徐 衍，殷 健

肝硬化是慢性肝纖維化發(fā)展的最后階段，當(dāng)出現(xiàn)門靜脈高壓導(dǎo)致食管、胃底等處?kù)o脈曲張破裂引發(fā)出血時(shí)，可嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[1]。食管靜脈曲張出血(esophagogastic variceal bleeding, EVB)作為肝硬化常見的一種并發(fā)癥，病死率為50%～70%，具有起病急、病情兇險(xiǎn)、出血量大的特點(diǎn)。出血以嘔血、便血、黑便為主要臨床特征，臨床上常采用藥物、外科止血等方法進(jìn)行治療，但單純的藥物治療效果常不理想，而外科手術(shù)創(chuàng)傷性大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[2，3]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，出現(xiàn)了內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)(endoscopic injection sclerotherapy, EVL)和食管靜脈曲張硬化術(shù)(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)，EVL因其具有微創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便，止血效果顯著的特點(diǎn)而被臨床廣泛采用，但單純的套扎治療存在復(fù)發(fā)較快的問題[4，5]，因此設(shè)計(jì)了先行套扎后硬化的序貫療法。本研究旨在探討EVL聯(lián)合EIS在肝硬化并EVB治療的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014-04至2017-04在我院診斷為肝硬化并EVB患者，均經(jīng)過2次EVL治療,根據(jù)2009 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)食管胃靜脈曲張學(xué)組修訂的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對(duì)曲張的危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)[6]，其食管靜脈曲張內(nèi)鏡分級(jí)仍在中(G2)、重(G3)度的57例患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管靜脈套扎及硬化禁忌證、聚桂醇注射液過敏史、伴有胃底靜脈曲張、因其他疾病導(dǎo)致的食管靜脈曲張出血者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將受試者隨機(jī)分為對(duì)照組28例和研究組29例。對(duì)照組男22例，女6例；年齡24～70歲，平均(56.21±10.43)歲； Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)4例，B級(jí)13例，C級(jí)11例；研究組男24例，女5例；年齡38～74歲，平均(51.41±10.24)歲； Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)5例， B級(jí)14例，C級(jí)10例。兩組患者的性別、年齡、肝硬化程度等基本資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05，表1)。有完整的住院病史及隨訪資料，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者自愿簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用OLYMPUS Q260電子胃鏡，六環(huán)套扎器wilson-cook medical有限公司提供，日本OLYMPUS 醫(yī)療產(chǎn)品服務(wù)有限公司生產(chǎn)MN-400L-0423 型內(nèi)鏡注射針，聚桂醇注射液(購(gòu)自陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 ml:100 mg)。所有受試者入院后均予臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)充血容量、抑酸、奧曲肽降低門脈壓力等常規(guī)支持治療。待到生命體征平穩(wěn)，采用2%的利多卡因進(jìn)行咽喉局部麻醉，常規(guī)胃鏡檢查，詳細(xì)觀察食管靜脈曲張范圍、程度、紅色征，確定結(jié)扎部位，然后退出胃鏡并于胃鏡頭端安裝套扎裝置后再次置入，套扎從食管、胃結(jié)合部開始,螺旋形向口側(cè)食管移動(dòng)進(jìn)行套扎，從下至上行螺旋式套扎，環(huán)與環(huán)之間保持1.5 cm距離，在持續(xù)負(fù)壓吸引下將組織吸入外罩腔內(nèi)呈紫紅色時(shí)，將橡皮圈套扎于病變基底部，1次治療套扎6～12個(gè)環(huán)，間隔2～4周重復(fù)套扎治療。研究組間隔2～4周給予EIS治療，對(duì)曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇注射液3～10 ml/點(diǎn)，每次注射總量控制在6～30 ml以內(nèi)，序貫治療至食管靜脈曲張根除或基本消失。對(duì)照組予序貫EVL治療至食管靜脈曲張根除或基本消失；兩組均治療后隨訪1年并復(fù)查胃鏡。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根除是內(nèi)鏡治療結(jié)束后,內(nèi)鏡下完全看不到靜脈曲張,消化道黏膜呈現(xiàn)其基本色澤；基本消失是內(nèi)鏡治療結(jié)束后,內(nèi)鏡下仍可見殘留的細(xì)小血管[7]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張根除及基本消失者均判定為靜脈曲張消除。

1.4 觀察指標(biāo) 治療后比較兩組內(nèi)鏡序貫治療次數(shù)，靜脈曲張消除率，并發(fā)癥發(fā)生率、再出血發(fā)生率。再出血包含早期及遲發(fā)性再出血。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果分析 研究組患者內(nèi)鏡序貫治療次數(shù)顯著低于對(duì)照組，研究組患者靜脈曲張消除率，再出血率明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組間進(jìn)行比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝硬化患者序貫內(nèi)鏡治療次數(shù)、靜脈曲張消除率及再出血率比較 (n；%)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 兩組間發(fā)熱、胸骨后疼痛不適(均在術(shù)后2～3 d內(nèi)緩解)、食管狹窄的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05，表2)。

表2 兩組肝硬化食管靜脈出血治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n；%)

3 討 論

EVB是肝硬化較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，EVL主要是通過套扎曲張靜脈來阻斷靜脈血流使黏膜及黏膜下層因缺血缺氧而發(fā)生壞死、 纖維化而閉塞曲張靜脈，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、止血效果顯著、近期再出血率低、且不影響肝臟血流灌注量的優(yōu)點(diǎn)。但因結(jié)扎靜脈局部纖維化很輕，不易引起明顯瘢痕形成，所以黏膜下層和黏膜層血管間易再形成吻合枝，使已閉塞血管再通，單獨(dú)應(yīng)用遠(yuǎn)期再出血率及復(fù)發(fā)率較高[8-10]。EIS聚桂醇注射液作為臨床上常用的一種硬化劑，化學(xué)名聚氧乙烯月桂醇醚，在曲張靜脈內(nèi)注射后可通過硬化及栓塞作用使曲張靜脈血管內(nèi)形成血栓、結(jié)締組織增生等壓迫曲張靜脈，從而發(fā)揮止血作用，具有止血效果顯著、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)。但單獨(dú)應(yīng)用時(shí)易損傷血管內(nèi)皮，一旦劑量過大易增加周圍炎癥反應(yīng)范圍，引發(fā)食管黏膜壞死、吞咽痛、潰瘍、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥，且拔針時(shí)常因曲張靜脈壓力過高而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[11-14]。而在EVB基礎(chǔ)上聯(lián)合EIS序貫治療不僅可減少硬化劑總量減輕并發(fā)癥，而且有效消除靜脈曲張，減少再出血率，起到優(yōu)劣互補(bǔ)的雙重作用[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化EVB患者經(jīng)2次EVL治療后靜脈曲張內(nèi)鏡分級(jí)仍為G2、G3者，研究組總共進(jìn)行65次EIS治療，人均每次聚桂醇用量(12.88±5.32)ml，明顯少于指南推薦的每次40 ml用量[1]。研究組序貫EIS治療次數(shù)(2.24±0.95)少于對(duì)照組序貫EVL治療次數(shù)(3.29±1.27)，靜脈曲張消除率(89.66%)顯著優(yōu)于對(duì)照組(46.43%)，再出血率(2.45%)低于對(duì)照組(14.29%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明EVL聯(lián)合EIS序貫治療可對(duì)EVB進(jìn)行快速、有效止血，EIS能有效消除穿通支血管，進(jìn)一步消除殘存的曲張靜脈，防止已閉塞消失的曲張靜脈再通，提高靜脈曲張消除率，減少內(nèi)鏡下治療次數(shù)，降低食管靜脈曲張的復(fù)發(fā)和再出血[6]。

總之，EVL聯(lián)合EIS序貫治療效果顯著，在肝硬化并食管靜脈曲張出血治療中具有重要應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。兩組患者食管靜脈曲張切除后長(zhǎng)期的臨床效果及復(fù)發(fā)情況仍需臨床觀察研究。