shù);年輕、希望保留子宮頸的患者,可選擇子宮次全切除術(shù)。
腹腔鏡手術(shù),也就是俗稱的“微創(chuàng)”手術(shù),在腹部通過(guò)3~4個(gè)0.5~1.5厘米的小切口,在攝像頭監(jiān)視下,通過(guò)機(jī)械完成肌瘤剔除,隨后將肌瘤粉碎取出。其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,缺點(diǎn)是“感覺(jué)”不到極小的肌瘤,不能保證完全剔除;肌瘤過(guò)大或數(shù)目較多時(shí),微創(chuàng)手術(shù)也有困難。另外,如果肌瘤惡變,粉碎肌瘤的過(guò)程容易導(dǎo)致播散種植。因此,懷疑肌瘤惡變時(shí),不宜選擇腹腔鏡手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手感好,剔除相對(duì)干凈,可以將肌瘤完整地取出,手術(shù)時(shí)間比腹腔鏡手術(shù)短,但其創(chuàng)傷相對(duì)較大、恢復(fù)慢。
2.宮腔鏡手術(shù):宮腔鏡手術(shù)是借助器械經(jīng)陰道進(jìn)入子宮腔,從而剔除肌瘤,子宮壁和內(nèi)膜會(huì)因肌瘤位置、分型不同而有不同程度的創(chuàng)口。宮腔鏡手術(shù)適合以下患者:(1)O型黏膜下肌瘤(有蒂,未向肌層擴(kuò)展);(2)Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤(無(wú)蒂,向肌層擴(kuò)展),直徑≤5厘米;(3)肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng),突出于宮腔,表面覆蓋的肌層≤0.5厘米;(4)各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤;(5)宮腔長(zhǎng)度≤12厘米,子宮體積<孕8~10周,排除子宮內(nèi)膜及肌瘤惡變。
3.介入手術(shù):高強(qiáng)度超聲聚焦消融(HIFUA)和經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)等方法,是通過(guò)縮小肌瘤體積或破壞子宮內(nèi)膜等,來(lái)達(dá)到緩解癥狀的目的。HlFUA(俗稱海扶手術(shù))是在超聲或磁共振引導(dǎo)下,將體外低強(qiáng)度的超聲波聚焦于體內(nèi)的目標(biāo)區(qū)域,形成高能量密度的焦點(diǎn),使焦點(diǎn)區(qū)域的組織快速升溫,在很短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生凝固性壞死。該手術(shù)適合要求保留子宮以及不能耐受或不愿意進(jìn)行手術(shù)治療的患者。
需提醒的是,子宮肌瘤復(fù)發(fā)率較高,術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率接近50%,約30%的患者最終需再次接受手術(shù)治療。
子宮腺肌瘤是啥?它和子宮肌瘤之間又有什么異同?其實(shí),子宮腺肌瘤是子宮腺肌癥的一種表現(xiàn),在臨床上仍是以子宮腺肌癥為診斷病名。子宮腺肌癥和子宮肌瘤不一樣,兩者不是同一種病,但都是育齡婦女的多發(fā)病及常見(jiàn)病,部分患者可能會(huì)同時(shí)得這兩種病。但一般來(lái)說(shuō),子宮腺肌癥種對(duì)患者造成的困擾會(huì)更明顯一些。
子宮肌瘤是激素依賴性肌瘤,其在女性雌激素水平較高時(shí)易多發(fā)。青春期以前女性很少會(huì)長(zhǎng),因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候的女性體內(nèi)雌激素水平比較低;而50歲及以后(絕經(jīng)期階段),女性體內(nèi)雌激素水平逐漸下降,這時(shí)候患者體內(nèi)較小的肌瘤一般也會(huì)自然萎縮消失,所以處于絕經(jīng)階段的女性只要子宮肌瘤不是特別大,且沒(méi)有癥狀,可先定期觀察即可。
子宮腺肌癥是個(gè)婦科疑難病,它是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變,多發(fā)于30~50歲的經(jīng)產(chǎn)婦。這種病的癌變率不高,但是治療起來(lái)非常麻煩。其常見(jiàn)癥狀有以下4種:1.痛經(jīng)。有患者自述痛得迷糊不清,后期嚴(yán)重者經(jīng)前經(jīng)后都會(huì)出現(xiàn)腹痛。2.月經(jīng)量大,患者有貧血癥狀。3.子宮增大。這是由腺肌癥病灶引起的,有的患者因?yàn)樽訉m增大,肚子隆起像懷孕3、4個(gè)月的孕婦。4.肛門墜脹、惡心嘔吐、腰酸背痛、下肢酸痛等,這些大多是腺肌癥異位病灶引起或牽扯痛導(dǎo)致的,都是其常見(jiàn)伴隨癥狀。
雖然腺肌癥患者的癥狀非常多,但每個(gè)人病情不同,其具體表現(xiàn)癥狀也會(huì)有所差別。一般情況下,子宮肌瘤與子宮腺肌癥的鑒別并不很難,從超聲檢查結(jié)果來(lái)看,二者也是有區(qū)別的。
對(duì)于子宮腺肌癥合并子宮肌瘤患者,筆者建議進(jìn)行開(kāi)腹保宮手術(shù)治療,這樣可以在一次手術(shù)中,同時(shí)解決掉這兩種疾病的問(wèn)題,避免二次手術(shù)。
子宮是孕育生命的地方,但也是個(gè)多災(zāi)多難的器官。子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮息肉、子宮內(nèi)膜結(jié)核等疾病,都是子宮的???。其中,子宮息肉和子宮肌瘤算是慣犯,是婦科常見(jiàn)的疾病。子宮息肉從廣義上講是指所有借細(xì)長(zhǎng)的蒂附著于子宮壁的腫物,而子宮肌瘤是由子宮平滑肌細(xì)胞增生形成的,二者是不一樣的兩種子宮病變,所以是不會(huì)相互演變的。
子宮息肉一般指生長(zhǎng)于宮頸、宮頸管內(nèi),或?qū)m腔借細(xì)長(zhǎng)的蒂附著于子宮壁內(nèi)的腫塊,突出于子宮腔內(nèi),光滑、肉樣硬度、蒂長(zhǎng)短不一,長(zhǎng)者可突出于宮頸口外。而子宮肌瘤可長(zhǎng)在子宮底部,也可長(zhǎng)在子宮頸部,但絕大部分是長(zhǎng)在子宮體部。子宮息肉一般是內(nèi)膜的炎癥或增生,少數(shù)可惡變,靠單純吃藥難以被完全治愈,需要通過(guò)手術(shù)將息肉摘除掉。
日??傆谢颊哌@樣問(wèn):“醫(yī)生,我有子宮肌瘤,你能不能給我開(kāi)點(diǎn)藥?”事實(shí)上,子宮肌瘤單靠吃藥治療意義不大,一般藥物治療效果欠佳。有的患者可能會(huì)說(shuō):“我的卵巢腫瘤,吃藥就吃好了呀。”其實(shí),真實(shí)情況不是你吃藥吃好了,而是它自行消失了。有些5厘米以下的卵巢腫瘤本身就是正常的囊腫,它會(huì)自行或在發(fā)生破裂后消失,而不是藥物起到的作用。所以對(duì)于卵巢囊腫、子宮肌瘤,藥物治療的意義是有限的,寄希望于藥物將其治愈,基本是不太現(xiàn)實(shí)的。
總之,子宮肌瘤是一種常見(jiàn)的婦科疾病,雖然惡變率不高,但它的發(fā)生常常給廣大女性朋友帶來(lái)無(wú)窮的煩惱,所以及早做好預(yù)防工作很重要。
生活起居方面產(chǎn)后、經(jīng)期注意保暖,平時(shí)要?jiǎng)谝萁Y(jié)合,保證充足的睡眠。調(diào)暢情志,放松心情,避免過(guò)度緊張,保持心情愉悅,按時(shí)隨訪。
注意飲食均衡營(yíng)養(yǎng),科學(xué)進(jìn)食,多吃蔬菜和水果,避免因微量元素的攝取不足和利用障礙而導(dǎo)致肌瘤的復(fù)發(fā)。子宮肌瘤和雌激素水平高有很大關(guān)系,因此婦女應(yīng)該多吃含蛋白質(zhì)、維生素豐富的食物。而桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含激素高的食品,應(yīng)合理選擇,避免過(guò)多食用。伴貧血者,應(yīng)增加營(yíng)養(yǎng),多吃富含鐵質(zhì)的食物,這樣可以防止缺鐵性貧血。
注意自查觀察月經(jīng)情況,月經(jīng)量多、淋漓不盡應(yīng)及時(shí)就診;觀察白帶,如白帶增多,尤其是膿性或帶有血絲、伴有惡臭味,要引起重視;自摸腫塊,空腹、排便后,平躺在床上,雙膝彎曲,放松腹部,雙手在下腹部按觸,如觸及腫物及時(shí)就診,如有下腹疼痛也應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。
適當(dāng)運(yùn)動(dòng)子宮肌瘤術(shù)后,患者應(yīng)多運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)身體免疫功能和抗病能力。
定期檢查≥30歲女性應(yīng)定期檢查婦科子宮附件B超等。