魏麗娜，李恩澤，李祥鵬，王 志，李婭娟，王 琳，馬 霖

0 引言

自1990年美國(guó)專家首次提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)(Pharmaceutical care)理念至今[1]，藥師在患者治療及監(jiān)護(hù)中的重要性越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可。尤其是近年來(lái)藥物相關(guān)性不良事件導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、患者死亡率升高以及無(wú)效性治療費(fèi)用增加等問題，臨床藥師在醫(yī)囑審核和患者監(jiān)護(hù)中的地位越來(lái)越受到重視。腎臟病患者由于其特殊的疾病特點(diǎn)，藥物的代謝及排泄功能受到影響，因此，這部分患者的醫(yī)囑審核十分重要。筆者作為腎內(nèi)科的臨床藥師，對(duì)2015-2017年進(jìn)行干預(yù)的272項(xiàng)問題醫(yī)囑進(jìn)行了整理，希望對(duì)一線工作的臨床藥師起到一定的參考和借鑒意義。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 利用“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”對(duì)腎內(nèi)科在院患者已開具的醫(yī)囑進(jìn)行審核，臨床藥師通過參與醫(yī)療查房、查閱病歷及輔助檢查，結(jié)合指南及文獻(xiàn)檢索證據(jù)，將發(fā)現(xiàn)的疑似不合理醫(yī)囑進(jìn)行記錄，臨床藥師向醫(yī)師提供相應(yīng)的循證證據(jù)，并與臨床醫(yī)師及時(shí)溝通，將問題醫(yī)囑及是否有效干預(yù)的情況記錄在《腎內(nèi)科醫(yī)囑審核記錄》中。

1.2 臨床資料收集 提取《醫(yī)囑審核記錄》中的住院號(hào)、姓名、性別、年齡、臨床診斷、干預(yù)日期、藥物名稱、問題類型、提供循證證據(jù)級(jí)別、是否有效干預(yù)等信息，以及“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”中患者的用藥品種數(shù)、接受用藥干預(yù)的醫(yī)師職稱等相關(guān)信息。

1.3 數(shù)據(jù)提取方法 年齡：實(shí)際住院時(shí)的年齡；干預(yù)年份：醫(yī)囑干預(yù)日期對(duì)應(yīng)年份；臨床診斷：第一出院臨床診斷；問題醫(yī)囑類型：根據(jù)《處方管理辦法》中對(duì)不合理醫(yī)囑的定義，結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行分類；有效干預(yù)：是指干預(yù)成功，醫(yī)師對(duì)藥師用藥意見表示接受，并落實(shí)在醫(yī)囑中；有效干預(yù)例數(shù)：醫(yī)生接受藥師建議并修改的醫(yī)囑例數(shù)；循證證據(jù)級(jí)別：用藥干預(yù)時(shí)提供的相關(guān)文獻(xiàn)材料的證據(jù)級(jí)別；干預(yù)醫(yī)師職稱：發(fā)現(xiàn)用藥干預(yù)時(shí)溝通的聘任醫(yī)師職稱。

2 結(jié)果

2.1 藥學(xué)干預(yù)的一般情況 提取腎內(nèi)科《醫(yī)囑審核記錄》中用藥干預(yù)日期在2015年1月至2017年12月間的272例醫(yī)囑相關(guān)信息，其中有效用藥干預(yù)168例，平均有效干預(yù)率為61.76%。各干預(yù)年份間用藥品種數(shù)(P<0.033)、有效干預(yù)率(P<0.007)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中男性患者占總干預(yù)例數(shù)的59.19%，年齡19～59歲占56.62%，用藥品種數(shù)6～10種占50.74%，慢性腎臟病患者占56.62%。提示男性、中老年人群、慢性腎臟病患者在腎內(nèi)科臨床不合理用藥干預(yù)中占較高比例，這與腎內(nèi)科的主要疾病譜相符。見表1。

2.2 問題醫(yī)囑干預(yù)情況 對(duì)各年份間有效干預(yù)的影響因素(包括問題醫(yī)囑類型、循證證據(jù)級(jí)別、干預(yù)醫(yī)師職稱等)數(shù)據(jù)進(jìn)行亞組分析，比較3年間各亞組有效干預(yù)例數(shù)差異性，結(jié)果顯示，藥師干預(yù)的循證證據(jù)級(jí)別(P<0.027)、接受干預(yù)的醫(yī)師職稱(P<0.007)存在顯著性差異，其中藥師提供A級(jí)證據(jù)比例從61.25%(2015年)升至77.55%(2017年)，有效干預(yù)中主任醫(yī)師比例從25.0%(2015年)升至33.33%(2017年)。見表2。

2.3 不合理用藥情況分析 按照問題醫(yī)囑中所涉及的藥物通用名、主要問題醫(yī)囑類型及用藥干預(yù)建議進(jìn)行分類整理，將主要內(nèi)容進(jìn)行匯總。見表3。

2.4 用藥干預(yù)影響因素分析 將是否有效用藥干預(yù)作為因變量，以患者年齡、性別、用藥品種數(shù)、問題醫(yī)囑類型、循證證據(jù)級(jí)別、干預(yù)醫(yī)師職稱等影響因素[4-5]作為自變量進(jìn)行Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示：A級(jí)證據(jù)與有效用藥干預(yù)呈正相關(guān)(P=0.03，OR=1.882)，干預(yù)經(jīng)驗(yàn)不足(干預(yù)年份2015)(P=0.025，OR=0.434)、醫(yī)師職稱級(jí)別高(副主任醫(yī)師)(P=0.038，OR=0.393)與有效用藥干預(yù)呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

3 討論

如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的有效干預(yù)，切實(shí)提高臨床藥師在臨床藥物治療中的地位，是廣大臨床藥師，尤其是剛剛進(jìn)入臨床工作的藥師們亟待解決的問題[6-7]。筆者總結(jié)2011年以來(lái)在腎內(nèi)科查房經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)科疾病以慢性病為主，病程長(zhǎng)、中老年居多、聯(lián)用藥品種多[8-9]為主要特點(diǎn)，包括同時(shí)需監(jiān)護(hù)細(xì)胞毒類藥物及需根據(jù)腎臟功能減退劑量藥物。在傳統(tǒng)醫(yī)囑審核模式下，藥師僅能看到患者的臨床診斷和所用藥物，而對(duì)患者的病史、過敏史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、用藥依從性、藥物治療效果等患者具體信息知之甚少，導(dǎo)致醫(yī)囑審核的局限性和不準(zhǔn)確性。而臨床藥師通過床旁問診，能夠詳細(xì)掌握患者全面的藥物治療信息，觀察藥物治療的效果、不良反應(yīng)，從而提供有針對(duì)性的監(jiān)護(hù)計(jì)劃和個(gè)體化的藥物治療建議，干預(yù)的針對(duì)性更強(qiáng)，可以實(shí)現(xiàn)患者的全程用藥監(jiān)護(hù)[10-12]。

表1 研究人群的一般特征[2](例)

表2 各干預(yù)年份不合理醫(yī)囑干預(yù)情況(例)

表3 醫(yī)囑審核中出現(xiàn)的不適宜用藥情況[6]

表4 有效干預(yù)影響因素的相關(guān)性分析

通過問題醫(yī)囑干預(yù)情況進(jìn)行總結(jié)，我們將對(duì)工作模式具有借鑒意義的問題總結(jié)如下：①有效用藥干預(yù)的影響因素包括豐富的工作經(jīng)驗(yàn)、高質(zhì)量的循證證據(jù)、加強(qiáng)對(duì)用藥品種>5種患者的用藥監(jiān)護(hù)、選擇合適的醫(yī)師開展有效溝通。②慢性腎臟病患者、男性、中老年人、用藥品種6～10種是用藥干預(yù)的重點(diǎn)人群，提示在腎內(nèi)科應(yīng)對(duì)以上人群加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；③主治及以下醫(yī)師在病區(qū)患者治療中擔(dān)負(fù)重要責(zé)任，有效溝通方式配合高循證級(jí)別證據(jù)，更容易實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的有效干預(yù)，同時(shí)也要提高自身業(yè)務(wù)水平，爭(zhēng)取獲得高級(jí)別職稱醫(yī)師的認(rèn)可。④隨著工作不斷深入，我們將醫(yī)囑干預(yù)的形式由事后干預(yù)改為事前干預(yù)，即在參與臨床醫(yī)師查房時(shí)直接提出用藥監(jiān)護(hù)和方案調(diào)整的建議，實(shí)踐表明，事前干預(yù)比事后干預(yù)的接受率更高，更能體現(xiàn)臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的價(jià)值，同時(shí)很好地規(guī)避了醫(yī)囑干預(yù)對(duì)于醫(yī)師權(quán)威性的挑戰(zhàn)，受到了醫(yī)師和患者的普遍認(rèn)可。

對(duì)于醫(yī)囑干預(yù)失敗的案例，我們總結(jié)了幾個(gè)典型問題：①疾病治療方案有爭(zhēng)議：對(duì)消化道出血合并下肢靜脈血栓的患者，藥師建議停用止血藥物，醫(yī)師權(quán)衡患者出血及栓塞風(fēng)險(xiǎn)后未采納。②中藥注射液溶媒問題：在腎病綜合征患者應(yīng)用銀杏達(dá)莫注射液時(shí)，臨床藥師建議溶媒劑量500 ml，臨床醫(yī)師考慮臨床未發(fā)現(xiàn)微粒栓塞損傷，且患者水腫嚴(yán)重而未采納。③醫(yī)師職稱限制：在主治醫(yī)師查房過程中存在此問題，下級(jí)醫(yī)師不敢擅自修改上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，建議與上級(jí)醫(yī)師直接溝通解決。

在醫(yī)囑審核中我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處，目前用藥干預(yù)中以用藥劑量調(diào)整為主，這與腎內(nèi)科疾病特點(diǎn)相關(guān)，但也與臨床藥師對(duì)于藥物相互作用了解不足有關(guān)，今后應(yīng)加強(qiáng)此方面的用藥監(jiān)護(hù)意識(shí)[13]。另外，臨床藥師對(duì)患者干預(yù)后的隨訪缺乏記錄，缺乏能用于評(píng)價(jià)臨床藥師作用的客觀性數(shù)據(jù)指標(biāo)，目前我們已開始著手?jǐn)?shù)據(jù)收集工作[14]。希望能有更多的有關(guān)臨床藥師干預(yù)效果的多中心隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告，建立我國(guó)臨床藥師標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，以推動(dòng)臨床藥師工作的深入開展。