趙遠(yuǎn)闖，李如良，吳 瑾，李玉華

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)，又稱肌筋膜炎，是由扳機(jī)點(diǎn)引起的局部肌肉急性或慢性疼痛，可在肌肉、筋膜或肌腱中發(fā)現(xiàn)緊張條帶[1，2]。MPS的診斷通過觸摸扳機(jī)點(diǎn)壓痛結(jié)節(jié)、肌束顫動(dòng)反應(yīng)，以及特定的區(qū)域性牽涉痛為標(biāo)準(zhǔn)[3，4]。

至今為止，MPS及扳機(jī)點(diǎn)的神經(jīng)生理學(xué)和病理學(xué)機(jī)制仍未明確。緊張條帶的局部壓迫可以使局部血流灌注減少，并降低肌肉放松所需的氧、鈣和其他營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，但會(huì)產(chǎn)生高能量區(qū)引起異常持續(xù)的肌肉攣縮[5]。持續(xù)的肌小結(jié)攣縮可以扭曲和損傷相關(guān)的組織，促進(jìn)內(nèi)源性致痛生化因子和炎性物質(zhì)釋放的釋放，這些物質(zhì)可以增強(qiáng)傷害感受。相關(guān)研究認(rèn)為，MPS相關(guān)的持續(xù)慢性的疼痛是和一系列促炎因子、神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)節(jié)因子相關(guān)的，包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、P物質(zhì)(Substance P)和環(huán)氧化酶-2(COX-2)等密切相關(guān)[6]，這些物質(zhì)將疼痛信號(hào)從外周傳送至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。β-內(nèi)啡肽水平的升高可以抑制神經(jīng)元釋放P物質(zhì)從而阻斷疼痛的傳遞[7]。最近幾項(xiàng)研究表明，活躍性扳機(jī)點(diǎn)周圍存在高濃度的P物質(zhì)和TNF-α，證實(shí)了上述研究提供的依據(jù)[7]。胸椎沖擊復(fù)位是治療MPS的重要手段，本研究從對(duì)體內(nèi)生化因子影響層面進(jìn)行探究，探討胸椎復(fù)位的作用機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 受試者和分組方法 選擇2017-06至2018-04我院診斷MPS的患者88例，所有受試者在過去的6個(gè)月內(nèi)未接受過任何治療，告知所有受試者本研究的目的，簽署知情同意書。隨機(jī)分組方法：按進(jìn)入臨床試驗(yàn)的先后順序，對(duì)應(yīng)事先已制備好的隨機(jī)號(hào)碼卡裝入密封袋內(nèi)，在每位患者實(shí)施治療干預(yù)前拆封取卡，按每位患者抽取的分組情況，進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) MPS和扳機(jī)點(diǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)肌肉上有緊張點(diǎn)；(2)當(dāng)觸壓緊張點(diǎn)時(shí)產(chǎn)生疼痛；(3)產(chǎn)生牽涉痛和傳導(dǎo)痛；(4)局部肌肉“抽搐”反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)關(guān)節(jié)扭傷，軟組織挫傷或斷裂傷早期；(2)合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及精神病患者；(3)嚴(yán)重全身感染或有嚴(yán)重傳染病患者。

1.3 干預(yù)方法 胸椎復(fù)位組，患者俯臥，醫(yī)者雙膝跪于患者左側(cè)操作床邊，雙掌心貼于患椎棘突兩側(cè)旁1 mm 處緩緩下壓，待其呼氣之末時(shí)稍加力頓壓，?？陕劶啊斑青表懧?。假復(fù)位組組同樣雙掌心貼于患椎棘突兩側(cè)旁1 mm 處緩緩下壓；但不產(chǎn)生任何效應(yīng)。空白對(duì)照組則不進(jìn)行任何干預(yù)。三組操作完后立即經(jīng)肘正中靜脈采集靜脈血。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 血培養(yǎng) 肝素抗凝血樣本用組織培養(yǎng)液稀釋10倍，采用大腸桿菌內(nèi)毒素055：B5(Sigma化學(xué)公司，美國)誘導(dǎo)TNF-α及IL-1β生成，分別采用1、5、10 μg/ml LBS進(jìn)行刺激，于37 ℃濕度為5% CO2的恒溫箱中持續(xù)培養(yǎng)24 h，在培養(yǎng)結(jié)束時(shí)取上清液，離心置于-80 ℃冰箱中待分析。

1.4.2 炎性因子TNF-α、COX-2及IL-1β的檢測(cè) 采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)培養(yǎng)上清液中TNF-α、IL-1β和COX-2的水平，分別設(shè)空白孔、標(biāo)準(zhǔn)品孔、待測(cè)樣品孔。操作按人重組抗TNF-α、IL-1β和COX-2試劑盒說明進(jìn)行(美國R&D公司)，每孔各加入稀釋PBS 緩沖液稀釋1000倍的待測(cè)TNF-α、IL-1β和COX-2培養(yǎng)上清液10 μl，37 ℃溫育30 min;洗液洗板5次，加入酶標(biāo)試劑50 μl，混勻，37 ℃溫育30 min，洗板后加入顯色劑避光顯色10 min。在450 nm 波長下測(cè)量各孔的吸光度值(OD值)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品的濃度及對(duì)應(yīng)的OD值計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)曲線的直線回歸方程，再根據(jù)樣品的OD值在回歸方程上計(jì)算出對(duì)應(yīng)的樣品濃度。

1.4.3 β-內(nèi)啡肽和P物質(zhì)的檢測(cè) 外周血清β-內(nèi)啡肽和P物質(zhì)的測(cè)定分別收集在干預(yù)前、干預(yù)后15 min及1 h的血液樣本，取5 ml未凝血置于冰塊覆蓋的分離管中，注入加有EDTA二鈉和抑肽酶的試管混勻1 h后將標(biāo)本于4 ℃左右離心，后于-8 ℃冰凍儲(chǔ)存直到使用，分離血漿，分裝后置-70 ℃冰箱儲(chǔ)存、待測(cè)。檢測(cè)采用雙抗體夾心ELISA，具體操作按試劑盒說明書進(jìn)行(美國R&D公司)。

2 結(jié) 果

2.1 受試者基本數(shù)據(jù) 三組受試人員基線資料(年齡、性別、體重、身高)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 腰背肌筋膜炎患者及對(duì)照組基本數(shù)據(jù) ±s)

2.2 胸椎復(fù)位對(duì)LPS介導(dǎo)產(chǎn)生的TNF-α影響 在干預(yù)前初始階段，各組TNF-α水平與LPS濃度呈正相關(guān)且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。與初始值相比，15 min假復(fù)位組和空白對(duì)照組培養(yǎng)上清液TNF-α水平顯著增高(P<0.001)，2 h后培養(yǎng)上清液TNF-α水平與15 min增高有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。此外，TNF-α釋放水平與LPS濃度緊密相關(guān)。而在胸椎復(fù)位組培養(yǎng)上清液，干預(yù)后15 min TNF-α水平在任何劑量的LPS刺激下均隨著時(shí)間的的推移而降低，而中低劑量刺激組(1 μg/ml,5 μg/ml LPS)在1 h時(shí)未發(fā)變化幅度較小,但仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.045和P=0.035)；高劑量刺激組(10 μg/ml) TNF-α水平卻顯著降低(P<0.001)?？梢钥闯鯨PS刺激下TNF-α水平在假復(fù)位組和空白對(duì)照組均明顯升高，但在復(fù)位組卻隨著時(shí)間推移而降低。組間比較中，假復(fù)位組和空白對(duì)照組TNF-α增高水平相比復(fù)位組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，而胸椎復(fù)位組TNF-α水平在濃度LPS刺激相對(duì)假復(fù)位組和空白對(duì)照組顯著性降低(P<0.001，表2)。

表2 腰背肌筋膜炎患者胸椎復(fù)位對(duì)不同濃度LPS介導(dǎo)產(chǎn)生的TNF-α影響 ±s)

注：與空白對(duì)照組比較，①P<0.05；與假復(fù)位組比較，②P<0.05

2.3 胸椎復(fù)位對(duì)LPS介導(dǎo)產(chǎn)生的IL-1β影響 在干預(yù)前初始階段，各組IL-1β水平與LPS濃度呈正相關(guān)且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。與初始值相比，15 min假復(fù)位組和空白對(duì)照組培養(yǎng)上清液IL-1β水平顯著增高(P<0.001),2 h后培養(yǎng)上清液IL-1β水平與15 min增高有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。此外，IL-1β釋放水平與LPS濃度緊密相關(guān)。

在胸椎復(fù)位組培養(yǎng)上清液，干預(yù)后15 min IL-1β水平在任何劑量的LPS刺激下均隨著時(shí)間的推移而降低。中低劑量刺激組(1 μg/ml,5 μg/ml LPS)在1 h時(shí)降低幅度較小，但仍有顯著性差異(P=0.035和P=0.03)；高劑量刺激組(10 μg/ml)IL-1β水平卻顯著降低(P<0.001)?？梢钥闯鯨PS刺激下IL-1β水平在假復(fù)位組和空白對(duì)照組均明顯升高，但在胸椎復(fù)位組卻隨著時(shí)間推移而降低。

組間比較中，假復(fù)位組和空白對(duì)照組IL-1β增高水平相比復(fù)位組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而胸椎復(fù)位組IL-1β水平在濃度LPS刺激相對(duì)假復(fù)位組和空白對(duì)照組顯著性降低(P<0.001，表3)。

表3 腰背肌筋膜炎患者胸椎復(fù)位對(duì)不同濃度LPS介導(dǎo)產(chǎn)生的IL-1β的影響 ±s)

注：與空白對(duì)照組比較，①P<0.05；與假復(fù)位組比較，②P<0.05

2.4 胸椎復(fù)位對(duì)LPS介導(dǎo)產(chǎn)生的COX-2的影響 在干預(yù)前初始階段，各組COX-2水平與LPS濃度呈正相關(guān)且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與初始值相比，15 min假復(fù)位組和空白對(duì)照組培養(yǎng)上清液COX-2水平顯著增高(P<0.001),2 h后培養(yǎng)上清液COX-2水平與15 min增高有顯著性差異(P<0.001，表4)。此外，IL-1β釋放水平與LPS濃度緊密相關(guān)。

在胸椎復(fù)位組培養(yǎng)上清液，干預(yù)后15 min COX-2水平在任何劑量的LPS刺激下均隨著時(shí)間的推移而降低，而中低劑量刺激組(1 μg/ml,5 μg/ml LPS)在1 h時(shí)降低幅度較小，但仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.035和P=0.03)，但高劑量刺激組(10 μg/ml)COX-2水平卻顯著降低(P<0.001)?？梢钥闯鯨PS刺激下IL-1β水平在假復(fù)位組和空白對(duì)照組均明顯升高，但在胸椎復(fù)位組卻隨著時(shí)間推移而降低。

組間比較中，假復(fù)位組和空白對(duì)照組COX-2增高水平相比復(fù)位組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，而胸椎復(fù)位組COX-2水平在濃度LPS刺激相對(duì)假復(fù)位組和空白對(duì)照組顯著性降低(P<0.001)。

表4 腰背肌筋膜炎患者胸椎復(fù)位對(duì)不同濃度LPS介導(dǎo)產(chǎn)生的COX-2的影響 ±s)

注：與空白對(duì)照組比較，①P<0.05；與假復(fù)位組比較，②P<0.05

2.5 復(fù)位對(duì)外周血β-內(nèi)啡肽的影響 β-內(nèi)啡肽水平在假復(fù)位組和對(duì)照組中(治療15 minvs治療前，治療1 hvs治療15 min)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而胸椎復(fù)位組(治療15 minvs治療前，治療1 hvs治療15 min)隨著研究時(shí)間推移則顯著增高(F=34.671，P<0.001)，治療1 h后胸椎復(fù)位組相對(duì)空白對(duì)照組和假復(fù)位組差異改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=32.18，P<0.001，表5)。

表5 腰背肌筋膜炎患者復(fù)位扳機(jī)點(diǎn)對(duì)外周血β-內(nèi)啡肽的影響 ±s)

2.6 復(fù)位扳機(jī)點(diǎn)對(duì)外周血P物質(zhì)的影響 P物質(zhì)水平在假復(fù)位組和對(duì)照組中(治療15 minvs治療前，治療1 hvs治療15 min)無明顯變化(P>0.05)，而復(fù)位組隨著研究時(shí)間推移(治療15 minvs治療前，治療1 hvs治療15 min)顯著降低(F=14.58，P<0.001)。治療1 h后胸椎復(fù)位組相對(duì)空白對(duì)照組和假復(fù)位組差異改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=31.35，P<0.001，表6)。

表6 腰背肌筋膜炎患者復(fù)位扳機(jī)點(diǎn)對(duì)外周血P物質(zhì)的影響 ±s)

3 討 論

本研究首次探討了腰背MPS患者實(shí)施胸椎復(fù)位后體內(nèi)生物活性物質(zhì)的變化。我們發(fā)現(xiàn)胸椎復(fù)位前后體內(nèi)β-內(nèi)啡肽、P物質(zhì)，以及體外IL-1β、TNF-α和COX-2發(fā)生了變化。我們的研究結(jié)果表明，胸椎復(fù)位治療腰背MPS可引起炎性因子TNF-α、IL-β和COX-2的下調(diào)，并且引起神經(jīng)致痛遞質(zhì)P 物質(zhì)的減低，而鎮(zhèn)痛物質(zhì)β-內(nèi)啡肽則得到提升，表明胸椎復(fù)位可能通過治療扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)而通過體-壁反射或內(nèi)臟-神經(jīng)反射起到了抗炎鎮(zhèn)痛的效果，這為胸椎復(fù)位提供了又一新的理論和臨床基礎(chǔ)。

本文亦揭示了炎性的神經(jīng)內(nèi)分泌致炎-植物神經(jīng)調(diào)節(jié)-脊體壁內(nèi)臟反射之間具有網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，雖然并沒有臨床證據(jù)直接表明脊髓內(nèi)臟反射效應(yīng)作用于免疫系統(tǒng)是通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)的，但是迷走神經(jīng)為體內(nèi)主要器官及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)提供了迷走神經(jīng)支配，最近《自然》雜志提出的假說認(rèn)為，迷走神經(jīng)支出可以通過條件反射、復(fù)位，以及其他作用于膽堿能抗炎途徑的治療方法所調(diào)節(jié)[9]。這為炎性致痛因子與扳機(jī)點(diǎn)的聯(lián)系提供了理論基礎(chǔ)。此外復(fù)位過程中，有可能阻斷了末梢神經(jīng)，從而抑制了外周神經(jīng)分泌-肌肉緊張傳導(dǎo)途徑。

總之，我們的研究證實(shí)了胸椎沖擊復(fù)位可以調(diào)節(jié)體內(nèi)相關(guān)的疼痛和炎性因子，從某種程度上闡明了胸椎復(fù)位的生化效應(yīng)機(jī)制及鎮(zhèn)痛效應(yīng)。