劉培祥

老年性急性闌尾炎在急診外科中經(jīng)常遇到，有較多老年性急性闌尾炎合并闌尾穿孔。這是因?yàn)槔夏耆顺３：喜⑻悄虿?、高血壓病、心臟病、心律失常、腦梗死、慢性胃炎、慢性支氣管炎等多種內(nèi)科疾病，由于老年人急性闌尾炎無典型腹痛癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化不顯著，自己不重視身體，不愿意去醫(yī)院檢查，腹痛癥狀出現(xiàn)，能挺住就不去醫(yī)院，直到自己堅(jiān)持不住了，才到醫(yī)院就醫(yī)，因此，老年性急性闌尾炎發(fā)病快，進(jìn)展迅速，穿孔率較高，有時(shí)合并內(nèi)科疾病發(fā)作而導(dǎo)致死亡。我院于2015年7月—2018年7月收治了196例老年性急性闌尾炎患者，其中有19例闌尾穿孔并伴有內(nèi)科疾病患者，現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行研究并分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2015年7月—2018年7月收治了196例老年性急性闌尾炎患者，其中有19例闌尾穿孔并伴有內(nèi)科疾病患者，現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行回顧研究。本組19例患者中，男11例，女8例，年齡60～87歲，其中60～70歲者5例，71～80歲者8例，80歲以上者6例。發(fā)病至就診時(shí)間：24 h以內(nèi)者3例（15.79%），25～48 h者9例（47.37%），超過48 h者7例（36.84%）。本組老年性急性闌尾炎穿孔患者，合并高血壓病患者14例，合并糖尿病患者12例，合并冠心病患者8例，合并慢支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者1例，合并貧血1例，合并腦梗塞2例，合并便秘3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

出現(xiàn)上腹痛11例，全腹痛疼3例，腹痛不明顯5例；出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛7例，惡心、嘔吐7例，腹脹13例，腹瀉1例，發(fā)熱體溫高于38.5℃患者3例。查體：全腹壓痛、反跳痛伴肌緊張6例，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛14例，反跳痛9例，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10.0×109/L者14例，中性粒細(xì)胞在80%以上17例。

1.3 診斷與治療

入院后根據(jù)患者癥狀和體征，有高血壓者給予降壓，有糖尿病患者血糖較高給予靜點(diǎn)胰島素控制血糖，有心律失常控制心率等，治療內(nèi)科疾病同時(shí)化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間，腹部平片，腹部闌尾彩超或腹部螺旋CT，有16例術(shù)前明確急性闌尾炎穿孔患者，行腹腔鏡手術(shù)治療，有2例診斷不明確行剖腹探查手術(shù)，術(shù)前誤診為胃潰瘍穿孔1例，剖腹探查手術(shù)后確診為闌尾穿孔。闌尾切除及腹腔置管引流術(shù)19例，全組病例均在手術(shù)后得到證實(shí)并診斷。

2 結(jié)果

本組19例伴有內(nèi)科疾病的老年性闌尾炎患者于術(shù)前診斷闌尾穿孔為16例，懷疑闌尾穿孔為2例，術(shù)前誤診為胃潰瘍穿孔1例，剖腹探查手術(shù)后確診為闌尾穿孔，誤診率為5.26%；給予控制內(nèi)科疾病后，全部實(shí)行手術(shù)治療并且明確診斷，術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，經(jīng)消炎、換藥，切口感染愈合。出現(xiàn)腸間膿腫、盆腔膿腫合并腸梗阻1例，經(jīng)消炎，禁食、灌腸，腸外營養(yǎng)，補(bǔ)充水電解質(zhì)，1周后治愈，半年內(nèi)隨訪無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

老年性闌尾炎是急診外科常見的急腹癥，隨著社會(huì)的老年化，老年性闌尾炎有逐年上升的趨勢。具有典型癥狀和體征的老年性闌尾炎很容易診斷，但老年患者常常合并有多種內(nèi)科疾病，又缺乏典型的癥狀和體征，給診斷治療帶來一定的難度，出現(xiàn)老年性闌尾炎穿孔率比較高[1]，在外科工作中為了減少誤診，避免闌尾穿孔，現(xiàn)將老年性闌尾炎臨床特點(diǎn)和好發(fā)穿孔的原因研究分析如下。

老年人由于患有多種內(nèi)科疾病，引起老年性闌尾炎具有以下特點(diǎn)：（1）老年人多數(shù)患有糖尿病、高血壓病或合并腦梗死、腦萎縮、老年癡呆癥，引起大腦記憶力下降，末梢神經(jīng)對疼痛敏感性差，反應(yīng)遲鈍，導(dǎo)致病理改變程度和臨床表現(xiàn)不一樣，出現(xiàn)腹痛癥狀不典型，延誤診治，出現(xiàn)闌尾穿孔。（2）隨著年齡的增長，其闌尾管腔逐漸變窄變細(xì)，當(dāng)食物殘?jiān)M(jìn)入闌尾時(shí)，由于老年人闌尾蠕動(dòng)能力減弱，實(shí)物殘?jiān)荒芘懦?，出現(xiàn)阻塞的現(xiàn)象，久之形成糞石，糞石梗阻闌尾腔后導(dǎo)致細(xì)菌感染，老年性闌尾炎患者的免疫功能下降，闌尾炎癥不易局限，常會(huì)出現(xiàn)化膿性感染和穿孔，形成局限性腹膜炎或膿腫。（3）老年人闌尾組織萎縮，黏膜變薄、組織纖維化，闌尾動(dòng)脈供血減少，發(fā)生急性闌尾炎時(shí)血管腔容易閉塞，闌尾缺血壞死，引起穿孔。據(jù)報(bào)道1 d內(nèi)穿孔者占23%，最短可在12 h內(nèi)穿孔、滲出，如不及時(shí)手術(shù)容易出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，死于膿毒癥及心、肺等并發(fā)癥[2-4]。由于老年性急性闌尾炎合并有多種內(nèi)科疾病，抵抗力減弱，病情變化多樣，炎性反應(yīng)不易控制，闌尾穿孔率高。本組老年性急性闌尾炎穿孔率為9.69%，可能是由于患有內(nèi)科疾病，使其臨床癥狀不典型，其次是患者對疾病認(rèn)識(shí)不足，沒有及時(shí)就診，延誤診治引起。（4）老年人常常合并多種內(nèi)科疾病，各種組織器官衰退，處于慢性代償狀態(tài)，一旦發(fā)生感染，炎癥易擴(kuò)散，術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，出現(xiàn)代償功能狀態(tài)臟器衰竭。

老年性闌尾炎出現(xiàn)闌尾穿孔，闌尾的糞便、膿液進(jìn)入腹腔，腹腔出現(xiàn)炎性反應(yīng)，滲出，纖維化，大網(wǎng)膜粘連包裹，容易出現(xiàn)膿腫、黏連性腸梗阻等并發(fā)癥，故要重視術(shù)中、術(shù)后預(yù)防和治療，常見并發(fā)癥如下：（1）術(shù)后腸梗阻：闌尾穿孔引起腹腔炎癥和手術(shù)刺激，腹腔滲出纖維素大部分被吸收，少量使腸管黏連在一起，形成了粘連性腸梗阻。減少術(shù)后腸梗阻，術(shù)中反復(fù)沖洗腹腔，盡量減少對腸管的牽拉刺激，腹腔噴灑防止腸管黏連藥物，術(shù)后給予禁食，消炎、補(bǔ)液，盡早下床活動(dòng)以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，出現(xiàn)腸梗阻多數(shù)可保守治療，無效可采取手術(shù)療法[5-7]。（2）術(shù)后腹腔膿腫：闌尾穿孔后闌尾的糞便和炎性物質(zhì)進(jìn)入腹腔，腹腔有大量炎性滲出，術(shù)中應(yīng)充分沖洗，吸盡液體，放置低位引流管。如果術(shù)后4～11 d，出現(xiàn)發(fā)燒，腹痛，腹脹，化驗(yàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多，腹部彩超和腹部螺旋CT可確診腹腔膿腫大小、深度，X線可見膈肌上升，運(yùn)動(dòng)受限，患側(cè)肋膈角閉鎖，膈下可見氣泡和液平面[8-9]。膿腫一般給予消炎，補(bǔ)充營養(yǎng)、水電解質(zhì)等保守治療，無效可手術(shù)排膿。（3）術(shù)后腸漏: 闌尾基底部盲腸腸壁腫脹，變薄變脆，當(dāng)腸腔壓力增大時(shí)，引起闌尾殘端結(jié)扎線脫落或盲腸破裂，形成腸漏。術(shù)中縫線應(yīng)結(jié)扎牢固，闌尾殘端要包埋。術(shù)后要禁食，消炎，通便或灌腸，減少胃腸壓力，避免腸漏、糞瘺發(fā)生。（4）切口感染：為了預(yù)防術(shù)后切口感染，術(shù)前用碘酒、酒精仔細(xì)消毒切口，術(shù)中認(rèn)真保護(hù)好切口邊緣，避免受到細(xì)菌污染，縫合前應(yīng)仔細(xì)檢查切口有無出血點(diǎn)，縫合后再次用碘伏消毒切口以減少感染，術(shù)后要消炎，積極換藥。

老年性急性闌尾炎伴有內(nèi)科疾病易發(fā)生穿孔，其癥狀體征與許多內(nèi)、外科疾病相似，應(yīng)與下列疾病加以鑒別：（1）右側(cè)輸尿管結(jié)石，出現(xiàn)突發(fā)的右下腹劇烈痛疼，伴有腰疼，尿頻、尿急等癥狀，痛疼有時(shí)向腰背或會(huì)陰部放射，可伴有血尿，查體：右腹中部有壓痛，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，腎區(qū)有叩痛?；?yàn)：尿紅、白細(xì)胞可增高，可做泌尿系彩超、全腹CT鑒別。（2）胃、十二指腸潰瘍穿孔，突然出現(xiàn)上腹部劇烈痛疼，穿孔后出現(xiàn)全腹痛疼，既往有胃、十二指腸潰瘍病史，查體：上腹有壓痛，腹肌緊張，呈板狀腹，腸鳴音消失。全腹螺旋CT或腹部平片：腹腔有游離氣體，闌尾未見異常。（3）膽囊炎、膽石癥、膽道感染性疾病，出現(xiàn)右側(cè)上腹痛疼，伴有惡心、嘔吐、高熱，甚至出現(xiàn)黃疸。查體：右側(cè)上腹部有壓痛，墨菲氏征陽性。做上腹部CT或肝膽彩超可確診。（4）右側(cè)結(jié)腸腫瘤，有腹痛、腹脹，腹瀉或頑固性便秘，膿血便與黏液樣便等癥狀，全腹CT或結(jié)腸鏡可見腸腔內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，取少許腫塊做病理，可以確診。（5）還要與急性胃腸炎，右下肺炎和胸膜炎，克羅恩病，卵巢囊腫或腫瘤，痢疾等疾病進(jìn)行鑒別。

綜上所述，老年性急性闌尾炎由于合并多種內(nèi)科疾病，發(fā)病較快、病情嚴(yán)重、合并癥較多，保守治療不佳，應(yīng)及時(shí)選擇手術(shù)治療[10]。因此，在急診工作中，對急腹癥老年患者，要時(shí)刻警惕有急性闌尾炎出現(xiàn)穿孔可能，急性闌尾炎與許多內(nèi)、外科疾病癥狀相似，典型的老年急性闌尾炎臨床診斷容易，對不典型老年急性闌尾炎則要詳細(xì)采集病史、細(xì)心查體、做闌尾彩超或全腹螺旋CT檢查，同時(shí)請普外科專家會(huì)診，只有這樣，才能早期診斷，早期治療，避免老年性闌尾炎穿孔，提高診斷率，減少誤診率。