張亞停，方建培，梁立陽(yáng)

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510120，zytgz@126.com)

敬畏生命、關(guān)愛患者、仁心慈愛是醫(yī)學(xué)人文精神的主題。醫(yī)學(xué)人文教育是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文精神的教育，為現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)培養(yǎng)工作的重點(diǎn)[1-2]。本文主要討論通過(guò)在兒科學(xué)教學(xué)中融入醫(yī)學(xué)人文教育，以期改進(jìn)兒科學(xué)教學(xué)工作，為培養(yǎng)具有人文精神的卓越醫(yī)學(xué)人才奠定基礎(chǔ)。

1 醫(yī)學(xué)人文教育的內(nèi)涵及發(fā)展情況

醫(yī)學(xué)以維護(hù)人的生命和健康為目標(biāo)，醫(yī)生不僅要治療患者的身體疾病，還要給予患者心靈上的撫慰，故其同時(shí)具有較強(qiáng)的人文屬性。尊重人的生命權(quán)與健康權(quán)、關(guān)愛與敬重生命、醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文結(jié)合，是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的重要內(nèi)容。醫(yī)學(xué)人文強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中以患者為中心，把患者視為一個(gè)整體而并非受損的機(jī)器，堅(jiān)持“醫(yī)乃仁術(shù)”。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，要求醫(yī)學(xué)生除有效掌握知識(shí)和技能外，還需培養(yǎng)自身的人文素養(yǎng)，為將來(lái)臨床工作的開展打下良好基礎(chǔ)[3]。

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體制中關(guān)于人文教育的內(nèi)容相對(duì)較少，課程設(shè)置上表現(xiàn)為重專業(yè)、輕人文特點(diǎn)，雖然開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理等課程，但對(duì)人文精神培養(yǎng)仍然不足。醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中，人文思想的養(yǎng)成既需要學(xué)生在學(xué)習(xí)與實(shí)踐過(guò)程中不斷思考，在交流與溝通中不斷感悟和體驗(yàn)，還需要教師對(duì)其進(jìn)行正確的引導(dǎo)，采取多元化的教學(xué)途徑，以增強(qiáng)整體培養(yǎng)效果。

2 兒科學(xué)教學(xué)中醫(yī)學(xué)人文教育開展的必要性

2.1 社會(huì)環(huán)境因素致使醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感偏低

兒童機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能尚未發(fā)育成熟，免疫力低，而兒科門診量具有季節(jié)變動(dòng)特征，在門診高峰期，常出現(xiàn)醫(yī)院兒科門診人力、物力資源配置無(wú)法滿足就醫(yī)需求的情況。為應(yīng)對(duì)此種狀況，兒科醫(yī)護(hù)人員常連續(xù)奮斗在一線，身心俱疲，工作壓力巨大。同時(shí)，醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛頻發(fā)，殺醫(yī)、傷醫(yī)等惡性暴力事件時(shí)有發(fā)生，兒科就診環(huán)境也較為復(fù)雜，這也導(dǎo)致了很多兒科醫(yī)生辭職，在上述社會(huì)因素影響下，醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感普遍下降。

2.2 兒科學(xué)工作性質(zhì)特殊

兒科在醫(yī)院諸多科室中極具特殊性，因主要診治對(duì)象是兒童，他們不能清楚充分表達(dá)自身主觀感受，還有尚未建立起語(yǔ)言表達(dá)能力的嬰幼兒，這就要求兒科醫(yī)生更需具有耐心、愛心；同時(shí)，一些患兒的病情發(fā)展較快、病情容易反復(fù)，家長(zhǎng)常無(wú)法接受患兒的病情加重甚至死亡，所以對(duì)醫(yī)患溝通提出了更高的要求，要求醫(yī)生不但要具有高超的醫(yī)術(shù)，還需有良好的人文修養(yǎng)，以提高醫(yī)患溝通水平。

2.3 兒科學(xué)工作突出矛盾多樣

弱勢(shì)群體亟須保護(hù)與部分醫(yī)師人文情懷缺乏存在矛盾：從社會(huì)學(xué)層面展開分析，弱勢(shì)群體是指在文化、經(jīng)濟(jì)、政治等諸多方面居于弱者地位，在社會(huì)活動(dòng)中競(jìng)爭(zhēng)力嚴(yán)重缺乏的群體。就臨床工作而言，弱勢(shì)群體除指社會(huì)層面弱勢(shì)人群外，生理性弱勢(shì)人群也是一個(gè)方面，即因年齡、疾病等客觀因素，自主能力缺乏或喪失的人。在臨床工作中，生理性弱勢(shì)人群通常不具在知情同意過(guò)程中自主參與和決策的能力，無(wú)法充分表達(dá)自身真實(shí)情感充分表達(dá)，故更易處于被動(dòng)地位。尤其是兒童因表達(dá)、判斷、認(rèn)知等能力不足，不能有效理解臨床各類信息，無(wú)法對(duì)獲益與風(fēng)險(xiǎn)作出正確評(píng)估，另外，從法律層面而言，兒童未及法定可簽署知情同意文件的年齡，不具完全民事行為能力，需法定監(jiān)護(hù)人代為簽署。如何在臨床工作中保護(hù)兒童，更好履行知情同意程序，是研究者、倫理委員會(huì)共同關(guān)注的問(wèn)題，也對(duì)人文關(guān)懷提出了更高的要求。

兒童表達(dá)能力不足與相關(guān)人員溝通技巧缺乏同樣也存在矛盾：近年來(lái)，醫(yī)療糾紛事件頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系緊張，是醫(yī)療系統(tǒng)正在面對(duì)的嚴(yán)峻問(wèn)題。研究顯示，醫(yī)療糾紛的發(fā)生，多為非技術(shù)性層面原因引起。據(jù)夏建軍等[4]報(bào)道表明，在其所展開的針對(duì)某醫(yī)院于2011-2015年期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛事件中，由醫(yī)患溝通不暢等非技術(shù)原因引起的糾紛占比為60.7%，而醫(yī)療溝通不暢，多與醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)不高相關(guān)。

3 兒科學(xué)教學(xué)中融入醫(yī)學(xué)人文教育的價(jià)值

3.1 從提升教師人文精神角度增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感

目前醫(yī)學(xué)院校的教師大部分來(lái)自臨床，這就要求教師自身需具備良好的人文素養(yǎng)，才能在兒科學(xué)教學(xué)過(guò)程中就如何與患兒及家長(zhǎng)有效溝通問(wèn)題進(jìn)行示范。因此，臨床教師應(yīng)加強(qiáng)其自身的人文學(xué)科修養(yǎng)，并注意不斷更新自身醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，將人文精神充分融入醫(yī)療工作與臨床教學(xué)當(dāng)中。此外，在工作中留意相關(guān)的人文教育素材，比如在冬季檢查之前，教師先把手搓熱然后再施以相關(guān)操作，于細(xì)節(jié)處體現(xiàn)對(duì)患兒的關(guān)愛，并在教學(xué)實(shí)踐當(dāng)中進(jìn)行整合與應(yīng)用，使學(xué)生通過(guò)此素材更好地認(rèn)知和領(lǐng)悟人文精神，通過(guò)言傳身教，展開人文素養(yǎng)培訓(xùn)。應(yīng)把教師的人文修養(yǎng)作為一項(xiàng)重要的綜合素養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，組織醫(yī)生定期參加醫(yī)學(xué)人文方面的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，以不斷增強(qiáng)人文精神，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感。

3.2 人文精神對(duì)解決兒科多樣化突出矛盾的作用

兒童無(wú)法在知情同意過(guò)程中參與，無(wú)法有效獲取信息，為充分體現(xiàn)人文思想，除需由法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書外，還要注意采取適宜的關(guān)愛方式。以提高患兒配合依從性，增強(qiáng)患方治療滿意度，預(yù)防糾紛事件。

在兒科工作中，無(wú)受益的治療，風(fēng)險(xiǎn)再小，也不宜執(zhí)行，而受益較大，但有較高風(fēng)險(xiǎn)的治療，在完善風(fēng)險(xiǎn)管控措施，取得監(jiān)護(hù)人知情同意后才可以實(shí)施執(zhí)行，這也是對(duì)患兒和家庭的關(guān)愛。

3.3 提高溝通能力的意義

在兒科工作中,因患兒缺乏完善的認(rèn)知和語(yǔ)言表達(dá)能力，需要通過(guò)靈活、恰當(dāng)?shù)臏贤记桑_處理醫(yī)患關(guān)系，提高整體服務(wù)水平。在語(yǔ)言溝通中，可通過(guò)培養(yǎng)語(yǔ)言修養(yǎng)、開展治療性交談、運(yùn)用交際性語(yǔ)言表達(dá)等方式，達(dá)到增強(qiáng)溝通效果的作用。其中培養(yǎng)語(yǔ)言修養(yǎng)包括遵守保護(hù)性醫(yī)療原則，避免語(yǔ)言惡性刺激；堅(jiān)持科學(xué)性原則，所表達(dá)內(nèi)容要邏輯明確，合乎事實(shí)；堅(jiān)持柔和、親切原則，以輕柔、穩(wěn)重的語(yǔ)言交流，使患兒內(nèi)心得以撫慰等。

治療性交談為通過(guò)列舉典型案例等方式降低患兒及家屬的恐懼；交際性語(yǔ)言為在開展診療過(guò)程中，通過(guò)向患兒?jiǎn)栐儭皫讱q啦”“上幾年級(jí)”等內(nèi)容，轉(zhuǎn)移患兒注意力，以消除疾病和診療帶來(lái)的痛苦。而肢體語(yǔ)言溝通包括表情、操作技巧、態(tài)度、撫觸等方式的運(yùn)用，均為人文關(guān)懷的重點(diǎn)內(nèi)容。

4 兒科學(xué)教學(xué)中融入醫(yī)學(xué)人文教育的途徑

除了在校期間獲取常規(guī)醫(yī)學(xué)人文知識(shí)外，醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入兒科臨床工作前，臨床見習(xí)與實(shí)習(xí)期均為融入醫(yī)學(xué)人文教育的重要階段，要在此階段的兒科學(xué)教學(xué)中融入醫(yī)學(xué)人文教育，其具體實(shí)施途徑主要是以下幾點(diǎn)：

4.1 借助互聯(lián)網(wǎng)

互聯(lián)網(wǎng)以其便捷、信息面廣的優(yōu)勢(shì)，為醫(yī)學(xué)人文教育的開展提供了新的途徑。慕課(Massive Open Online Course ，MOOC)[5]為現(xiàn)階段被廣泛關(guān)注的一項(xiàng)新型在線教育形式，主要采取短視頻呈現(xiàn)方式開展知識(shí)講授，學(xué)生可以在線完成知識(shí)掌握、提交作業(yè)、考核等學(xué)習(xí)內(nèi)容[6]。在兒科學(xué)人文教學(xué)中，學(xué)生可以提前在網(wǎng)絡(luò)上學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)學(xué)人文(比如兒科醫(yī)患溝通)的課程，并且和教師進(jìn)行互動(dòng)學(xué)習(xí)和提問(wèn)，參加醫(yī)學(xué)人文方面的考試；除此之外，也可以利用微博和微信傳播醫(yī)學(xué)人文精神，例如引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生建立微信群，教師在微信群中發(fā)布有關(guān)兒科醫(yī)學(xué)人文教育示教的小視頻、現(xiàn)實(shí)版的兒科醫(yī)患溝通視頻，分享更多的學(xué)習(xí)資源，更靈活地開展人文知識(shí)的學(xué)習(xí)。同時(shí)，還可以利用微信群進(jìn)行調(diào)查，明確學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)人文知識(shí)的具體需求，從而不斷地改進(jìn)醫(yī)學(xué)人文教育方面內(nèi)容，以滿足學(xué)生個(gè)體化及全面化的學(xué)習(xí)人文知識(shí)的需要。

4.2 引入“情景模擬”教學(xué)方式

在兒科學(xué)教學(xué)中，還可通過(guò)“情景模擬”開展醫(yī)學(xué)人文教育，此模式為通過(guò)采取角色扮演、實(shí)物演示、多媒體等手段設(shè)立教學(xué)場(chǎng)景，模擬真實(shí)的兒科醫(yī)師面對(duì)家長(zhǎng)和患兒的場(chǎng)景來(lái)開展人文教育。醫(yī)學(xué)生可將自身在特定的案例情境中融入，例如讓一名學(xué)生扮演一個(gè)患兒的家長(zhǎng)，讓學(xué)生體驗(yàn)家長(zhǎng)的求醫(yī)心態(tài)，同時(shí)讓另一名學(xué)生扮演兒科醫(yī)生，嘗試與家長(zhǎng)溝通，并引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行換位思考，學(xué)會(huì)理解患兒家長(zhǎng)的焦急和恐懼心情，通過(guò)角色扮演，讓學(xué)生明確開展兒科臨床工作的重要性。并以此為例設(shè)計(jì)一些不同的“情景模擬”，在情景模擬中培育學(xué)生的人文素養(yǎng)。

4.3 在醫(yī)學(xué)人文教育中嘗試采取PBL等教學(xué)法

基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning，PBL)，這是一種以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，通過(guò)學(xué)生合作學(xué)習(xí)，起到解決問(wèn)題、掌握科學(xué)知識(shí)、增強(qiáng)終身學(xué)習(xí)能力的作用?；诎咐膶W(xué)習(xí)(Case-Based Learning，CBL)以PBL教學(xué)法為基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)，旨以通過(guò)特殊案例，使學(xué)生具備批判性思維。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Team-based learning，TBL)教學(xué)法重在培養(yǎng)學(xué)習(xí)者團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。在上述教學(xué)方法問(wèn)題和案例設(shè)計(jì)上開展人文教學(xué)，可以以教師自身經(jīng)歷或工作過(guò)程中遇到的典型案例為素材，內(nèi)容突出人文教育，涵蓋醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)患溝通等，例如如何接診患兒，如何和家長(zhǎng)解釋患兒住院時(shí)減少陪護(hù)可降低感染機(jī)會(huì)，可幫助醫(yī)學(xué)生掌握解決問(wèn)題能力，培養(yǎng)批判思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，并可幫助學(xué)生掌握有效地與患兒家長(zhǎng)、護(hù)士及上級(jí)醫(yī)生溝通技巧。在真實(shí)兒科臨床教學(xué)案例中，教師通過(guò)細(xì)心回答患兒家屬所提出的問(wèn)題，以溫和、耐心的態(tài)度為學(xué)生留下深刻印象，在后續(xù)的教學(xué)中通過(guò)言行同化，使學(xué)生樹立以患者(患兒)為中心的思想；在帶領(lǐng)學(xué)生前往病房學(xué)習(xí)的過(guò)程中，若遇到患兒哭鬧，教師需耐心安慰患兒，并讓學(xué)生參與其中，使患兒能停止哭鬧并配合醫(yī)生檢查，患兒與家長(zhǎng)獲得充分的人文關(guān)懷，可增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生應(yīng)急處置及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力。利用這些新的教學(xué)方法，教師在教學(xué)過(guò)程中可充分挖掘人文精神，把握教學(xué)時(shí)機(jī)，不斷深入人文教育教學(xué)。

5 效果及評(píng)價(jià)

好的醫(yī)生必須具備較高的人文素養(yǎng)，人文教育開展效果如何，還需開展多種形式的評(píng)價(jià)工作，比如學(xué)生的自我評(píng)價(jià)、教師評(píng)價(jià)、患兒家長(zhǎng)的評(píng)價(jià)等，其中來(lái)自患兒家長(zhǎng)的評(píng)價(jià)是最重要的評(píng)價(jià)之一。此外，還有基于臨床標(biāo)準(zhǔn)化病人的考試，除了調(diào)查學(xué)生對(duì)兒科學(xué)知識(shí)的掌握程度，重點(diǎn)在于評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)。包括溝通技能考核，簽署患兒治療同意書是否知情理解的考核以及患兒出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)和家長(zhǎng)解釋病情能力的考核等。技能操作考核方面，包括如何提高兒科檢查技巧，骨髓穿刺、腰椎穿刺掌握度等。除原來(lái)有關(guān)技能的打分外，如何和家長(zhǎng)及患兒溝通，讓家長(zhǎng)及患兒配合醫(yī)生的檢查及醫(yī)生的職業(yè)精神也應(yīng)作為評(píng)分點(diǎn)。

6 結(jié)語(yǔ)與展望

醫(yī)學(xué)人文教育不是一朝一夕的事情，應(yīng)該貫穿整個(gè)兒科學(xué)教學(xué)的全過(guò)程。醫(yī)學(xué)人文教育體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)對(duì)生命的關(guān)懷，醫(yī)學(xué)人文教育旨在培養(yǎng)醫(yī)生重視醫(yī)學(xué)人文精神，從而使醫(yī)生不僅有高超的醫(yī)術(shù)，還要具備良好的人文修養(yǎng)[7]。在目前的醫(yī)療環(huán)境下，兒科學(xué)教學(xué)更需要人文教育，通過(guò)不斷更新兒科學(xué)教學(xué)中醫(yī)學(xué)人文教育的理念，達(dá)到提升醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文教育進(jìn)程的目的。