洪秋陽，楊惠民，趙吉平*，王世廣，姚金，楊怡

失眠癥是一種以失眠為主要臨床表現(xiàn)的睡眠質(zhì)量不滿意狀況。長期睡眠不足可引起明顯日間功能受損［1］，導(dǎo)致精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、注意力減退、嗜睡、焦躁、抑郁或恐懼心理等癥狀，并導(dǎo)致精神活動效率下降，妨礙社會功能，不同程度地影響人們的生活質(zhì)量［2］，是臨床上常見的病癥。慢性失眠癥是重癥睡眠障礙，常伴有頭痛、頭昏、健忘、多夢等癥狀，病程長、病情重、危害大。目前西醫(yī)對失眠癥尚缺乏特效療法，治療上多以各類鎮(zhèn)靜催眠藥為主，但這些藥物容易引起依賴性和撤藥綜合征，并帶來宿醉、記憶障礙以及異常精神狀態(tài)等諸多不良反應(yīng)，因此中醫(yī)治療該病就顯示出了其顯著優(yōu)勢。研究顯示，針灸治療該病臨床療效顯著且無明顯不良反應(yīng)，具有其他療法無法取代的優(yōu)勢［3］。本研究采用臨床經(jīng)驗處方五臟俞加膈俞，以火針點刺背俞穴配合毫針針刺治療慢性失眠癥，并與單純毫針針刺相比較，臨床療效顯著，能更有效地改善慢性失眠癥患者的睡眠質(zhì)量及焦慮、抑郁情緒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月—2017年10月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院針灸科收治的60例慢性失眠癥患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為火針組和毫針組，各30例?；疳樈M中男11例，女19例；年齡25～63歲，平均年齡（46.2±5.3）歲；病程12個月～6.0年，平均（25.7±13.1）個月。毫針組中男10例，女20例；年齡24～65歲，平均年齡（45.4±6.1）歲；病程15個月～6.5年，平均（26.4±14.5）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.073，P=0.787；t=-0.123，P=0.902；t=-1.168，P=0.243）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（SKJ201603），患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）：DSM-5》［4］。（1）主訴為失眠，包括不能入睡、多夢、睡眠不深沉、醒后難再入睡、日間疲勞思睡等；（2）睡眠障礙持續(xù)1個月以上并且每周至少發(fā)生3次；（3）過度關(guān)注失眠的結(jié)果并引起煩躁；（4）對睡眠質(zhì)量不滿意導(dǎo)致生活及工作狀況受到影響；（5）排除繼發(fā)性失眠如患者自身精神或軀體疾病等原因。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］，有失眠的典型癥狀：入睡困難，易醒，醒后難再入睡，甚至徹夜不眠，伴有頭暈、多夢、心煩、神疲乏力、心悸健忘等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程≥1年，首次發(fā)?。唬?）年齡20～65歲；（4）入組時匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分＞8分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重臟腑、血液、皮膚疾病患者及精神障礙疾病患者；（2）失眠由發(fā)熱、手術(shù)、疼痛等疾病及外界環(huán)境干擾引起的患者；（3）畏懼針灸或暈針等不能配合治療的患者；（4）呼吸暫停綜合征患者；（5）妊娠或哺乳期婦女。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）依從性差，不能按時就診治療的患者；（2）不能完成整個治療周期而提前退出的患者；（3）試驗期間接受其他失眠治療方法的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 火針組 （1）賀氏火針刺法。取穴：肝俞、心俞、肺俞、脾俞、腎俞、膈俞，予賀氏火針點刺。操作方法：患者俯臥位，針刺穴位進(jìn)行消毒，選直徑0.5 mm的鎢錳合金火針，將針身的前中段于乙醇燈上燒紅，速刺疾出手法，出針后用棉球按壓針眼，囑其保持局部清潔；在毫針針刺治療之前進(jìn)行，隔日1次，3次/周，治療4周。（2）毫針針刺治療。取穴：以百會、四神聰、神門、三陰交為主穴［6］。隨證配穴：心脾兩虛加脾俞、心俞；肝郁化火加行間、大陵；陰虛火旺加太沖、太溪、照海；痰熱內(nèi)擾加豐隆、中脘、內(nèi)庭；心膽氣虛加丘墟、心俞、膽俞。操作方法：選用0.3 mm×（25～40 mm）一次性毫針，穴位常規(guī)消毒，針刺得氣后行提插捻轉(zhuǎn)手法，實證用瀉法，虛證用補法，留針30 min。1次/d，5次/周（周六、日休息），共治療4周。

1.6.2 毫針組 患者采用毫針針刺治療，取穴、操作方法及療程等與火針組相同。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床療效 治療4周后評定臨床療效，評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］進(jìn)行評定。臨床痊愈：臨床癥狀完全消失，睡眠時間正常，睡眠深沉；顯效：臨床癥狀改善明顯，睡眠質(zhì)量提高，睡眠時間6 h/d以上；有效：臨床癥狀有所減輕，每天睡眠時間延長2 h以下；無效：臨床癥狀及睡眠時間無明顯改善。

1.7.2 評分 （1）PSQI［8］：用于夜間睡眠質(zhì)量的評估，也可以用于身心健康與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性研究。分別從主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物、日間功能障礙7個方面評價，評分為0～21分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。（2）焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）：用于評定患者焦慮主觀癥狀和抑郁程度的臨床測量工具。分別在治療前、治療4周時及治療結(jié)束后1個月對各個觀察指標(biāo)進(jìn)行評價。

1.7.3 安全性評價 記錄和處理不良事件，包括局部血腫、暈針、滯針、感染、過敏等不適感，對不良事件是否與針灸治療相關(guān)進(jìn)行評價，并予對癥治療。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（±s）表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，火針組臨床療效優(yōu)于毫針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.152，P=0.031，見表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical response between the two groups

2.2 兩組患者治療前后PSQI評分比較 治療方法與時間在PSQI評分上存在交互作用（P＜0.05），治療方法在PSQI評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05），時間在PSQI評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。其中治療前兩組患者PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周及治療結(jié)束后1個月兩組PSQI評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；疳樈M和毫針組治療4周及治療結(jié)束后1個月PSQI評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者治療前后PSQI評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the total PSQI score between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后PSQI評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the total PSQI score between the two groups before and after treatment

注：與火針組比較，aP＜0.05；與本組治療前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療4周 治療結(jié)束后1個月火針組 30 14.7±1.7 7.0±2.1b 7.6±2.9b毫針組 30 14.0±1.2 9.3±2.5ab 10.2±3.3ab F 值 F交互=78.96，F(xiàn)組間=7.75，F(xiàn)時間=907.89 P 值 P交互＜0.001，P組間=0.007，P時間＜0.001

2.3 兩組患者治療前后SAS、SDS評分比較 治療方法與時間在SAS、SDS評分上存在交互作用（P＜0.05），治療方法在SAS、SDS評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05），時間在SAS、SDS評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。其中治療前兩組患者SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周及治療結(jié)束后1個月兩組SAS、SDS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。火針組和毫針組治療4周及治療結(jié)束后1個月SAS、SDS評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 安全性評價 兩組患者均未出現(xiàn)暈針、滯針和感染，火針組1例患者出現(xiàn)皮下輕度血腫，對癥處理后2 d消失；毫針組1例患者針刺后局部疼痛，無感染，第2天好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快、精神壓力增加及現(xiàn)代電子設(shè)備的迅速普及，失眠癥人數(shù)呈逐年增加的趨勢，調(diào)查顯示失眠癥在成年人群中的發(fā)病率為10%～20%，是臨床常見的主訴之一［9］，失眠癥也是引發(fā)精神疾病、軀體疾病的重要危險因素［10-11］。慢性失眠癥患者病因較多，主要有生理、精神及心理等因素，臨床表現(xiàn)為記憶力減退、工作能力下降、注意力不集中等，甚至出現(xiàn)食欲不振、乏力、頭昏等癥狀。失眠癥屬于中醫(yī)“不得臥”“不寐”“目不暝”等范疇。針灸治療失眠癥有一定的療效［12］，但在治療方法上常注重鎮(zhèn)靜安神，未能對睡眠-覺醒這一晝夜節(jié)律進(jìn)行綜合調(diào)整來治療失眠癥。營衛(wèi)合于晝夜節(jié)律的運行變化是形成人體正常睡眠-覺醒節(jié)律的基礎(chǔ)［13］。人體晝夜節(jié)律紊亂、陰陽失交是失眠癥的主要發(fā)病機制，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出營衛(wèi)運行失常導(dǎo)致失眠癥的治療原則是“調(diào)和陰陽”［14］。《素問》：“五臟所藏，心藏神，肝藏魂，肺藏魄，腎藏志，脾藏意”，五神是五臟生理活動重要組成部分。神源于腦髓，統(tǒng)攝于心，神安則能入睡，五神與睡眠關(guān)系密切?！鹅`樞》：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精而夜不暝?！笨芍甙Y的病理基礎(chǔ)是五臟功能失調(diào)、五臟藏五神功能紊亂。

表3 兩組患者治療前后SAS、SDS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores of SAS and SDS between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后SAS、SDS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores of SAS and SDS between the two groups before and after treatment

注：SAS=焦慮自評量表，SDS=抑郁自評量表；與火針組比較，aP＜0.05；與本組治療前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) SAS評分SDS評分治療前 治療4周 治療結(jié)束后1個月 治療前 治療4周 治療結(jié)束后1個月火針組 30 57.2±8.0 34.6±6.5b 35.0±6.0b 58.2±9.1 33.8±6.9b 34.5±6.4b毫針組 30 56.5±7.7 43.3±6.3ab 44.2±6.2ab 57.6±8.9 40.1±7.1ab 41.4±7.8ab F值 F交互=37.51，F(xiàn)組間=4.94，F(xiàn)時間=1 228.13 F交互=52.99，F(xiàn)組間=18.01，F(xiàn)時間=650.45 P值 P交互＜0.001，P組間=0.031，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

五臟俞加膈俞是京城針灸名醫(yī)王樂亭的有效針灸處方［15］，王樂亭根據(jù)足太陽膀胱經(jīng)的循行及脊柱兩旁五臟的俞穴，結(jié)合內(nèi)經(jīng)中的十二官，在中醫(yī)整體治療觀重視五臟特別是心主神明的學(xué)說下，提出五臟俞加膈俞治療多種疾病。足太陽膀胱經(jīng)脈起于目內(nèi)眥，上行從頭頂入絡(luò)于腦，經(jīng)脈所過，主治所及；背部循行脊柱兩側(cè)五臟六腑的背俞穴，乃臟腑經(jīng)氣輸注之處，治療相應(yīng)臟腑及腦的病證［16］。膈俞為血之會，有活血養(yǎng)血、協(xié)調(diào)五臟之功能?；?、神、魄、意、志五神為五臟所藏，五臟失調(diào)則五神不安，故出現(xiàn)失眠多夢煩躁。肝藏血，血舍魂，血由水谷精微生成，上注于心，心得所養(yǎng)，藏于肝，肝調(diào)達(dá)柔和統(tǒng)攝于脾，肺主氣，脾主運化，生化氣血，變化而為精，藏于腎，腎精上承于心，心火下交于腎，水火既濟，則神安志寧。五臟俞為五臟精氣輸注于腰背部之俞穴，調(diào)節(jié)五臟氣機，擅長治療五臟之疾病，位于膀胱經(jīng)入絡(luò)腦，腦為元神之府，統(tǒng)帥五神。五臟俞加膈俞具有補心健脾、交通心腎、益氣固肺、滋腎柔肝、調(diào)暢氣機、安神定志的功效［17］，用于治療慢性失眠癥，可調(diào)補五臟氣血陰陽，五臟和則神魂安，故能寐矣。百會為手足三陽經(jīng)及督脈交會穴，主治神志疾病，是調(diào)節(jié)元神的要穴。四神聰為經(jīng)外奇穴，可改善腦部微循環(huán)，促進(jìn)睡眠。神門為心經(jīng)原穴，開心氣而散郁結(jié)，為安神效穴。三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，具有健脾補腎柔肝、養(yǎng)血安神之效?；疳樄糯Q為“燔針”，利用其溫?zé)岬淖饔茫黾尤梭w陽氣，從而調(diào)節(jié)全身氣血，激發(fā)經(jīng)氣，對人體的臟腑功能及機體的陰陽氣血平衡起到安神定志的作用［18］。

失眠是患者對睡眠質(zhì)量和/或睡眠時間不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗［19］。PSQI是評價睡眠質(zhì)量的重要指標(biāo)，SAS和SDS是評價焦慮抑郁的客觀指標(biāo)。本研究中慢性失眠癥患者伴有不同程度的焦慮和抑郁，與其他失眠癥同類研究結(jié)論一致［20-21］，兩者可同時出現(xiàn)。有研究表明，針刺可調(diào)節(jié)抑郁大鼠中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量［22］，可激活多個腦區(qū)［23］。本研究中PSQI、SAS、SDS評分的變化，反映了火針五臟俞加膈俞配合毫針治療可改善腦功能，使大腦抑制過程加深，增強大腦皮質(zhì)的興奮，恢復(fù)大腦皮質(zhì)神經(jīng)過程的平衡，這與既往研究結(jié)果基本一致［22-23］。

本研究中納入的患者符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性失眠癥患者，治療4周后，兩組患者PSQI、SAS、SDS評分均低于治療前；火針組患者PSQI、SAS、SDS評分低于毫針組。治療結(jié)束后1個月隨訪時，兩組患者PSQI評分、SAS評分、SDS評分與治療前比較均降低，火針組患者PSQI、SAS、SDS評分低于毫針組；說明火針五臟俞加膈俞配合毫針在改善患者睡眠質(zhì)量及緩解焦慮抑郁方面效果優(yōu)于單純用毫針治療，且作用時間較長。

綜上所述，火針五臟俞加膈俞配合毫針治療慢性失眠癥具有較好的療效，能改善患者的夜間睡眠質(zhì)量，通過五臟調(diào)神法緩解患者的抑郁、焦慮狀態(tài)，減輕臨床癥狀，而且在治療結(jié)束后1個月仍能保持療效，表明針刺治療作用持久，為臨床治療慢性失眠癥提供新的思路，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究局限性：

本研究樣本量少，研究周期短，缺乏客觀性觀察指標(biāo)如多導(dǎo)睡眠圖檢查，未設(shè)計安慰對照組，有待進(jìn)一步研究完善。

作者貢獻(xiàn)：洪秋陽、楊惠民、趙吉平進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析；洪秋陽、王世廣、姚金進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；洪秋陽、楊怡進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，撰寫論文；洪秋陽進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂；洪秋陽、趙吉平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；洪秋陽、楊惠民對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。