趙世同，王玉婷，王成祥

（1．北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸科，北京 100700；2．北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院呼吸科，北京 100029）

溫病是感受溫邪所引起的多種外感熱病的總稱[1]，在長期與溫熱病的斗爭中，溫病學說得到了發(fā)展與完善。衛(wèi)氣營血辨證以及三焦辨證的建立標志著溫病學說體系的形成[2]，為臨床指導治療熱病提供了理論依據(jù)。雖然溫病學說的體系已經(jīng)成熟，但目前仍存在些許爭議。通過結合古代文獻，闡述王成祥教授的觀點，深入探討熱入營血反不渴的病機，以期為臨床治療熱病提供思路。

1 經(jīng)典溯源

溫為陽邪，傷及津液，津液不足，人欲飲水自救，故煩渴欲飲。張仲景在《傷寒雜病論》中就提到，“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”[3]，溫病當見口渴之證，所以吳鞠通說：“渴乃溫之本病?！盵4]然而在溫邪從衛(wèi)氣分轉至營血分時，反而出現(xiàn)了口不渴的現(xiàn)象。東漢時期張仲景就在《傷寒雜病論》中首次記錄了這種臨床現(xiàn)象，“陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽”[3]。喻昌注釋到：“陽明病，口燥但欲漱水不欲咽，知邪入血分?！盵5]即熱邪入血分之時，患者只是覺得口干而不欲飲。吳鞠通首次明確提出熱入營血反不渴，并解釋了內(nèi)在的病機，在其所著《溫病條辨》中提到：“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當渴，今反不渴者，熱在營中也，清營湯去黃連主之”，且自注：“蓋邪熱入營蒸騰，營氣上升，故不渴?！盵4]此外，《溫病條辨·中焦篇》亦提到：“陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營湯主之?！盵4]吳鞠通自注曰：“溫病傳里，理當渴甚，今反不渴者，以邪氣深入血分，格陰于外，上潮于口，故反不渴?！?/p>

2 質(zhì)疑問難

細究葉天士案不難發(fā)現(xiàn)，吳鞠通學術實則源于葉天士，鄧鐵濤教授提到：“《溫病條辨》從《內(nèi)經(jīng)》到葉天士的著作和醫(yī)案，廣搜博采，含英咀華，進行全面系統(tǒng)的總結?！盵6]其實，葉天士早在吳鞠通之前已隱晦地提出熱入營血反不渴的原因，在《臨證指南醫(yī)案·溫熱》葉天士治療溫熱病的一則醫(yī)案中記載：少陰伏邪，津液不騰，喉燥舌黑，不喜飲水，法當清解血中伏氣，莫使液涸[7]。本則醫(yī)案是吳鞠通創(chuàng)立清營湯的重要依據(jù)之一[8]。葉天士的此則醫(yī)案恰恰又未用黃連，與吳鞠通的“法當渴，今反不渴者，熱在營中，清營湯去黃連”相合，故兩者密切相關，因此有必要分析此醫(yī)案，以理清兩位醫(yī)家的觀點。本案中少陰伏邪就是溫熱熾盛，邪熱傷陰，熱陷營血，故稱為少陰伏邪。喉處足少陰所過之地，熱傷營陰故喉燥，舌黑為熱之極。邪熱傷陰理當口渴欲飲，即吳鞠通所說的“法當渴”。但葉天士緊接著說“不喜飲水”，提出了不甚渴飲的觀點，這與吳鞠通提出的“反不渴”類似。但葉天士、吳鞠通對此的解釋卻大相徑庭，葉天士認為其原因是“津液不騰”[7]，而吳鞠通卻認為是“營氣上升”、“上潮于口”[4]。

初看之下似乎吳鞠通之論更符合情理，熱入營血，熱蒸營陰上升于口，得營陰而潤，故反不渴。既然吳鞠通治溫熱病之學術傳承于葉天士，為何會二者之間的看法卻南轅北轍。以下將通過葉天士案及《溫病條辨》進行分析。

考《臨證指南醫(yī)案·溫熱病》，在氣血兩燔之時，會出現(xiàn)煩渴，若真如吳鞠通所言，熱在血分蒸騰營陰上潮于口，雖然有氣分證但是口渴應該會較氣分證的口渴減輕，應該會出現(xiàn)口不甚渴。但是不管是根據(jù)臨床實際還是葉天士案，顯然此時患者還是會出現(xiàn)煩渴欲飲的表現(xiàn)。又如葉天士案：某，脈數(shù)右大，煩渴舌絳，溫邪，氣血兩傷，與玉女煎。（氣血兩傷）方予：生地、竹葉、石膏、知母、牡丹皮、甘草。二診，脈虛，舌赤消渴，伏暑熱氣，過衛(wèi)入營，治在手厥陰。方予：竹葉、犀角、生地、麥門冬、玄參[7]。此案一診時，氣血兩傷，用了玉女煎加減，實則如王孟英所說為白虎加生地湯[9]。熱在氣分，熱傷津液，人欲自救，故出現(xiàn)煩渴。但是二診，邪熱過衛(wèi)入營，只剩下單純的營熱，患者也出現(xiàn)了消渴。另外，《溫病條辨·上焦篇》中第30條，提出了使用清營湯治療手厥陰暑溫的條文，而且明確提出此證會出現(xiàn)煩渴。因此，熱入營血而感到口渴是一般情況，因為陰液被竭，津液不足，人欲飲水補充津液，便會感覺口渴。口不渴是特殊情況，所以吳鞠通說“法當渴，今反不渴”，“法”字強調(diào)了溫病熱入營血當渴的一般性，“反”字強調(diào)了不渴的特殊性。也就是說熱入營血會出現(xiàn)煩渴或反不渴兩種情況。若按吳鞠通所說，如果口渴時津液不蒸騰，那么熱入營血反不渴，較之口渴時津傷更甚，沒有理由在口渴時津液不蒸騰，而在反不渴時突然能蒸騰津液上升。因此，筆者認為吳鞠通之說可能不太妥當。目前，對于此的解釋仍多從吳鞠通之說，雖然醫(yī)家對此質(zhì)疑，但是文獻中少有提出自己見解者。其中，張芙蓉[10]雖提出了質(zhì)疑，認為其實質(zhì)是邪熱初入營血，汗出減少，以損傷血中津液為主，胃中津液尚能敷布于口。上文提到熱入營血證會出現(xiàn)煩渴或反不渴者兩種情況，按照張芙蓉之說，熱入營血以傷及血中津液為主，而胃中津液尚存，能上潮于口，那么又為何熱入營血會出現(xiàn)煩渴？因此，此說法亦有失偏頗。

3 口渴之由

陰液不足或陽不化陰是導致口渴的重要原因。張仲景在《傷寒雜病論》中提出了熱病口渴的兩個重要原因：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，胃熱消渴者，五苓散主之。”[3]張令韶解釋道：“大汗出，胃中干者，乃胃無津液而煩躁，故與水以潤之；小便不利消渴者，乃脾不轉輸，水精不布而消渴，故用五苓散以散之?！盵11]這說明熱傷胃中津液可致口渴，脾不轉輸津液亦致口渴，張仲景的這句條文闡明了熱病中口渴的發(fā)病機制。

對于外感溫熱病邪，陽熱偏盛耗傷陰液尤為嚴重，陰液不足，當覺口渴。溫熱病的衛(wèi)氣營血4個階段，患者都會出現(xiàn)不同程度的口渴。在衛(wèi)分時，出現(xiàn)“口渴，或不渴”，此時由于邪較輕淺，傷津不甚，故可口渴與不渴并見，如銀翹散證之類。熱在氣分，出現(xiàn)“渴甚”，此由于時津液已傷，故但見口渴，如白虎湯證之類。熱在營血分，會出現(xiàn)“煩渴”、“口渴”，此時熱邪較為深入且傷津較衛(wèi)氣兩證更重，當然覺得口渴。溫熱病的口渴是常態(tài)，是機體對陰液不足的反應。因此，津液的生成、輸布及排泄功能的正常，是保持人體不覺口渴的重要因素。正如《素問·經(jīng)脈別論》將其概括為：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”[12]

4 病機新解

既然熱入營血階段，機體津液的損傷更加嚴重，為何反而覺得不口渴？筆者認為除了津液的代謝之外，“神不使”在熱入營血中尤為重要。

《素問·湯液醪醴論》云：“形弊血盡而功不立者何？……神不使也……精神不進，志意不治，故病不可愈。今精壞神去，營衛(wèi)不可復收。何者？嗜欲無窮，而憂患不止，精氣弛壞，榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也。”[11]“神”對于疾病治療和轉歸的重要性，神氣衰敗、“神不使”，往往療效欠佳。明·張介賓對于經(jīng)文的注解較為深刻：“凡治病之道，攻邪在乎針藥，行藥在乎神氣，故治施于外，則神應于中，使之升則升，使之降則降，是其神之可使也。若以藥劑治其內(nèi)而臟氣不應，針艾治其外而經(jīng)氣不應，此其神氣已去，而無可使矣。”[12]針藥的使用都是調(diào)動機體神氣抗病的過程，若神氣衰敗，“神”對于外加的針刺和藥物沒有反應，這就是“神不使”，因此張景岳才會說“雖竭力治之，終成虛廢已爾，是即所謂不使也?！盵13]營血充沛，則神有化源，機能正常[14]，也是機體能感知人體津液虧虛的前提?！端貑枴け哉摗吩唬骸皹s者水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈?！盵12]《靈樞·營衛(wèi)生會》說：“血者，神氣也”[15]，營血能化神養(yǎng)神，心神清明，則能心神通明。而熱入營血時，恰恰營虛血溢，心神怎能通明?同理，溫病熱入營血時，邪熱擾動心神和津液不能上騰于心導致的心營不足影響了心主神明的功能，《素問·靈蘭秘典論》中云：“主不明則十二官危，使道閉塞而不通?！盵12]心神失主，心神不使，神氣運行的通道閉塞不通，心神被蒙，故而出現(xiàn)了本應該口渴而反不覺口渴。

5 熱入營血，心神不使

心主神明，神的功能與心密切相關，心神的功能正常自能感知津液代謝的具體情況，溫病入營血津液不足時當口渴，若出現(xiàn)反不渴是因為心主神明的功能異常，心神不使，導致不能對津液損傷進行有效判斷?！端貑枴ち?jié)藏象論》說：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！盵12]精氣血津液是神的物質(zhì)基礎，神又可以反作用于這些物質(zhì)。溫病口渴本為神對機體津液匱乏引起的應答反應，熱入營血，煎熬津液營血，“血為氣之母”、“津能生氣”，故此時人體處于邪熱擾心神的同時，氣血津液皆不足的狀態(tài)。氣血津液等物質(zhì)基礎的虧耗，必然引起心神的衰敗。因此，這兩方面同時引起心神不能對機體所處的病理狀態(tài)進行有效的應答，若對津液損傷不能及時判明，則會出現(xiàn)反不渴的現(xiàn)象。這與葉天士所說的“津液不騰”，恰能相互解釋。且可將熱入營血時出現(xiàn)的煩渴解釋為熱入營血初期，心神尚可應答，便會覺得口渴。同時，邪在衛(wèi)氣階段出現(xiàn)咳嗽，而在營分階段反而不咳，這也是因為心神不能對痰熱蘊肺進行有效判斷，導致痰液不能祛除而出現(xiàn)痰聲漉漉的情況。

熱擾心神與心營不足導致的心神不使，不單單是熱入營血反不渴的病機，其貫穿著熱病營血分證的全過程。故葉天士在治療熱入營血時，不單單用犀角、赤芍和牡丹皮涼血清熱，金銀花、連翹等透熱轉氣，生地、玄參涼血養(yǎng)陰清熱，同時還常常兼用石菖蒲、遠志、郁金等開內(nèi)閉之心竅。若神機內(nèi)閉較甚，出現(xiàn)昏厥者更要使用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、蘇合香丸等。此外，中醫(yī)理論中不乏此類穿鑿附會者，如方劑學中將血府逐瘀湯使用桔梗解釋為“桔梗開肺氣，載藥上行”[16]是有失偏頗的，考《神農(nóng)本草經(jīng)》桔?！拔缎粒?。主胸脅痛如刀刺；腹?jié)M腸鳴幽幽；驚恐，悸氣”[17]，而血府逐瘀湯可行氣活血恰恰是用于治療胸脅部刺痛的主方。所以血府逐瘀湯中桔梗的主要作用當是主治“胸脅痛如刀刺”。

因此，熱入營血反不渴的實質(zhì)或為熱入心營，影響心主神明，心神不使，“使道”不通，心神對津液損傷難以及時判明，從而機體不能及時抗邪或對邪氣導致的損傷進行修復。