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      甲狀腺球蛋白及游離甲狀腺素/游離三碘甲狀腺原氨酸聯(lián)合甲狀腺激素抗體在亞急性甲狀腺炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究

      2019-01-16 08:38:30路娜冉曉丹李永偉楊玉蓮
      中國全科醫(yī)學(xué) 2019年3期
      關(guān)鍵詞:亞甲炎毒癥甲狀腺炎

      路娜,冉曉丹,李永偉*,楊玉蓮

      亞急性甲狀腺炎(簡稱亞甲炎)又稱De Quervain甲狀腺炎,屬于非化膿性炎癥的一種,該病的病理機(jī)制可能與病毒感染有關(guān),前驅(qū)病史多因呼吸道等病毒感染造成。要確診典型的亞甲炎其實(shí)不難,但該病起病較急,初期多呈發(fā)熱、肌肉疼痛、乏力、咽痛、甲狀腺區(qū)疼痛及腫大等特征,缺乏診斷的特異性,加之病程可持續(xù)2~3個月,且病理過程變化復(fù)雜,所致臨床表現(xiàn)迥然各異。由于部分非內(nèi)分泌專業(yè)的初診醫(yī)師對亞甲炎認(rèn)識不足,多考慮為上呼吸道感染所引發(fā)的發(fā)熱、從而造成該病的誤診、漏診[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,近十年來亞甲炎誤診率高達(dá)56%以上[2]。鑒于此,本研究擬分析甲狀腺蛋白(Tg)與游離甲狀腺素/游離三碘甲狀腺原氨酸(FT4/FT3)聯(lián)合甲狀腺激素抗體對亞甲炎的診斷價(jià)值,從而幫助臨床診斷。

      表1 3組甲狀腺相關(guān)指標(biāo)Table 1 Thyroid related laboratory markers in the three groups

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選取2014年8月—2017年8月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的亞甲炎患者88例作為亞甲炎組,其中男25例,女63例;年齡30~54歲,平均年齡(42±12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合以下5項(xiàng)亞甲炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①兼有發(fā)熱、咽疼、乏力等上呼吸道感染癥狀,伴甲狀腺疼痛腫大;②兼有甲狀腺功能亢進(jìn)的若干體征;③存在吸碘率降低與結(jié)合碘率升高的分離現(xiàn)象;④紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高;⑤甲狀腺CT圖像密度不均或冷結(jié)節(jié)。(2)臨床資料完整。(3)首次發(fā)病。具有以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上條件者予以排除:(1)甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)亞甲炎;(2)自身免疫性甲狀腺炎;(3)創(chuàng)傷或放射性治療誘發(fā)的甲狀腺炎;(4)存在碘攝入用藥史的一過性甲狀腺毒癥;(5)處于甲狀腺功能亢進(jìn)恢復(fù)期。

      選取同期在本院體檢的82例健康志愿者為健康對照組,其中男37例,女45例;年齡28~62歲,平均年齡(45±17)歲。選取同期于本院就診的甲狀腺功能亢進(jìn)癥等各類甲狀腺毒癥患者76例為其他組,其中男35例,女41例;年齡24~60歲,平均年齡(42±18)歲。3組性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.058,F(xiàn)=1.625,P>0.05),具有可比性。

      1.2 方法 采集所有研究對象清晨空腹靜脈血3~5 ml,以3 000 r/min離心10 min(離心半徑為10 cm)分離血清,采用SR-i2000雅培(美國)公司全自動檢測儀檢測甲狀腺相關(guān)指標(biāo),包括Tg、FT4、FT3、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb),質(zhì)控品及定標(biāo)液均由雅培公司提供。

      1.3 觀察指標(biāo) 分析亞甲炎患者Tg、FT4/FT3與TSH、TgAb、TPOAb、TRAb、TMAb的相關(guān)性,Tg、FT4/FT3的影響因 素, 以 及 TG、FT4/FT3、Tg+FT4/FT3、Tg+TPOAb+TRAb、Tg+TPOAb+TMAb、Tg+FT4/FT3+TPOAb+TMAb診斷亞甲炎的價(jià)值。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,多組間比較采用單因素方差分析;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(QR)表示。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。影響因素分析采用多元線性回歸分析。繪制甲狀腺相關(guān)指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合診斷亞甲炎的受試者工作特征曲線(ROC曲線),并計(jì)算各指標(biāo)相對應(yīng)的ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 3組甲狀腺相關(guān)指標(biāo) 3組Tg、FT4/FT3、TSH、TgAb、TPOAb、TRAb、TMAb詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

      2.2 亞甲炎患者的Tg、FT4/FT3與其他甲狀腺相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性 亞甲炎患者Tg與TgAb、TMAb呈負(fù)相關(guān)(P<0.05);亞甲炎患者FT4/FT3與TSH、TMAb呈負(fù)相關(guān)(P<0.05,見表2)。

      表2 亞甲炎患者的Tg、FT4/FT3與其他甲狀腺相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性Table 2 Correlations among Tg,F(xiàn)T4/FT3 and other thyroid related markers in patients with subacute thyroiditis

      2.3 亞甲炎患者Tg的影響因素分析 以亞甲炎患者Tg(賦值:連續(xù)變量)為因變量,以其他甲狀腺相關(guān)指標(biāo)(賦值:連續(xù)變量)為自變量,進(jìn)行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示,TgAb、TMAb是亞甲炎患者Tg的影響因素(P<0.05,見表3)。

      表3 亞甲炎患者Tg影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression of factors influencing Tg in patients with subacute thyroiditis

      2.4 亞甲炎患者FT4/FT3的影響因素分析 以亞甲炎患者FT4/FT3(賦值:連續(xù)變量)為因變量,以其他甲狀腺相關(guān)指標(biāo)(賦值:連續(xù)變量)為自變量,進(jìn)行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示,TMAb、TSH是亞甲炎患者FT4/FT3的影響因素(P<0.05,見表4)。

      表4 亞甲炎患者FT4/FT3影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression of factors influencing FT4/FT3 in patients with subacute thyroiditis

      2.5 Tg、FT4/FT3、Tg+FT4/FT3、Tg+TPOAb+TRAb、Tg+TPOAb+TMAb、Tg+FT4/FT3+TPOAb+TMAb診斷亞甲炎的價(jià) 值 繪 制 Tg、FT4/FT3、Tg+FT4/FT3、Tg+TPOAb+TRAb、Tg+TPOAb+TMAb、Tg+FT4/FT3+TPOAb+TMAb診斷亞甲炎的ROC曲線(見圖1);Tg診斷亞甲炎的ROC曲線下面積為0.756,靈敏度及特異度分別為76.9%、95.0%;FT4/FT3診斷亞甲炎的ROC曲線下面積為0.698,靈敏度及特異度分別為78.2%、84.0%;Tg+TPOAb+TMAb診斷亞甲炎的ROC曲線下面積為0.841,靈敏度及特異度分別為94.7%、89.1%(見表5)。

      圖 1 Tg、FT4/FT3、Tg+FT4/FT3、Tg+TPOAb+TRAb、Tg+TPOAb+TMAb、Tg+FT4/FT3+TPOAb+TMAb診斷亞甲炎的ROC曲線Figure 1 ROCs of TG,F(xiàn)T4/FT3,Tg+FT4/FT3,Tg+TPOAb+TRAb,Tg+TPOAb+TMAb and Tg+FT4/FT3+TPOAb+TMAb in the diagnosis of subacute thyroiditis

      表 5 Tg、FT4/FT3、Tg+FT4/FT3、Tg+TPOAb+TRAb、Tg+TPOAb+TMAb、Tg+FT4/FT3+TPOAb+TMAb診斷亞甲炎的相關(guān)結(jié)果Table 5 Efficacy of TG,F(xiàn)T4/FT3,Tg+FT4/FT3,Tg+TPOAb+TRAb,Tg+TPOAb+TMAb and Tg+FT4/FT3+TPOAb+TMAb in the diagnosis of subacute thyroiditis

      3 討論

      亞甲炎是一種常見的甲狀腺疾病,占就診甲狀腺疾病患者的5%,以30~50歲女性最為常見,且具有明顯的季節(jié)性,春夏兩季多見[4]。亞甲炎患者通常有病毒感染史,有研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病時血清中還存在其他抗體,而柯薩奇病毒抗體最為常見,同時還有流感病毒、腺病毒等[5]。近年來有調(diào)查在亞甲炎患者的腺體中發(fā)現(xiàn)大量甲狀腺抗原反應(yīng)性T細(xì)胞聚集[6],該結(jié)果與上述分析相一致。然而,亞甲炎確切的發(fā)病機(jī)制尚未明確,其主要組織學(xué)特征可能是由自身免疫、藥物、理化因子等多種原因造成,伴有急性炎性細(xì)胞的遷移和濾泡結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重受損[7]。而該病的病理過程復(fù)雜多樣,整個過程依次會出現(xiàn)急性期(甲狀腺毒癥期)、癥狀緩解期、恢復(fù)期,但各階段均缺乏特異性診斷。

      近年來,Tg已成為診斷甲狀腺疾病的研究熱點(diǎn)[8],其是由甲狀腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生并儲存于甲狀腺濾泡中,運(yùn)輸并釋放甲狀腺激素,而亞甲炎的病理過程恰是嚴(yán)重破壞濾泡細(xì)胞所造成的,當(dāng)甲狀腺濾泡細(xì)胞被破壞時,Tg就會大量釋放入血,然而亞甲炎在急性期時也會出現(xiàn)類似甲狀腺功能亢進(jìn)的甲狀腺毒癥,這個時期就需要與甲狀腺功能亢進(jìn)進(jìn)行鑒別,由于甲狀腺功能亢進(jìn)的患者受TRAb的影響,90%的患者Tg升高,但通過規(guī)范化治療后短時間內(nèi)Tg可恢復(fù)至參考范圍,而亞甲炎患者在急性期及癥狀緩解期時Tg一直呈現(xiàn)高水平狀態(tài),待恢復(fù)期后才恢復(fù)至參考范圍[9],如能再結(jié)合各自的臨床癥狀,兩者不難鑒別。有研究還發(fā)現(xiàn),亞甲炎、甲狀腺癌患者Tg顯著高于橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)患者[10]。近年來Tg也越來越多地被用于分化型甲狀腺癌的診斷。本研究結(jié)果顯示,Tg診斷亞甲炎的ROC曲線下面積為0.756,靈敏度及特異度分別為76.9%、95.0%;可以看出Tg對亞甲炎是具有一定的診斷價(jià)值,

      FT4/FT3作為一種功能性指標(biāo)早已廣泛應(yīng)用于多種疾病的預(yù)測中,其具有簡便、易于獲取等優(yōu)點(diǎn)。相關(guān)研究表明,F(xiàn)T4/FT3相比單獨(dú)FT3、FT4對機(jī)體甲狀腺疾病類型的評價(jià)更具可靠性[11]。因?yàn)槊總€Tg結(jié)合2.5個甲狀腺素(T4)和0.7個三碘甲狀腺原氨酸(T3)分子,Tg分子內(nèi)通過碘化和耦合作用生成以上兩種激素[12],當(dāng)溶酶體內(nèi)的酶水解Tg時,T3、T4便釋放入血。但Tg分子存在異質(zhì)性,如果單純檢測Tg,一方面會受到檢測方法的限制,另一方面生理性Tg也會受到異質(zhì)性分子的干擾。然而,F(xiàn)T3、FT4又是生理性Tg分泌產(chǎn)生的,這種互補(bǔ)性檢測某種程度上更能體現(xiàn)生理性Tg的真實(shí)水平??姀膽c等[13]也提出FT4/FT3是區(qū)別亞甲炎與Graves病的有效指標(biāo),對于甲狀腺毒癥患者,當(dāng)FT4/FT3≥2.8時,要考慮亞甲炎的可能。本研究結(jié)果顯示,F(xiàn)T4/FT3診斷亞甲炎的ROC曲線下面積為0.698,靈敏度及特異度分別為78.2%、84.0%,提示FT4/FT3可成為亞甲炎診斷的輔助指標(biāo)。

      TPOAb能通過補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性作用,直接破壞靶細(xì)胞,具有較強(qiáng)的器官特異性。TgAb是甲狀腺特異性抗體,免疫特異性較高,其的主要抗原成分為Tg,能通過抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用并加速Tg水解,從而導(dǎo)致甲狀腺嚴(yán)重受損,在甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[14]。TMAb中甲狀腺微粒刺激產(chǎn)生的抗體具有與TgAb相同的IgG亞型,有研究結(jié)果表明,約80%的橋本甲狀腺病或各類甲狀腺炎及60%的甲狀腺功能亢進(jìn)患者均可檢測出上述兩種抗體,而兩者同測具有互補(bǔ)性,僅在自身免疫性甲狀腺炎患者中的陽性率可高達(dá)96%[15]。本研究結(jié)果顯示,Tg與TgAb、TMAb呈負(fù)相關(guān),與KEMP等[16]研究結(jié)果相一致。

      盡管 Tg、FT4/FT3和 TPOAb、TgAb、TMAb等甲狀腺抗體對亞甲炎均有一定的診斷價(jià)值,但單項(xiàng)指標(biāo)用于疾病的診斷仍有欠缺,這可能與亞甲炎的病理過程較復(fù)雜有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,Tg+TPOAb+TMAb診斷亞甲炎的ROC曲線下面積為0.841,靈敏度及特異度分別為94.7%、89.1%;Tg+FT4/FT3+TPOAb+TMAb診斷亞甲炎的ROC曲線下面積為0.809,靈敏度及特異度分別為96.2%、91.2%;雖然Tg+FT4/FT3+TPOAb+TMAb診斷亞甲炎的ROC曲線下面積不是最高,但其靈敏度和特異度較高,表明該項(xiàng)聯(lián)合診斷可增加對亞甲炎的診斷效能。

      綜上所述,Tg、FT4/FT3聯(lián)合TPOAb、TMAb對于亞甲炎的診斷具有十分重要的意義,而Tg、FT4/FT3做為單項(xiàng)指標(biāo),其對于亞甲炎的診斷也具有一定的臨床意義。但本研究仍存在不足之處,首先本研究并未對不同病理期的亞甲炎患者進(jìn)行分階段分析,如能結(jié)合臨床其他輔助檢查將分期的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,將能更客觀直接地了解亞甲炎發(fā)生、發(fā)展的動態(tài)變化,以及數(shù)據(jù)之間的差異性。其次,本研究僅是針對亞甲炎的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行的聯(lián)合分析,作為獨(dú)立的診斷指標(biāo)價(jià)值有限,今后如能在首診階段多角度考慮病因,并結(jié)合患者病史、疾病的臨床表現(xiàn)以及體格檢查等輔助技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合診斷,定能逐漸降低漏診、誤診率。但單從本研究來看,Tg、FT4/FT3、TPOAb、TRAb聯(lián)合診斷可提高亞甲炎的臨床診斷率,一定程度上為明確其診斷提供了新思路和研究方向。

      作者貢獻(xiàn):路娜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集和整理,并撰寫和修訂論文;路娜、冉曉丹負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析;路娜、李永偉進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;路娜、楊玉蓮進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋;李永偉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,對文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理。

      本文無利益沖突。

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