張海洪

(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京 100191，zhanghh@pku.edu.cn)

高質(zhì)量的倫理審查對(duì)于確保涉及人的研究的倫理合理性和規(guī)范開(kāi)展至關(guān)重要，也是實(shí)現(xiàn)倫理委員會(huì)保護(hù)受試者職能的基本前提和根本保障。隨著倫理審查得到越來(lái)越多的關(guān)注與重視，倫理委員會(huì)的能力建設(shè)成為優(yōu)先議題。倫理委員會(huì)能力建設(shè)最為重要的是推進(jìn)系統(tǒng)性和持續(xù)性的倫理培訓(xùn)。倫理培訓(xùn)不僅是確保倫理委員能力勝任、提升審查質(zhì)量的關(guān)鍵，更是倫理委員會(huì)的重要職責(zé)。目前，《赫爾辛基宣言》(2013)、國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)(CIOMS)《人體健康相關(guān)研究(health-related research)的國(guó)際倫理指南》(2016)、國(guó)際人用藥品注冊(cè)技術(shù)要求協(xié)調(diào)會(huì)議《臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(ICH-GCP，2016)以及國(guó)內(nèi)《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2016)等國(guó)內(nèi)外倫理指南和規(guī)范都對(duì)倫理培訓(xùn)提出了要求，然而，具體培訓(xùn)要求覆蓋面廣卻相對(duì)零散，不利于指導(dǎo)倫理委員會(huì)的具體實(shí)踐。由此，本文在系統(tǒng)梳理國(guó)際重要倫理指南和國(guó)內(nèi)主要倫理法規(guī)對(duì)倫理培訓(xùn)相關(guān)要求的基礎(chǔ)上，對(duì)倫理委員會(huì)的培訓(xùn)定位進(jìn)行解讀，從能力提升的角度探討倫理委員和研究者培訓(xùn)應(yīng)堅(jiān)持的理念，呼吁多方責(zé)任主體共同參與倫理培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)化的倫理培訓(xùn)對(duì)于倫理審查能力建設(shè)的重要意義，以期為當(dāng)下的倫理培訓(xùn)提供一定的參考。

1 國(guó)際國(guó)內(nèi)倫理指南和法規(guī)對(duì)倫理培訓(xùn)的要求

最新版本《赫爾辛基宣言》要求開(kāi)展涉及人的研究的研究者必須在“倫理”和“科學(xué)”方面具有相關(guān)的教育、培訓(xùn)資質(zhì)(第十二條)[1]。國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)《人體健康相關(guān)研究的國(guó)際倫理指南》[2]提出二十五條倫理指導(dǎo)原則，倫理培訓(xùn)雖然沒(méi)有作為單獨(dú)的原則，但貫穿在不同原則的具體要求之中，例如：科學(xué)和社會(huì)價(jià)值及尊重人權(quán)原則(原則1)強(qiáng)調(diào)研究的科學(xué)性和社會(huì)價(jià)值是辯護(hù)其涉及人體受試者倫理合理性的前提，不僅要考慮研究本身的科學(xué)價(jià)值、社會(huì)價(jià)值以及研究結(jié)果的傳播范圍，還要考慮研究人員的資質(zhì)以及該研究是否以尊重和保障受試者權(quán)益的形式開(kāi)展。其中，教育培訓(xùn)是確保研究人員資質(zhì)勝任的必要要求。合作伙伴關(guān)系以及研究與倫理審查的能力建設(shè)原則(原則8)將教育培訓(xùn)作為倫理審查能力建設(shè)的內(nèi)涵要求，強(qiáng)調(diào)對(duì)倫理委員以及研究者的培訓(xùn)。此外，利益沖突原則(原則25)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)對(duì)研究者和倫理委員會(huì)的培訓(xùn)，提升相關(guān)各方對(duì)利益沖突的認(rèn)識(shí)和管理。ICH-GCP[3]關(guān)于培訓(xùn)的相關(guān)規(guī)定也異曲同工，強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)參與各方的資質(zhì)，即，其教育、培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)必須能勝任相應(yīng)的研究任務(wù)，包括研究者、監(jiān)察員/稽查員等。

在國(guó)內(nèi)，2016年生效的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》[4]規(guī)定，倫理委員會(huì)有責(zé)任“在本機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展相關(guān)倫理審查培訓(xùn)”(第八條)；“倫理委員會(huì)委員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的倫理審查能力，并定期接受生物醫(yī)學(xué)研究倫理知識(shí)及相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)”(第十條)；“委員的倫理培訓(xùn)、學(xué)習(xí)情況”是督導(dǎo)檢查倫理委員會(huì)工作的主要內(nèi)容之一(第四十條)；此外，倫理審查的重點(diǎn)內(nèi)容包括負(fù)責(zé)獲取知情同意的研究者“是否具備資質(zhì)或者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)”(第二十條)。

不難發(fā)現(xiàn)，國(guó)際倫理指南更側(cè)重倫理培訓(xùn)對(duì)于研究者資質(zhì)及其在提升倫理委員會(huì)審查能力方面的作用，國(guó)內(nèi)的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》除了涵蓋這兩個(gè)方面之外，進(jìn)一步將倫理培訓(xùn)界定為倫理委員會(huì)的職責(zé)。然而，對(duì)于該培訓(xùn)職責(zé)的定位及其履行，目前尚未有比較完整的規(guī)定和指導(dǎo)，因此，有必要結(jié)合國(guó)內(nèi)倫理審查實(shí)踐的具體需求對(duì)倫理委員會(huì)的培訓(xùn)職責(zé)進(jìn)行詳細(xì)探討。

2 倫理委員會(huì)的培訓(xùn)職能定位

倫理委員會(huì)的首要職責(zé)是通過(guò)對(duì)涉及人的研究進(jìn)行獨(dú)立審查，保護(hù)受試者權(quán)益。為了更好地履行這一職責(zé)，倫理委員會(huì)須遵循相關(guān)法規(guī)規(guī)定開(kāi)展倫理審查，同時(shí)，還必須強(qiáng)調(diào)審查的質(zhì)量和效率。這不僅要求倫理委員會(huì)全面掌握和準(zhǔn)確理解相關(guān)倫理原則、法規(guī)及審查標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，還要在具體的倫理審查實(shí)踐中靈活而恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用。如果說(shuō)前者側(cè)重對(duì)倫理相關(guān)知識(shí)和法規(guī)的掌握，后者則更強(qiáng)調(diào)在分析問(wèn)題的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確應(yīng)用相關(guān)倫理知識(shí)的能力。所有這些都要求倫理委員會(huì)有系統(tǒng)規(guī)范的倫理培訓(xùn)作為保障，且定期進(jìn)行更新。

倫理委員會(huì)的良序運(yùn)行離不開(kāi)研究者與倫理委員之間的密切協(xié)作。因此，倫理委員會(huì)的培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)該包括開(kāi)展涉及人的研究的研究者(investigator)以及倫理委員(包含倫理委員會(huì)辦公室工作人員)。正如相關(guān)倫理指南和法規(guī)規(guī)定，研究者和倫理委員都必須接受倫理培訓(xùn)以確保其勝任各自的工作。

20世紀(jì)90年代后期以來(lái)，美國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)查長(zhǎng)辦公室(Office of Inspector General)[5]、政府會(huì)計(jì)處(Government Accounting Office)[6]、國(guó)家生命倫理顧問(wèn)委員會(huì)(National Bioethics AdvisoryCommission)[7]、醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine)[8]等機(jī)構(gòu)曾相繼發(fā)布報(bào)告，對(duì)倫理委員會(huì)存在的問(wèn)題進(jìn)行探討并提出改革建議。其中，倫理委員和研究者缺少相關(guān)培訓(xùn)是備受關(guān)注的問(wèn)題之一。報(bào)告指出，倫理審查制度在其本質(zhì)上強(qiáng)調(diào)“研究者有保護(hù)受試者的責(zé)任”，然而，在具體實(shí)踐中，倫理委員會(huì)沒(méi)能為研究者提供足夠的培訓(xùn)來(lái)盡到告知義務(wù)，不充分的研究者培訓(xùn)導(dǎo)致研究者未能明確保護(hù)受試者的責(zé)任。而對(duì)研究者培訓(xùn)的不足，一方面是由于倫理委員會(huì)沒(méi)有足夠的資源來(lái)實(shí)施這些培訓(xùn)，另一方面，問(wèn)題也來(lái)自研究者內(nèi)部，許多研究者，尤其是那些比較資深的研究者往往不愿意參加倫理培訓(xùn)。同樣，倫理委員也存在培訓(xùn)不足的問(wèn)題。絕大多數(shù)的倫理委員會(huì)都沒(méi)有為委員提供系統(tǒng)的倫理培訓(xùn)，尤其是對(duì)于那些非科學(xué)背景的委員以及來(lái)自機(jī)構(gòu)外的委員的培訓(xùn)更是不足。培訓(xùn)的不足嚴(yán)重影響了倫理委員會(huì)整體審查的有效性。借此反觀國(guó)內(nèi)的倫理審查實(shí)踐和培訓(xùn)現(xiàn)狀，類(lèi)似問(wèn)題在目前仍然廣泛存在。

3 倫理委員的培訓(xùn)探討

倫理委員會(huì)委員由具有不同專(zhuān)業(yè)背景、不同性別、不同機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系的成員構(gòu)成。多元化背景的設(shè)計(jì)旨在盡可能減少潛在的利益沖突(conflicts of interest)，確保倫理審查的獨(dú)立性[9]。同時(shí)，為了確保倫理委員能夠開(kāi)展高質(zhì)量的倫理審查、勝任審查工作，倫理委員還必須具備相應(yīng)的能力。有學(xué)者曾將倫理委員應(yīng)具備的能力(competency)做了較為全面而深刻的概括[10]：第一，在委員會(huì)團(tuán)隊(duì)工作的能力，包括與委員會(huì)外部利益相關(guān)各方(研究者、受試者、公眾、政策制定者等)進(jìn)行協(xié)作的能力，在委員會(huì)內(nèi)部審查研究方案、探討相關(guān)問(wèn)題并達(dá)成共識(shí)的能力以及接受相關(guān)培訓(xùn)的能力；第二，理解科學(xué)方法的能力，包括根據(jù)相關(guān)指南審查研究的科學(xué)依據(jù)、研究的有效性(validity)以及研究者資質(zhì)的能力；第三，倫理分析(ethical analysis)的能力，即，首先要判斷并平衡好研究可能的風(fēng)險(xiǎn)和獲益；其次是科研倫理思辨的能力，能夠運(yùn)用不同理論模型從倫理視角對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析，例如，受試者的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)、知情同意、受試者補(bǔ)償、保密和數(shù)據(jù)管理、生物樣本和數(shù)據(jù)保存、弱勢(shì)群體保護(hù)等；再者，在倫理分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行決策，理解決策重點(diǎn)并能適時(shí)反思具體決定及其形成機(jī)制；第四，理解法規(guī)框架下倫理委員會(huì)及其他相關(guān)部門(mén)各自的職責(zé)和角色的能力。

原則上，倫理委員會(huì)應(yīng)努力通過(guò)培訓(xùn)培養(yǎng)委員具備上述四種能力，即①委員會(huì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力；②審查研究方案科學(xué)性的能力；③倫理分析決策的能力；④多方協(xié)作的能力。結(jié)合國(guó)內(nèi)倫理委員會(huì)建設(shè)及倫理審查發(fā)展現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為可以將②和③作為當(dāng)下倫理委員培訓(xùn)的優(yōu)先議程，其次是①和④。

在此，有必要對(duì)“審查研究方案科學(xué)性的能力”加以澄清。在目前的倫理審查實(shí)踐中，對(duì)于倫理委員會(huì)是否需要審查研究的科學(xué)性一直有不同的聲音。在相關(guān)探討中，我們需要將“由誰(shuí)進(jìn)行科學(xué)性審查”與“對(duì)研究科學(xué)有效性的倫理審查”進(jìn)行區(qū)分，無(wú)論是否有“科學(xué)委員會(huì)”對(duì)研究方案進(jìn)行科學(xué)性審查，倫理審查都需要關(guān)注研究的科學(xué)有效性。倫理委員只有在充分了解研究科學(xué)性的基礎(chǔ)上，才能更好地把握研究可能的風(fēng)險(xiǎn)獲益，對(duì)研究涉及的倫理問(wèn)題進(jìn)行客觀分析和把握，最終形成高質(zhì)量的審查決定?；诖?，我們又將面臨另一個(gè)質(zhì)疑：這是否意味著要把倫理委員培養(yǎng)成科學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家？該質(zhì)疑是對(duì)培養(yǎng)委員“科學(xué)性審查能力”的直覺(jué)性理解。一方面，倫理委員會(huì)應(yīng)制定操作規(guī)范，優(yōu)先考慮審查方案與委員的專(zhuān)業(yè)背景匹配度，必要時(shí)，還可以聘請(qǐng)不存在利益沖突的獨(dú)立顧問(wèn)；另一方面，倫理審查對(duì)于研究方案的科學(xué)性考慮，主要目的是要綜合平衡研究的科學(xué)有效性和倫理合理性，追求合理的科學(xué)設(shè)計(jì)而非最優(yōu)的科學(xué)設(shè)計(jì)。

在上述理念的指導(dǎo)下，倫理委員的培訓(xùn)可以考慮以下內(nèi)容：首先，作為倫理委員的基本培訓(xùn)要求，需要了解國(guó)際公認(rèn)的倫理原則、指南，國(guó)際國(guó)內(nèi)相關(guān)法律規(guī)范，以及機(jī)構(gòu)層面制定的倫理審查制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，以確保法規(guī)的依從性為底線要求；其次，倫理委員能力的提升離不開(kāi)持續(xù)的倫理培訓(xùn)，相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)具體情況，及時(shí)研討并改進(jìn)倫理審查工作中出現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題，緊跟倫理審查法規(guī)前沿進(jìn)展，同時(shí)盡可能前瞻性地考慮新的涉及人的研究領(lǐng)域和相關(guān)的倫理問(wèn)題。

4 研究者的培訓(xùn)探討

如前所述，研究者的培訓(xùn)是倫理委員會(huì)培訓(xùn)職能的重要組成部分。為了更好地理解研究者培訓(xùn)的意義，有必要澄清和明確：倫理委員會(huì)首要的職責(zé)定位是保護(hù)受試者，是否意味著“保護(hù)受試者僅僅是倫理委員會(huì)的職責(zé)？”這里的答案是否定的。然而，這個(gè)問(wèn)題的背后一直存在著兩個(gè)直覺(jué)性誤解：一是對(duì)保護(hù)受試者的責(zé)任的理解，研究者往往認(rèn)為這是倫理委員會(huì)的責(zé)任，或者至少在很大程度上是倫理委員會(huì)的責(zé)任；二是將“保護(hù)受試者”與“促進(jìn)科學(xué)發(fā)展”對(duì)立起來(lái)，過(guò)多的關(guān)注二者之間的沖突而忽略了其內(nèi)在目標(biāo)的一致性(在倫理規(guī)范的前提下推進(jìn)科學(xué)發(fā)展)，這一“對(duì)立”導(dǎo)致的直接后果是“研究者”和“倫理委員會(huì)”的角色對(duì)立，給雙方的協(xié)作造成了負(fù)面影響。由此，研究者培訓(xùn)應(yīng)基于以下兩個(gè)主要目的開(kāi)展：一方面，通過(guò)培訓(xùn)充分告知并明確研究者保護(hù)受試者的責(zé)任；另一方面，提升研究者的倫理意識(shí)，推動(dòng)涉及人的研究規(guī)范開(kāi)展。

上述兩個(gè)研究者培訓(xùn)目的的設(shè)定旨在強(qiáng)調(diào)研究者保護(hù)受試者的倫理責(zé)任的同時(shí)，推動(dòng)建立研究者與倫理委員會(huì)之間更加和諧的協(xié)作關(guān)系。這樣一種協(xié)作關(guān)系的建立，強(qiáng)調(diào)倫理委員會(huì)與研究者之間的合作互補(bǔ)，而不僅僅是“監(jiān)管”與“被監(jiān)管”的關(guān)系。合作互補(bǔ)意味著雙方都需要承擔(dān)更多的責(zé)任，即倫理委員會(huì)在確保自己能力建設(shè)的基礎(chǔ)上，提出更多的建設(shè)性意見(jiàn)幫助研究者從倫理角度完善研究方案及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)控制措施；研究者也需要更加主動(dòng)地把倫理細(xì)節(jié)納入研究的科學(xué)設(shè)計(jì)、實(shí)施、質(zhì)量管理等全過(guò)程，更加主動(dòng)地承擔(dān)保護(hù)受試者的責(zé)任。該轉(zhuǎn)變不僅有利于發(fā)揮研究者的主觀能動(dòng)性，還能進(jìn)一步提升倫理審查的質(zhì)量和效率，減輕倫理審查的管理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而從整體上推進(jìn)倫理審查制度的良性發(fā)展。

然而，關(guān)于研究者培訓(xùn)的具體內(nèi)容，目前國(guó)內(nèi)尚未形成一套相對(duì)系統(tǒng)和規(guī)范的培訓(xùn)體系。國(guó)內(nèi)的研究者培訓(xùn)，無(wú)論是培訓(xùn)議題，還是組織形式，都主要集中在機(jī)構(gòu)層面，尚未形成規(guī)模。在美國(guó)，研究者培訓(xùn)系統(tǒng)，主要是在線的“科研倫理與合規(guī)培訓(xùn)”(Research Ethics and Compliance Training)，即，機(jī)構(gòu)協(xié)作培訓(xùn)行動(dòng)計(jì)劃(The Collaborative Institutional Training Initiative，CITI)培訓(xùn)與機(jī)構(gòu)培訓(xùn)相結(jié)合的模式。CITI培訓(xùn)最早由邁阿密大學(xué)的專(zhuān)家牽頭發(fā)起，2004年左右，哈佛大學(xué)、杜克大學(xué)、哥倫比亞大學(xué)、芝加哥大學(xué)的同行專(zhuān)家加入一起開(kāi)發(fā)受試者保護(hù)相關(guān)培訓(xùn)課程。目前，CITI培訓(xùn)涵蓋人體受試者保護(hù)、動(dòng)物福利、生物安全、利益沖突、臨床研究最佳實(shí)踐、信息隱私與安全、負(fù)責(zé)任的研究等二十多個(gè)專(zhuān)題領(lǐng)域[11]。在機(jī)構(gòu)層面，以哈佛大學(xué)為例，由人體研究管理辦公室(Office of Human Research Administration, OHRA)負(fù)責(zé)專(zhuān)門(mén)提供針對(duì)受試者保護(hù)的倫理培訓(xùn)[12]，提供項(xiàng)目/倫理審查提交支持培訓(xùn)；基于研究者要求的倫理培訓(xùn)；倫理門(mén)診(IRB Clinic)以及定期的每月培訓(xùn)、一對(duì)一的指導(dǎo)等。這些經(jīng)驗(yàn)對(duì)于探索開(kāi)發(fā)適合中國(guó)國(guó)情的研究者倫理培訓(xùn)有著重要的借鑒意義。

5 倫理委員會(huì)培訓(xùn)職能的進(jìn)一步探討與反思

隨著負(fù)責(zé)任的研究成為共識(shí)，倫理審查和倫理培訓(xùn)將在涉及人的研究中扮演更加重要的角色。倫理委員會(huì)的培訓(xùn)職能，作為倫理委員和研究者能力建設(shè)的主要策略和途徑，無(wú)論是理論探討，還是實(shí)踐探索，都需進(jìn)一步加強(qiáng)。

首先需要強(qiáng)調(diào)和澄清的是，《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》將倫理培訓(xùn)界定為倫理委員會(huì)的職責(zé)，并不意味著倫理委員會(huì)是開(kāi)展倫理培訓(xùn)的唯一責(zé)任主體。相反，我們鼓勵(lì)開(kāi)展涉及人的研究的機(jī)構(gòu)、教育培訓(xùn)相關(guān)部門(mén)、相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)等，能夠更加積極主動(dòng)地組織和開(kāi)展倫理培訓(xùn)。多元主體的參與，不僅僅有助于減輕倫理委員會(huì)的工作負(fù)擔(dān)，還能為倫理培訓(xùn)注入更多的活力和提供新的視角，推進(jìn)倫理培訓(xùn)的全面發(fā)展。同時(shí)，對(duì)于倫理培訓(xùn)的內(nèi)涵不能僅僅局限于“倫理審查”相關(guān)的培訓(xùn)。換言之，倫理審查相關(guān)培訓(xùn)可以是倫理培訓(xùn)內(nèi)容的重要組成部分，但不能是全部?jī)?nèi)容。除了對(duì)倫理審查本身的關(guān)注，通過(guò)培訓(xùn)系統(tǒng)提升研究者、倫理委員及相關(guān)各方的倫理意識(shí)，能夠培育負(fù)責(zé)任的研究氛圍，確保研究的規(guī)范開(kāi)展，具有更加重要而且長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義。

基于國(guó)內(nèi)倫理培訓(xùn)現(xiàn)狀及其需求的審慎考慮，探索設(shè)計(jì)一套相對(duì)系統(tǒng)且可持續(xù)發(fā)展的倫理培訓(xùn)體系刻不容緩。這迫切要求我們盡早打破機(jī)構(gòu)壁壘，加強(qiáng)同行交流，以更加開(kāi)放的態(tài)度分享經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)協(xié)作，統(tǒng)一理念，推進(jìn)培訓(xùn)資源的共享。

此外，盡管保護(hù)受試者一直是負(fù)責(zé)任的研究的核心理念之一，但國(guó)際國(guó)內(nèi)相關(guān)倫理指南對(duì)于“受試者培訓(xùn)”的關(guān)注仍然不夠。受試者作為涉及人的研究中最重要的利益相關(guān)方，提升其對(duì)科研倫理的理解，不僅有利于受試者更加主動(dòng)地保護(hù)自身權(quán)益，還有助于增加公眾對(duì)于涉及人的研究的了解、信任和支持。而這將是另一個(gè)需要繼續(xù)深入研究和探討的重要議題。