延續(xù)護(hù)理在老年糖尿病足預(yù)見性護(hù)理中的應(yīng)用研究

鐘燕文 顏云瓊 嚴(yán)彩鈴 張棟武 陳惠敏

【摘要】 目的：研究延續(xù)護(hù)理在老年糖尿病足預(yù)見性護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：采用分層比例法將130例篩查為0級糖尿病足的老年患者分為兩組，對照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，研究組在對照組基礎(chǔ)上給予延續(xù)護(hù)理干預(yù)。不同干預(yù)措施實施1年后，觀察兩組糖尿病足發(fā)生率，并比較兩組出院前及出院1年后的自護(hù)行為量表、認(rèn)知功能量表評分及血糖控制指標(biāo)（空腹血漿葡萄糖、糖化血紅蛋白）變化。結(jié)果：研究組糖尿病足發(fā)生率、血糖控制指標(biāo)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組自護(hù)行為及認(rèn)知功能量表評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：延續(xù)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年糖尿病足預(yù)見性護(hù)理，可提高患者自我護(hù)理能力，改善血糖控制水平，并減少糖尿病足發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 延續(xù)護(hù)理 糖尿病足 老年

[Abstract] Objective： To study the application effect of continuous nursing in the predictive nursing of elderly diabetic foot. Method： A total of 130 elderly patients with grade 0 diabetic foot were divided into two groups by stratified proportional method. Patients in the control group were given routine discharge guidance， and patients in the study group were given continuous nursing intervention on the basis of the control group. One year after the implementation of different interventions， the incidence of diabetic foot was observed in the two groups， and the self-care behavior scale， cognitive function scale score and blood glucose control index （fasting blood glucose and glycated hemoglobin） before and after discharge from two groups were compared. Result： The incidence of diabetic foot and blood glucose control in the study group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The self-protective behavior and cognitive function scale scores were higher than those of the control group （P<0.01）. Conclusion： The use of continuous nursing intervention in the predictive care of elderly diabetic foot can improve the self-care ability of patients， improve the level of blood sugar control， and reduce the incidence of diabetic foot.

[Key words] Continuous nursing Diabetic foot Old age

First-authors address： Foshan City Gaoming District Peoples Hospital， Foshan 528500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.027

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病引起的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變的足部疾病，可導(dǎo)致下肢感染、潰瘍和/或深層組織破壞。該病療程長、致殘率高，甚至死亡，給患者造成沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和極大痛苦，并成為護(hù)理工作中的難題[1-2]。文獻(xiàn)[3]報道顯示：針對糖尿病足患者采取早期預(yù)防和進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，可有效減少患者糖尿病足的發(fā)生率，并提高患者的生存質(zhì)量。延續(xù)護(hù)理是從患者出院開始，通過一系列的護(hù)理行動設(shè)計，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所及同一健康照護(hù)場所得到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性隨訪與健康指導(dǎo)。由于延續(xù)性護(hù)理可將以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念延伸到患者的家庭及社區(qū)，使得出院時的醫(yī)囑得到遵守執(zhí)行，因此得到患者及其家人的重視及支持，延續(xù)護(hù)理對患者的康復(fù)、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起到積極效用，因而得到眾多醫(yī)院的重視并在實際工作中得以推廣應(yīng)用[4-5]。本研究以延續(xù)護(hù)理的方案為藍(lán)本，設(shè)計用于老年糖尿病患者足病的延續(xù)護(hù)理方法，針對患者出院后自行護(hù)理方法進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，對患者認(rèn)知功能量表等指標(biāo)進(jìn)行追蹤隨訪，研究延續(xù)護(hù)理方法對糖尿病足病的影響及效果，以期為糖尿病患者足病防治提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年12月于本院內(nèi)分泌科住院的老年2型糖尿病患者共130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO于1999年根據(jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）1997年提出2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂標(biāo)準(zhǔn)[5]，且符合Wagner分級法處于0級糖尿病足[6];（2）年齡≥60歲;（3）認(rèn)知及無溝通障礙;（4）患者自愿參加糖尿病足延續(xù)護(hù)理研究活動且依從性好，包括愿意參與并接受糖尿病足防護(hù)知識專題講座、電話隨訪和家庭訪視;（5）愿意聽從醫(yī)生建議在規(guī)定的時間內(nèi)到醫(yī)院指定地方接受規(guī)定的指標(biāo)監(jiān)測，包括認(rèn)知功能測評、血糖及糖化血紅蛋白測定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腦、眼、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病且有先天性足皮膚病;（2）失聯(lián)。采用分層比例法將130例患者分為研究組和對照組，每組65例。本研究方法、預(yù)期結(jié)果及潛在風(fēng)險均充分告知患者，征得患者或其家屬同意，并與研究小組簽署知情同意書，本研究方法上報醫(yī)院倫理委員會審核認(rèn)定符合道德倫理標(biāo)準(zhǔn)要求。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，研究組在對照組基礎(chǔ)上給予延續(xù)護(hù)理干預(yù)。采用延續(xù)護(hù)理方法為患者制定出院康復(fù)計劃、平常自身血糖監(jiān)控、糖尿病足病日常護(hù)理及病足識別，所有患者均接受課題小組定期隨訪與指導(dǎo)及按規(guī)定參加病足防護(hù)知識培訓(xùn)。具備對糖尿病防控的基本認(rèn)知能力，且能夠正確理解并接受課題小組關(guān)于病足防控的所有醫(yī)囑、糖尿病病情得到基本控制。具體延續(xù)護(hù)理措施如下。

1.2.1 組建延續(xù)護(hù)理小組 成立延續(xù)護(hù)理研究小組：成立由內(nèi)科資深護(hù)理專業(yè)知識的護(hù)士長、護(hù)士及主治醫(yī)師各一名為管理構(gòu)架的糖尿病足延續(xù)護(hù)理小組，同時配備營養(yǎng)師、心理咨詢師各一名，課題其他成員由5名內(nèi)分泌科10年以上工齡的資深護(hù)士組成。按照課題審計要求，研究小組成員均經(jīng)過糖尿病、糖尿病足相關(guān)理論知識、診療、專業(yè)護(hù)理、評估方法的統(tǒng)一培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格，以保障研究方法的一致性及連貫性。

1.2.2 方法 對照組患者出院前常規(guī)指導(dǎo)：（1）每天觀察并檢查足部情況、保持足部清潔，防止各類感染;戶外散步須預(yù)防足部外傷;定期按摩足部促進(jìn)血液循環(huán)。（2）依照患者自身情況制定合理飲食標(biāo)準(zhǔn)、實時調(diào)整藥物用法用量、要求患者適度戶外運動鍛煉、實時監(jiān)控血糖水平并做好記錄、定期門診復(fù)診。研究組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案，具體如下：（1）建立健康檔案，向患者及家屬詳細(xì)了解患者原生活習(xí)慣，讓其明白身體狀況;對患者行疾病的認(rèn)知功能量表和自護(hù)行為量表檢測;日常血糖水平監(jiān)控，交代血糖異常時應(yīng)及時回醫(yī)院就診并進(jìn)行糖化血紅蛋白指標(biāo)檢測。課題小組據(jù)此制定糖尿病綜合治療方法：糖尿病健康教育、飲食治療、運動鍛煉、藥物治療和自我監(jiān)測5方面，同時依據(jù)患者情況制定共同與個性化延續(xù)性護(hù)理方案以供出院后具體實施;發(fā)放醫(yī)院編制的糖尿病防治知識手冊以增加患者對糖尿病的防控知識。

（2）出院后，均需接受課題小組人員電話隨訪，1次/周，之后遞減為2次/月，連續(xù)兩次或以上失聯(lián)者排除，本隨訪頻次可依據(jù)患者病情情況調(diào)整，必要時要求患者回醫(yī)院糖尿病專科門診復(fù)診以調(diào)整治療及護(hù)理監(jiān)控方案;所有患者均需按照要求回醫(yī)院參加糖尿病健康教育專題知識培訓(xùn)，1次/月;同時提醒患者定期復(fù)診;小組成員每3個月上門對患者進(jìn)行家庭訪視一次，以督促患者按照要求進(jìn)行自我延續(xù)護(hù)理;需每日監(jiān)控血糖并做好記錄且每季度回醫(yī)院指定地點監(jiān)測血糖水平及測定糖化血紅蛋白，持續(xù)跟蹤1年。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) （1）糖尿病足發(fā)生率。按糖尿病足Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，0級：有發(fā)生足潰瘍危險因素存在，但無潰瘍;1級：皮膚表面破潰，無感染;2級：有較深潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨感染;3級：深度感染伴有骨組織病變或膿腫;4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）;5級：全足壞疽。以患者疾病分級達(dá)≥1級時，為發(fā)生糖尿病足[6]。（2）空腹血漿葡萄糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）評估患者血糖控制情況。（3）對患者進(jìn)行認(rèn)知功能量表測評。其主要測評內(nèi)容為糖尿病綜合治療方法及平常需要注意的相關(guān)防控知識，對患者進(jìn)行糖尿病知識考核，患者得分越高，表明其對糖尿病綜合治療方法知識掌握越好。（4）將自我護(hù)理行為量表用于患者的自我護(hù)理能力評價。問卷參照國際糖尿病足工作組修訂的糖尿病足國際臨床指南自行設(shè)定，包括飲食控制、規(guī)律運動、遵囑用藥、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、高低血糖的預(yù)防及處理6個方面，共26個子項目[6]。采用Likert 5級評定，完全做到得5分，經(jīng)常做到得4分，有時做到得3分，很少做到得2分，完全沒有做到得1分。認(rèn)知功能量的重測信度為0.92，Cronbachα值為0.87，效度為0.68。總分為所有子項目的得分之和。為方便對數(shù)據(jù)比較，本研究采用得分指標(biāo)進(jìn)行分析，得分指標(biāo)=（實際總得分/總滿分）×100%。評判標(biāo)準(zhǔn)：得分指標(biāo)<60%為差，60%～80%為中等，>80%為良好。上述各指標(biāo)分別于患者出院前及出院干預(yù)1年后進(jìn)行監(jiān)測和測評。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗（Wilcoxon）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組65例患者中，男33例，年齡60～85歲，平均（67.0±8.9）歲;女32例，年齡60～84歲，平均（67.0±8.7）歲;平均病程（8.4±3.6）年。對照組65例患者中，男34例;年齡60～85歲，平均（67.0±8.8）歲;女31例，年齡60～85歲，平均（67.0±8.8）歲;平均病程（8.5±3.6）年。兩組性別構(gòu)成、年齡結(jié)構(gòu)及病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)1年后糖尿病足發(fā)生情況比較 兩組干預(yù)1年后，兩組糖尿病足發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.127，P=0.042），見表1。

2.3 兩組自護(hù)能力情況比較 兩組出院時自護(hù)能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組不同干預(yù)1年后，研究組自護(hù)能力顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能、血糖控制情況比較 兩組出院時各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組干預(yù)1年后認(rèn)知功能評分顯著高于對照組，F(xiàn)PG、HbA1c水平均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

糖尿病是以糖代謝失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)、各器官功能受損并退行性改變?yōu)橹饕Y狀的代謝性疾病，各類并發(fā)癥是糖尿病防控的主要任務(wù)，延緩并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)展成為糖尿病防控工作的研究熱點，糖尿病足是糖尿病患者常見并發(fā)癥，因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機械壓力，可引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進(jìn)而引發(fā)一系列足部問題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴(yán)重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折，如果積極治療不能充分解決下肢出現(xiàn)的癥狀和并發(fā)癥，則會造成災(zāi)難性的后果。對糖尿病足高?；颊哌M(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，規(guī)范患者足部護(hù)理行為，采取針對性預(yù)防措施，可防止糖尿病足疾病進(jìn)展[7-8]。本研究應(yīng)用延續(xù)護(hù)理方案進(jìn)行糖尿病足的預(yù)見性護(hù)理措施，以期為糖尿病足患者防控提供幫助，結(jié)果顯示，研究組糖尿病足發(fā)生率、自我護(hù)理能力、疾病認(rèn)知及血糖控制水平與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3.1 延續(xù)護(hù)理與糖尿病足的關(guān)聯(lián)性 糖尿病患者的很多足部并發(fā)癥起自感覺性神經(jīng)病變及輕度的自主與運動神經(jīng)病變，其中感覺神經(jīng)病變合并過高的機械應(yīng)力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動因素。炎癥與組織損害是一定程度的反復(fù)應(yīng)力作用于一個特定的失去感覺區(qū)域的結(jié)果。來自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導(dǎo)致潰瘍形成，由于缺乏正常的神經(jīng)保護(hù)機制，潰瘍常因骨突的存在而加重。自主神經(jīng)系統(tǒng)的病變造成皮膚正常排汗調(diào)節(jié)功能、皮膚溫度調(diào)節(jié)功能和血運調(diào)節(jié)能力喪失，導(dǎo)致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。此外，正常排汗能力的喪失阻斷了局部組織再水化，造成組織進(jìn)一步破壞，使得深部組織更易于細(xì)菌定植，基于良好護(hù)理能使80%存在糖尿病足危險因素患者不發(fā)生足部潰瘍[9-10]。本研究通過對糖尿病病足0級患者進(jìn)行必要延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)，具體措施：（1）每天檢查雙足部觀察局部顏色、局部感知、是否有感染或局部損傷等，并對有前述改變者進(jìn)行針對性延續(xù)護(hù)理措施，囑患者每月1次使用10 g尼龍單絲10點觸診法進(jìn)行感覺功能檢查，利于及時發(fā)現(xiàn)異常和采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（2）保持足部清潔，勤換鞋襪，足部皮膚干燥者適當(dāng)補充局部水分。（3）勤修指甲，防止甲溝炎，不赤腳走路防止局部損傷。（4）堅持餐后1～1.5 h步行15～30 min;每天早、中、晚各進(jìn)行1次足部按摩，10 min/次，以保障足部血液流暢，按摩部位從趾尖開始至膝關(guān)節(jié)，并加強涌泉、足三里、三陰交、承山等穴位的按摩[11]，以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)。本研究結(jié)果顯示：通過延續(xù)護(hù)理，研究組0級糖尿病足患者疾病進(jìn)展情況與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。顯示規(guī)范的延續(xù)護(hù)理能夠有效延緩患者病足進(jìn)展，對糖尿病病足防控有現(xiàn)實意義，與文獻(xiàn)[11-12]報道相近，值得推廣。其原因在于，延續(xù)護(hù)理能夠讓糖尿病患者增強抗病信心及防護(hù)意識，減輕心理負(fù)擔(dān)，維持積極心態(tài)并主動配合臨床醫(yī)生對抗自身疾病。同時，規(guī)范而有目的性的足部按摩、規(guī)律性的戶外運動等延續(xù)護(hù)理措施，均能夠有效減緩糖尿病足的發(fā)生及發(fā)展。

3.2 延續(xù)護(hù)理對糖尿病患者自護(hù)能力的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，研究組自護(hù)能力與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。顯示延續(xù)護(hù)理能夠有效提升患者自護(hù)能力。自護(hù)能力是一種基本自我保護(hù)能力，是人類適應(yīng)環(huán)境、保護(hù)自身身心健康的重要技能，自護(hù)能力越高其身體及心理受到傷害的概率就越低，對環(huán)境的適應(yīng)能力就越強，經(jīng)過對患者的基本知識及其技能的培訓(xùn)，隨著患者對自身疾病認(rèn)識的加深，其對抗疾病的信心能夠有效增強，進(jìn)而增強了患者自主防護(hù)意識，減少并延緩了并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。通過延續(xù)不斷的宣教、回訪、提醒等多種形式的護(hù)理，能夠使患者增強對抗疾病的自信心，消除恐懼心理進(jìn)而增強對抗疾病的心理素質(zhì)，與文獻(xiàn)[13-14]報道相近。本研究結(jié)果顯示，通過延續(xù)護(hù)理，參與患者對糖尿病知識的了解及防護(hù)水平的提升，使得患者對日常生活尤其是飲食習(xí)慣的有效管控、適度運動、規(guī)律監(jiān)測等措施的具體實施，通過對0級糖尿病足的有效管控，自護(hù)能力得到明顯提升進(jìn)而延緩疾病的進(jìn)展程度，意義明顯。

3.3 延續(xù)護(hù)理對患者認(rèn)知功能及血糖水平監(jiān)控的影響 發(fā)生糖尿病足潰瘍的危險性及足潰瘍發(fā)展均與血糖控制密切相關(guān)，研究顯示：血糖值是干預(yù)有效與否最敏感指標(biāo)[15-16]。本研究延續(xù)護(hù)理干預(yù)以糖尿病綜合治療方法為主，指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制血糖，定期到指定地點監(jiān)測糖化血紅蛋白水平。內(nèi)容包括：（1）定期參加糖尿病防控知識專項講座，增加患者對糖尿病的疾病認(rèn)知，通過與醫(yī)護(hù)人員的互動、交流，實時解決患者日常遇到的各類問題，通過該平臺互動，患者間可就疾病本身防控相互交流糖尿病防控心得體會，患者間相互鼓勵而增強抗病信心。（2）指導(dǎo)患者合理營養(yǎng)飲食、正確使用治療藥物和掌握自我監(jiān)測血糖方法以利于血糖水平的自我監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時咨詢并得到專業(yè)組的指導(dǎo)意見。（3）指導(dǎo)患者規(guī)范運動以達(dá)到抑制餐后血糖水平的快速升高，防止過高水平血糖對組織局部的損傷，制定特別營養(yǎng)餐以調(diào)控血糖水平和脂代謝的紊亂。（4）通過電話隨訪和定期家庭訪視，可動態(tài)觀察每例患者的病情，及時了解其治療所需并給予相應(yīng)的醫(yī)囑調(diào)整，告知患者定期至醫(yī)院復(fù)診，以便全面了解疾病發(fā)展情況和給予相應(yīng)的治療指導(dǎo)。隨訪和訪視還能較好地解決老年患者的理解能力、記憶力、自我管理能力和依從性均較差問題[17-20]，從而達(dá)到對疾病的自行管控之目的。

綜上所述，采用延續(xù)護(hù)理干預(yù)作為糖尿病足的預(yù)見性護(hù)理方法，老年患者出院后可獲得持續(xù)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理服務(wù)，且能通過延續(xù)護(hù)理人員的反復(fù)指導(dǎo)和宣教，掌握更多的糖尿病相關(guān)知識，防范糖尿病足危險因素方法及糖尿病綜合治療方法，進(jìn)而提高患者的自我護(hù)理能力和治療依從性，并因此改善其血糖控制水平和減少糖尿病足發(fā)生率。

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（收稿日期：2019-03-26） （本文編輯：程旭然）