醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的不足與優(yōu)化建議*

劉晨陽 ，王新紅，支秀玲**

(1 復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系, 上海 200032, cliu1996@qq.com；2 復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理與病理生理學(xué)系，上海 200032)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門研究醫(yī)學(xué)道德的科學(xué)，是運用一般倫理學(xué)原理，研究和指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的道德現(xiàn)象、道德關(guān)系、道德問題和道德建設(shè)的學(xué)說和理論[1]。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是高等院校醫(yī)學(xué)生的必修課，它的目的在于提高學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生形成正確的人生觀與職業(yè)觀，使醫(yī)學(xué)生在以后走向臨床、科研等醫(yī)學(xué)相關(guān)崗位后能夠妥善處理遇到的倫理學(xué)問題。根據(jù)一項基于廣州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生的實證調(diào)查，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程對提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)與綜合素質(zhì)確有幫助[2]，在醫(yī)患關(guān)系緊張的當(dāng)下更具有重要意義。在醫(yī)學(xué)生人文教育重要性得到廣泛認(rèn)同的今天，更應(yīng)重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程在提升學(xué)生人文素養(yǎng)以及在培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)德乃至品格上的重要性。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在中國已經(jīng)歷了30余年的發(fā)展，但仍是一門年輕的學(xué)科，目前在教學(xué)中存在一些問題。本文從學(xué)生的視角，結(jié)合自身上課的切身體會，分析了本課程教學(xué)目前存在的一些問題，并分析國內(nèi)其他醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)經(jīng)驗，對比醫(yī)學(xué)生所接受的其他人文課程的教學(xué)，提出了優(yōu)化策略，以供教學(xué)參考。

1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程設(shè)置概況與優(yōu)點

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)2018～2019秋季學(xué)期課程表，本學(xué)期醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)共開設(shè)了兩個平行班級，共容納402人上課。授課時間共9周，每周2個學(xué)時，共18個學(xué)時。在授課模式上采取講座式授課，授課教師分別來自不同院系，如馬克思主義學(xué)院、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院及附屬醫(yī)院等，既有專職從事倫理學(xué)相關(guān)研究的學(xué)者，也有一線的臨床醫(yī)生?？己思俺煽冊u定采取由課后測試、線上案例討論和期末論文共同決定的方式。

經(jīng)過多年建設(shè)，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程有很多值得推廣的優(yōu)點：在理論授課時結(jié)合案例分析與醫(yī)療實踐進(jìn)行討論，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考；積極進(jìn)行線上案例討論，使學(xué)生可以在實際案例中運用學(xué)到的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則；結(jié)合不同院系(如馬克思主義學(xué)院、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院以及附屬醫(yī)院倫理委員會等)的優(yōu)秀教師給學(xué)生進(jìn)行授課；在授課內(nèi)容上既能跟蹤國際醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展前沿，同時兼顧傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)容。另外，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的結(jié)課時間也與醫(yī)學(xué)生的專業(yè)課集中結(jié)課時間錯開，這種人性化的設(shè)計減輕了學(xué)生的負(fù)擔(dān)。

2 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)授課存在的一些問題

不過，瑕瑜互見。本課程也存在一些問題，其一，上課學(xué)生過多，課堂上授課教師與學(xué)生互動不足，學(xué)生聽課效果較差。其二，教師對學(xué)生線上討論的反饋不足，在線上討論區(qū)往往只能看到學(xué)生們的觀點，而沒有教師的指導(dǎo)，使線上討論變?yōu)橐环N形式。其三，講座式授課使不同老師的專長得以充分發(fā)揮，但一個明顯問題是不同老師之間的授課內(nèi)容有時難以連貫，學(xué)生在一個學(xué)期的課上完之后覺得課程內(nèi)容雜亂，難成體系。通過學(xué)生反饋及學(xué)生課堂表現(xiàn)也可以看出，一些學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情不是很足，將之作為“水課”對待，此種情況在其他高校的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程同樣存在[3]。

3 課程優(yōu)化策略

以上問題在目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中頗具普遍性。筆者經(jīng)歷了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)習(xí)的第一現(xiàn)場，最了解學(xué)生的實際需要。思及木本水源，提出了以下課程優(yōu)化策略。

3.1 授課內(nèi)容應(yīng)注意連貫性

首先，課程負(fù)責(zé)人需要在課程安排上做好統(tǒng)籌，以便授課教師在授課時注意前后聯(lián)系，使本課程形成體系。其次，教師可向?qū)W生推薦使用內(nèi)容較為完備且符合實際教學(xué)情況的教材。雖然教師會將上課所用課件分享給學(xué)生，但其內(nèi)容有限，而在一些案例討論中會涉及很多教師授課內(nèi)容之外的知識。因此，一本完善的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材也是必要的。在講課時由于課時有限可以只挑取其中部分章節(jié)進(jìn)行講授，學(xué)生課下可以通過閱讀教材，對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有一個相對完整的認(rèn)識，而不是孤立局限在教師的課堂授課內(nèi)容之中。目前我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材已有很多，如人衛(wèi)五年制《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》、人衛(wèi)八年制《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》等。

3.2 借鑒人文課程改革成果，開展經(jīng)典閱讀及案例研討教學(xué)

在課時有限、授課教師人數(shù)有限的情況下，想要通過授課對學(xué)生產(chǎn)生持久的影響，就必須調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生主動參與到課程學(xué)習(xí)中來，而不是被動接受知識。近年來，在人文課程教學(xué)中開展了學(xué)科經(jīng)典著作研讀，作為課程教學(xué)的重要一環(huán)，在調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性上取得了很好的效果，值得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程借鑒。

經(jīng)典閱讀能直接建立起學(xué)生與學(xué)科經(jīng)典之間的對話，能使學(xué)生較為深入的理解學(xué)科的歷史演變與恒定追求。考慮到醫(yī)學(xué)生的日常課程較為繁多，布置的課下閱讀內(nèi)容無須很多，但需要讓學(xué)生認(rèn)真閱讀?？删x一些醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的經(jīng)典著作中的篇目進(jìn)行課后閱讀，例如《尼各馬科倫理學(xué)》《赫爾辛基宣言》《動物解放》等書，以及中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)著作中涉及醫(yī)學(xué)倫理的篇目，如《備急千金要方》中的“大醫(yī)習(xí)業(yè)論”和“大醫(yī)精誠論”篇，并同時布置一些與上述篇目相關(guān)的案例，在討論課上進(jìn)行討論。例如，可以閱讀時代周刊(Time)2002年4月22日的封面文章AtYourOwnRisk[4]，使學(xué)生理解廣大非醫(yī)學(xué)從業(yè)者對人體醫(yī)學(xué)實驗的憂慮，思考醫(yī)學(xué)倫理的約束在科研中的必要性。時代周刊還有很多探討醫(yī)學(xué)倫理的文章，例如2015年對乳腺癌過度醫(yī)療反思的封面文章[5]及2012年表達(dá)對基因診斷技術(shù)憂慮的封面文章[6]，這些文章都可以讓學(xué)生閱讀討論。從這些文章也足見當(dāng)下社會對醫(yī)學(xué)倫理的重視。再比如，讓學(xué)生對比閱讀2008年版《赫爾辛基宣言》和2013年版《赫爾辛基宣言》，結(jié)合近年來醫(yī)學(xué)進(jìn)展討論內(nèi)容修訂的原因及其必要性。

借鑒當(dāng)前人文課程改革及成果，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程還可安排案例討論課。例如復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人文課程“醫(yī)學(xué)生綜合素養(yǎng)”是一門研討型課程，每名教師只帶8～10名學(xué)生組成的一個小組，每學(xué)期小組都對2個以上醫(yī)學(xué)人文相關(guān)的案例進(jìn)行討論，極大地提高了醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。通過“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”課程反饋也可看出，大部分學(xué)生期望醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程可以安排一些實踐活動，接觸臨床工作及基礎(chǔ)研究中的實際案例。案例討論宜由助教組織分組進(jìn)行，助教應(yīng)在討論課上積極引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，針對疑難問題，可反饋至授課教師處，在課堂上進(jìn)行針對性講解。對于學(xué)生在討論課上準(zhǔn)備的討論稿，如果觀點新穎、論據(jù)充實，可鼓勵其撰寫整理成文，并積極予以指導(dǎo)。學(xué)校也可以根據(jù)實際情況積極組織醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)征文比賽，選取高質(zhì)量的文章予以表彰展示，調(diào)動學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思考及學(xué)習(xí)的積極性。

3.3 引入翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，緩解師資緊張問題

為應(yīng)對因上課人數(shù)多，師資少的問題，可以考慮引入翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式。課下觀看教學(xué)視頻，課上進(jìn)行案例討論與作業(yè)指導(dǎo)的翻轉(zhuǎn)課堂授課模式近年來在中國很多高校得到開展，并引起了廣泛討論[7]。在本校有很多課程已經(jīng)采取了或部分采取了翻轉(zhuǎn)課堂的授課模式，比如通識教育必修課中的“思想道德修養(yǎng)與法律基礎(chǔ)”[8]以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院的“人文與醫(yī)學(xué)”課程，并且也推廣到了全國高校，實現(xiàn)了資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)，產(chǎn)生了廣泛影響[9]。這種模式同樣值得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程借鑒。

視頻教學(xué)不應(yīng)簡單是課堂授課的錄像。課下進(jìn)行的視頻學(xué)習(xí)與實體課不同，沒有了在教室共同聽講的氛圍，很難保證學(xué)生能連續(xù)觀看一段90分鐘的教學(xué)視頻。因此線上課程建設(shè)應(yīng)當(dāng)考慮到課后學(xué)習(xí)的特點，制作短小精煉的教學(xué)視頻，在線上視頻課程中突出重點知識，同時穿插考核，以保證學(xué)生線上學(xué)習(xí)的質(zhì)量。線上課程配套線上討論空間，學(xué)生可以對老師布置的案例以及線上課程中有疑問的地方進(jìn)行討論，教師應(yīng)積極進(jìn)行反饋。而在實體課上則可集中解決學(xué)生在觀看線上課程時遇到的一些疑問，以及對線上案例討論中爭議較大的案例進(jìn)行引導(dǎo)，深化對醫(yī)學(xué)倫理的理解。當(dāng)然，傳統(tǒng)講座授課目前是不可取代的：傳統(tǒng)授課時教師在講臺前和學(xué)生互動，可以隨時調(diào)整授課的速度和深度，學(xué)習(xí)氛圍比較好。在目前可以進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂與傳統(tǒng)授課結(jié)合的模式，只在一部分教學(xué)內(nèi)容上采用翻轉(zhuǎn)課堂的授課模式，結(jié)合學(xué)生反饋，逐步完成課程建設(shè)。

要注意的是，伴隨著醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的倫理問題也不斷增加。因此，制作課程視頻應(yīng)不斷更新，刪去過時落后的內(nèi)容而及時跟進(jìn)研究前沿，更新討論案例，這樣才能保證教學(xué)質(zhì)量。

3.4 積極開展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實踐教學(xué)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)目的是學(xué)生的思想轉(zhuǎn)化，而不是知識和信息的記誦，醫(yī)學(xué)科研與臨床實踐處處體現(xiàn)著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則與精神，因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育不應(yīng)止于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的課堂。

應(yīng)充分利用第二課堂，如在醫(yī)學(xué)其他專業(yè)課與專業(yè)實習(xí)中，可適當(dāng)進(jìn)行倫理學(xué)問題的討論，教授一些倫理學(xué)原則。例如在功能學(xué)綜合實驗課上測定LD50時，可順帶讓學(xué)生思考LD50的測定伴隨大量動物死亡是否符合醫(yī)學(xué)倫理，探究有無更好的方法來檢驗藥物安全性；在細(xì)胞生物學(xué)講解胚胎干細(xì)胞的治療性研究時，可以引導(dǎo)學(xué)生思考當(dāng)下對干細(xì)胞研究的限制是否合理以及干細(xì)胞治療是否符合倫理學(xué)原則；在專業(yè)實習(xí)時，帶教醫(yī)生更應(yīng)注意臨床倫理知識的教育，筆者在臨床見習(xí)中曾碰到見習(xí)本科生詢問癲癇病史時患者家屬隱瞞病情的情況，這時就需要帶教醫(yī)生對患者家屬予以引導(dǎo)，同時也應(yīng)提前提醒見習(xí)學(xué)生尊重患者。這是教學(xué)醫(yī)院中經(jīng)常出現(xiàn)的情況，可以作為案例在課堂上進(jìn)行討論，思考更好的解決辦法。有的院校已經(jīng)積極探索開展了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的床旁教育，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂教學(xué)與床旁實踐結(jié)合起來，取得了良好效果[10]。

此外，還可以鼓勵學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方向的科創(chuàng)項目與社會實踐，積極開展第二課堂教育，鼓勵學(xué)生積極主動地在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)上進(jìn)行探索，在主動地思考與探索中深化對醫(yī)學(xué)倫理的認(rèn)識，培養(yǎng)對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的興趣。例如，有的院校開展了低年級醫(yī)學(xué)生的暑期臨床見習(xí)活動，部分學(xué)生在婦產(chǎn)科見習(xí)人工流產(chǎn)手術(shù)時，對“碎胎”和“吸刮”的過程非常震驚，對于課堂所講的“不傷害原則”和“行善原則”之間的矛盾有了更深刻的認(rèn)識，在實踐中提高了醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)[11]。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資隊伍建設(shè)與人才培養(yǎng)

上課人數(shù)過多導(dǎo)致課堂教學(xué)效果不好是目前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中最突出的問題，究其原因是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)力量匱乏。當(dāng)前從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的教師大多數(shù)的專業(yè)研究領(lǐng)域都在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)之外，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識大多是因一些需求而自學(xué)的，專業(yè)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)人才仍然匱乏。提高對醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的重視，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)首先應(yīng)當(dāng)是一門學(xué)科，然后才是一門課程[12]，建立相關(guān)專業(yè)，培養(yǎng)研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的高等專業(yè)人才，才是緩解當(dāng)下醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資緊缺的長遠(yuǎn)之計。

為解決目前一些院校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資緊張問題，可鼓勵醫(yī)學(xué)院大量從事醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的教師以及教學(xué)醫(yī)院中有著豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識，在自己長期醫(yī)學(xué)實踐過程他們對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)也會有深刻的理解，在經(jīng)過學(xué)習(xí)后也能擔(dān)起醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的任務(wù)。

前所述及的教學(xué)改革措施，無論是經(jīng)典閱讀、案例討論，還是第二課堂教學(xué)，都對授課教師的知識儲備及授課能力提出了更高的要求。先進(jìn)的教學(xué)技術(shù)可以提高教學(xué)質(zhì)量，前提是教師能夠掌握教學(xué)技術(shù)并使其為教學(xué)目標(biāo)服務(wù)。 “師者，傳道授業(yè)解惑者也”。從古至今，教師本身在保證教學(xué)質(zhì)量的重要性上都備受重視。無論是活潑生動的教學(xué)方法的運用，還是準(zhǔn)確而豐富的教學(xué)內(nèi)容傳授，都要落實在教師身上。保證從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)與研究的學(xué)者的數(shù)量與質(zhì)量，才是提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育質(zhì)量的根本方法。