完善分級診療，推進醫(yī)改深化
——基于石家莊市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診人群的調(diào)查

馮鳳蓮，魏晨曦，王慧森

(河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050000，15833110993@163.com)

“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”是一種以家庭為單位、社區(qū)為范圍、居民健康為中心、居民衛(wèi)生需求為導(dǎo)向的有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的新型基層衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療模式。將傳統(tǒng)的單純治病任務(wù)擴展到預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)，搭建“六位一體”的模式[1]。

本研究以石家莊市15所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診人群為樣本進行現(xiàn)場抽樣調(diào)查，共收集了451份有效問卷，初步探究現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診人群構(gòu)成、選擇社區(qū)就診的主要原因及差異，并調(diào)查就診人群及其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，同時并針對社區(qū)就診的分級診療探討其不足之處并提出建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究的調(diào)查對象主要是石家莊市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的就診人群，其中涉及的社區(qū)醫(yī)院有：長安區(qū)勝北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、建安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、新華區(qū)東焦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。

1.2 研究方法

首先經(jīng)過調(diào)查方案的制訂、調(diào)查表的設(shè)計，現(xiàn)場調(diào)查工作；資料收集后，由課題組對數(shù)據(jù)進行整理、審查、核對以及數(shù)據(jù)庫的建立與進一步分析?，F(xiàn)場調(diào)查采用統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查問卷，分別對石家莊市(區(qū))重點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行調(diào)查。本次研究對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診人群情況進行了抽樣調(diào)查。其抽樣方法與調(diào)查方式為：以石家莊市轄區(qū)為單位，分別在每個轄區(qū)抽取 2 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與 2 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。地點選擇在隨機選取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的出口處，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的病人(每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站抽取 20 名、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取 20 名)進行攔截調(diào)查(調(diào)查對象為兒童時，則詢問其陪護者)。調(diào)查內(nèi)容包括機構(gòu)就診人群一般情況、人群選擇社區(qū)就診等原因。

1.3 質(zhì)量控制

在調(diào)查的設(shè)計階段，咨詢相關(guān)專業(yè)老師，不斷完善調(diào)查的設(shè)計方案，通過預(yù)調(diào)查和實地采訪確定調(diào)查方案及研究方法和測量指標。每一位調(diào)查員在正式參與調(diào)查前都制定了相對完善的調(diào)查方案，以應(yīng)對調(diào)查過程中出現(xiàn)的誤差。嚴格按照問卷調(diào)查表的問題進行信息采集，如果有漏填或者誤填的信息，及時給予糾正。

1.4 統(tǒng)計分析方法

將得到的所有調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫中，整合題目和選項，簡化內(nèi)容，得到每一份問卷的簡化信息，利用篩選功能得出相關(guān)問題間的計量四格表；再利用SPSS軟件計算出相比較的兩者之間的P值，并與0.05進行比較，得出兩者之間是否存在統(tǒng)計學(xué)上的差異，進而分析社區(qū)醫(yī)院就診人群的情況。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查顯示，石家莊市社區(qū)醫(yī)院就診人群女性居多，占61.29%。年齡方面,19～35歲人群占比最多(37.90%)，35～45歲人群占比23.39%，45～60歲人群占比18.55%，在低于18歲和高于60歲的這兩個年齡段是人數(shù)最少的，分別占8.87%和10.48%。學(xué)歷方面，本科的學(xué)歷占比最多(44.35%)，碩士及以上占比例比較少(2.42%)。家庭月收入方面，3500元以上和2000～2500元的人數(shù)較多，分別占比25.00%和23.39%，3000～3500元占比16.94%，2000～2500元占比15.32%，1500元以下占比13.71%，1500～2000元的人數(shù)最少，僅有5.65%。由此可知，月收入較高的家庭在就診人群中所占的比例較高。相對來說，居民家庭收入的提高有助于其家庭醫(yī)療保健水平的提高。醫(yī)療費用支付方式方面，使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付的人數(shù)最多，占比38.71%，其次是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付的人數(shù)，占比32.26%；從該項數(shù)據(jù)中可得，絕大多數(shù)居民都有相應(yīng)的醫(yī)療保險，說明目前石家莊市的醫(yī)療保險政策的覆蓋率較高。

2.2 選擇社區(qū)醫(yī)院就診的主要原因

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：相對于市級/省級醫(yī)院，人群傾向于社區(qū)醫(yī)院的主要原因有病情較輕、方便、費用低、掛號排隊等待時間短等，其中病情輕和方便性是絕大部分就診人群考慮的最主要原因，比例分別為48.80%和42.80%。而考慮醫(yī)療費用和等待時間的人群相對較少，分別只占8.60%和4.90%。說明社區(qū)醫(yī)院相對大型醫(yī)院具備就診服務(wù)更加便利的優(yōu)勢。

對不同的社區(qū)醫(yī)院就診人群進行統(tǒng)計分析，可以發(fā)現(xiàn)超過一半的人選擇社區(qū)醫(yī)院是因為社區(qū)醫(yī)院的方便性，其中以T街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和Z社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，人群因方便性選擇社區(qū)醫(yī)院的比例分別達85.20%和57.10%。SPSS統(tǒng)計軟件分析結(jié)果顯示此兩者之間不存在統(tǒng)計學(xué)差異，說明選擇T街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與Z社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的原因之一都是就診便利。

2.3 選擇社區(qū)醫(yī)院就診的其他差異

由數(shù)據(jù)得出選擇在社區(qū)醫(yī)院就診的人群中，其中由于呼吸道疾病就診的人群占到選擇社區(qū)醫(yī)院藥物治療人群的44.44%，可見石家莊市社區(qū)居民在冬春季節(jié)以呼吸道疾病發(fā)病較多；藥物治療第二位的疾病是胃腸炎，第三位是心血管疾病。

由就診人群過去一年在社區(qū)醫(yī)院就診次數(shù)問題得到的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，就診人群利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的次數(shù)并不多，83.40%以上人群過去一年去社區(qū)醫(yī)院在5次以下，其中半數(shù)以上不到3次，而過去一年就診次數(shù)在5～6次的人群也僅占10.40%，就診比較頻繁者(就診次數(shù)超過6次)為6.20%。

由就診人群在社區(qū)醫(yī)院享受的服務(wù)類型構(gòu)成問題得到的調(diào)查數(shù)據(jù)可知，絕大多數(shù)人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)享受的最主要服務(wù)類型仍以治療服務(wù)為主，包括藥物治療(平均占41.20%)和疾病診斷(22.00%)，其中半數(shù)人來社區(qū)醫(yī)院只是為了購藥而非疾病診斷后治療；現(xiàn)如今人民對于健康的認識有所提高，通過健康體檢時刻關(guān)注自身健康狀況的人群占比23.50%，超過了疾病診斷人群比例，而主動詢問健康指導(dǎo)的比例，也達到15.10%；相對而言，來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行康復(fù)治療的患者較少，只占了5.10%，說明現(xiàn)代居民更加注重自我保健，保健意識有所增強。

參看數(shù)據(jù)，可見調(diào)查期間就診人群疾病類型以呼吸道感染為主(69.60%)，這可能與調(diào)查時間為冬春季有關(guān)，且石家莊地區(qū)空氣質(zhì)量不好，呼吸道疾病為高發(fā)病；以胃腸炎就診的人群占比次之(12.90%)，由于其余疾病就診的人群(包括外傷、心血管疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等)均不足5.00%，可見社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療疾病類型構(gòu)成基本符合“大病去醫(yī)院，小病在社區(qū)”的形勢。

現(xiàn)階段在選擇心儀的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平、硬件條件并非人群主要的參考因素。高達53.10%以上的人群主要考慮的還是方便性，說明社區(qū)醫(yī)院的便利性是無法取代的，但有半數(shù)以上的人考慮到了其他方面，其中以考慮衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和價格居多，均占15.40%，考慮醫(yī)療技術(shù)水平、機構(gòu)信譽、醫(yī)療設(shè)備完善度的人較少，均不足10.00%。

2.4 就診人群對社區(qū)醫(yī)院收費滿意度

問卷顯示有關(guān)于藥品價格公示的問題中，對于社區(qū)醫(yī)院公示藥物價格關(guān)注情況中，有78.05%的被訪者表示自己偶爾或從未見過。然而患者對社區(qū)醫(yī)院收費情況的滿意度中，72.51%的就診人群對所去的社區(qū)醫(yī)院中的收費情況持滿意態(tài)度。就診人群在不清楚具體的藥品銷售價格的條件下依然滿意社區(qū)醫(yī)院的收費問題，這表明普通居民對于自我衛(wèi)生權(quán)利保護意識的薄弱，并不能認識到基本的醫(yī)療監(jiān)督對自身健康的重要性。

針對這種情況國家應(yīng)該完善相應(yīng)的藥品監(jiān)管制度以保障居民基本衛(wèi)生安全需求。同時也說明，基層醫(yī)療在群眾心目中依然有著不可替代的地位，對于日常生活中的常見病和高發(fā)病，社區(qū)醫(yī)院也能發(fā)揮相當重要的預(yù)防作用。

2.5 就診人群對社區(qū)醫(yī)院基本情況滿意度的調(diào)查

根據(jù)所回收的有效問卷結(jié)果，經(jīng)統(tǒng)計分析可得：有84.30%的被調(diào)查者對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度滿意，有12.11%的人員對其感到不滿意，3.59%的人員持非常不滿意態(tài)度。而針對醫(yī)護人員的技術(shù)水平，其中73.54%的被調(diào)查者感到滿意，7.17%的人員感到非常滿意。對于就診程序的簡繁程度，有85.20%的群眾對社區(qū)醫(yī)院的就診流程感到滿意。綜上數(shù)據(jù)提示，社區(qū)醫(yī)院“軟件”水平建設(shè)上已經(jīng)取得不錯的成績，并獲得大部分社區(qū)居民的認可，而社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)護人員技術(shù)水平仍有待提高。

針對社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境及硬件條件方面，有33.18%的人員感到不滿意，就藥品的基本供應(yīng)狀況，有20.63%人員感到不滿意，并根據(jù)所收集意見及建議可知，部分社區(qū)醫(yī)院藥品的進購渠道不透明，應(yīng)加強對此方面的監(jiān)管和控制。同時50.00%以上的被調(diào)查者建議增加社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療儀器設(shè)備，配置更加精密的檢測儀器，并且提高醫(yī)護人員的醫(yī)療水平，從硬件方面加強社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，為社區(qū)居民提供更好的服務(wù)。

3 結(jié)論

3.1 就診人群具有女性偏多，文化水平較高，收入水平不高的特點

石家莊市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診人群累計總調(diào)查人數(shù)為451人，包括女性276人(61.29%)，男性175人(38.71%)，女性偏多；文化程度以高中及以上學(xué)歷為主(約76.50%)，不識字/識字很少的比例很低；人均月收入主要集中在2000～2500元，整體收入水平不高。

婦女、老年人等重點人群是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的關(guān)注重點，而本研究中社區(qū)就診人群具有女性偏多、文化水平較高、經(jīng)濟收入水平不高等特點，充分體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注重點人群和弱勢人群。

3.2 醫(yī)療保障制度在社區(qū)的覆蓋范圍不斷擴大，但就診人群能在社區(qū)享受醫(yī)療報銷的比例有待提高

本次調(diào)查中，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)享有醫(yī)療保險的就診人群中，全年真正在社區(qū)醫(yī)院享受的醫(yī)療報銷比例小于20.00%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，石家莊市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)已被納入醫(yī)療保險定點單位，這在引導(dǎo)就診患者向社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)分流方面起到了一定的作用[2]。從目前二者的銜接情況來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保政策實施情況總體較好，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在經(jīng)費支持、人員配置和硬件設(shè)施方面相對落后，進而導(dǎo)致醫(yī)保政策進社區(qū)的落實方面存在著一定的困難。此外，不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平對基層衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)也會產(chǎn)生重大影響，是落實將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入醫(yī)保地點機構(gòu)政策的一個重要影響因素。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)類型豐富多樣，但預(yù)保健服務(wù)的利用率仍然較低

本次調(diào)查顯示，社區(qū)就診人群選擇衛(wèi)生服務(wù)類型豐富多樣，包括疾病診斷及治療、藥物購買及治療、健康體檢、健康指導(dǎo)等。但是總體人群中的預(yù)防保健意識仍然較低，就診人群在社區(qū)醫(yī)院享受的服務(wù)類型構(gòu)成中進行健康體檢和健康指導(dǎo)的比例分別為23.50%和15.10%，較治療而言所占比例較小，這表明石家莊地區(qū)大部分居民對健康觀和健康投資的理念仍缺乏正確的認識。

3.4 季節(jié)性多發(fā)病、慢性病成為其疾病防治工作的重點

本次研究顯示，位居前五位的就診疾病分別是上呼吸道感染、高血壓、支氣管炎、胃腸炎、冠心病，這與相關(guān)報道基本一致[3]。無論男性、女性，上呼吸道感染與高血壓疾病的就診率均較高，在所有就診疾病中占 69.60%；不同性別人群比較結(jié)果顯示，僅外傷的就診比例男性高于女性，而泌尿生殖系統(tǒng)疾病女性比例明顯高于男性，并主要集中 18～45 歲之間；不同年齡組比較結(jié)果顯示，隨著年齡增長，勞動能力逐漸喪失，再加上體質(zhì)機能逐步下降，高血壓、冠心病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)疾病等慢性病的就診比例不斷提高，其中以高血壓的變化最為明顯。

由此可見，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要治療的疾病是一些常見病或季節(jié)性多發(fā)性疾病，其中慢性疾病逐漸成為我國社區(qū)疾病防治工作的重點，這也符合社區(qū)的功能定位。所以，當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)加強季節(jié)性疾病和慢性疾病的防治，并針對不同特點人群進行有計劃的健康咨詢、初級衛(wèi)生服務(wù)保健和健康教育，提高群眾自我保健意識及能力，提高社區(qū)人群的健康水平。

3.5 社區(qū)就診具有方便、經(jīng)濟實惠的優(yōu)勢

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在就診方便與候診時間上有著很大的優(yōu)勢，是廣大人民群眾愿意選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要原因之一, 也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)持續(xù)生存與發(fā)展的基本條件。隨著“大病進醫(yī)院、小病到社區(qū)”口號的提出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)逐漸打造成一種經(jīng)濟實惠、方便而有效的綜合性衛(wèi)生服務(wù)模式，真正實現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的存在價值。

4 建議與改進

4.1 加強社區(qū)慢性病的防治管理，提高居民的健康水平

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人群健康需求也逐漸發(fā)生改變，慢性病及非傳染性疾病對人群健康的威脅也越來越突出。所以，應(yīng)該充分發(fā)揮政府在慢性病管理中的主導(dǎo)作用，加大對新增機構(gòu)、基本服務(wù)設(shè)施、重點項目和重點人群的資金投入；充分利用社區(qū)全科醫(yī)生“守門人”作用，使其在各種疾病的預(yù)防保健和干預(yù)措施中發(fā)揮應(yīng)有的功效；并積極構(gòu)建慢性非傳染性疾病的基層防治網(wǎng)絡(luò)，降低相關(guān)疾病發(fā)病率及患病率，做到切實改善社區(qū)群眾的整體健康水平，減輕居民個人和社會的疾病負擔。

4.2 加大醫(yī)療保障制度向社區(qū)傾斜的力度，促進患者向社區(qū)分流

醫(yī)療保障制度作為一項發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要措施，可以借助經(jīng)濟手段以調(diào)整就診患者的流動方向，進而能夠合理分配和利用社會有限的衛(wèi)生資源以達到滿足社會衛(wèi)生服務(wù)需求的目標。所以，政府應(yīng)該發(fā)揮主導(dǎo)作用，盡快建立健全醫(yī)療保障制度，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)療保險的定點機構(gòu)，制定相應(yīng)規(guī)章制度來保證社區(qū)首診制度的實施[4]。同時政府還應(yīng)加大醫(yī)保制度向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)傾斜的力度，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費用的醫(yī)保報銷比例，從而降低患者在社區(qū)就診的醫(yī)療費用，有效地促進患者向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的合理流動。

4.3 加大健康教育力度，提高預(yù)防保健服務(wù)知曉率及利用率

建議通過健康教育手段，培養(yǎng)群眾健康管理理念，同時結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化項目的實施與開展，不斷提高居民的衛(wèi)生知識水平，轉(zhuǎn)變其健康觀念，鼓勵居民養(yǎng)成健康生活方式以維護健康、降低醫(yī)療開支、提高預(yù)防保健服務(wù)利用率和知曉率[5]。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為基層服務(wù)網(wǎng)點，應(yīng)當擴大健康知識、預(yù)防保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等相關(guān)知識的宣傳[6]。例如，充分利用當下流行的社交軟件，通過網(wǎng)絡(luò)對居民進行預(yù)防保健知識的宣傳；積極開展豐富多彩的活動，使廣大社區(qū)居民參與其中，營造良好的社區(qū)氛圍，提高居民預(yù)防保健知識的知曉率等。

4.4 努力提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)能力，改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

借鑒廈門針對分級診療提出的“三師共管”政策，以及其作出的一系列措施等[7]，以更好的改善社區(qū)醫(yī)院建設(shè)。

因此，政府應(yīng)該針對具體情況在硬件、設(shè)備、基本服務(wù)設(shè)施等方面作出一些必要的財政補貼和投入[8]，同時，加強基層醫(yī)療機構(gòu)人才隊伍建設(shè)和完善分級診療服務(wù)體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]；不斷引進公共衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)優(yōu)秀人才，提高社區(qū)工作人員的待遇、福利及提供晉升職稱等各個方面的機會，使人才留在社區(qū)；同時加大社區(qū)醫(yī)師的全科培訓(xùn)力度，轉(zhuǎn)變“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的思想現(xiàn)狀，打造出一支高技術(shù)、高素質(zhì)的預(yù)防保健服務(wù)團隊，努力提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)能力和質(zhì)量。

4.5 落實雙向轉(zhuǎn)診制度，建立健全醫(yī)聯(lián)體運行的機制

分級診療制度是實現(xiàn)綜合醫(yī)改目標要求的關(guān)鍵。堅持“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動”的分級診療規(guī)范，形成有序的醫(yī)療格局，提高醫(yī)療資源配置效率，是一項利國利民、深化醫(yī)療改革的重要方針。

首先，推進緊密型醫(yī)聯(lián)體中二、三級醫(yī)院的發(fā)展，遠程為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供服務(wù)。提高醫(yī)療服務(wù)整體效率和醫(yī)療資源提供這兩個方面的發(fā)展水平。其次，進一步完善雙向轉(zhuǎn)診政策，將重癥患者及疑難雜癥患者盡量引導(dǎo)到三級公立醫(yī)院中，而將三級醫(yī)院中恢復(fù)期、病情較輕的患者下放到基層醫(yī)療機構(gòu)中。再次，推進醫(yī)聯(lián)體的形成，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部業(yè)務(wù)協(xié)同，資源共享。最后，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥物配備進行加強，就合作的醫(yī)聯(lián)體進行醫(yī)?？傤~付費模式，使雙向轉(zhuǎn)診制度在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部得以順利地進行。