健康中國視域下醫(yī)學生醫(yī)德教育目標優(yōu)化研究*

孔慶磊，魏紅艷，史 飛，時華偉

(1 濟寧醫(yī)學院醫(yī)學信息工程學院，山東 日照 276826，229339904@qq.com；2 濟寧醫(yī)學院教務處，山東 日照 276826)

1 醫(yī)學生醫(yī)德教育目標的內(nèi)涵

探討醫(yī)德教育目標的內(nèi)涵,有必要先探討道德教育目標。約翰·杜威(1859-1952)的實用主義德育理論是我們借鑒的重要理論。20世紀迅猛發(fā)展的科技和工業(yè)化進程給美國帶來了很多社會問題，以理論灌輸、說教為特點的傳統(tǒng)道德教育難以適應社會發(fā)展需要，在這種歷史背景下杜威的實用主義德育思想應運而生。這與當前我國經(jīng)濟、社會的快速發(fā)展對道德教育提出新要求的狀況有著相似之處，因此杜威的道德教育理論對于改進當前大學生的道德教育具有重要的參考價值。

杜威的實用主義道德教育思想認為，道德教育的目標就是“社會性的智慧——觀察與理解社會狀況的能力——社會能力——經(jīng)過訓練的控制能力——為社會的利益和目標服務的工作”[1]。簡而言之，在杜威看來道德教育目標應包含道德認知、道德情感與道德能力三個要素。因為，先有認知,知道因果利害及個人與社會的關系,然后可以見諸行為。不過僅有認知,而沒有感情是不行的,所以,要用感情引導他的欲望,對社會有一種同情和忠心。但是,單有認知和感情還沒有用,所以還須有實行的能力[2]。從杜威的道德教育目標理論出發(fā)，我們將醫(yī)德教育目標的構成要素概括為醫(yī)德認知、醫(yī)德情感與醫(yī)德能力三部分。

醫(yī)德認知,是指醫(yī)務人員、醫(yī)學生對醫(yī)德理論、原則和規(guī)范的認識,并能明辨是與非、榮與辱,具備一定思想道德知識，是培養(yǎng)良好醫(yī)德素養(yǎng)的基礎[3]。

醫(yī)德情感,是醫(yī)務人員和醫(yī)學生基于一定的道德認知在臨床實踐中對醫(yī)學道德行為和關系的體驗及其情緒態(tài)度，是形成良好醫(yī)德素養(yǎng)的動力[4]。

醫(yī)德能力, 是醫(yī)務人員和醫(yī)學生在現(xiàn)實醫(yī)療生活中的醫(yī)德困惑面前,能夠認真分析、正確判斷,從而做出合理選擇并指導具體的醫(yī)療實踐活動的能力。它是醫(yī)德思想與醫(yī)德行為,醫(yī)德認識與醫(yī)德實踐二者的統(tǒng)一,是一個具有理論意義與實踐價值的概念,在具體的道德情境中,它是道德主體在應做與能做以及如何做之中的抉擇與行動的能力[5]。醫(yī)德能力包括醫(yī)德判斷、醫(yī)德推理、醫(yī)德選擇、醫(yī)德評價等方面的行為能力和克服困難、控制醫(yī)德行為方向的意志力。

2 當前醫(yī)學生醫(yī)德教育目標優(yōu)化的必要性

2.1 醫(yī)德教育完善應以目標優(yōu)化為先

醫(yī)德教育作為高等醫(yī)學教育的重要內(nèi)容，具體到實際的教育教學中則外化為一種或幾種醫(yī)德教育模式組成的醫(yī)德教育體系。醫(yī)德教育模式的構成要素包括：教育目標、教育內(nèi)容、教育形式、教育載體、教育方法、評價機制等。在醫(yī)德教育的眾多構成要素中，醫(yī)德教育目標是核心要素。醫(yī)德教育目標決定著醫(yī)德教育的內(nèi)容、形式、載體、方法手段以及評價方式等諸多要素的選擇。合理的醫(yī)德教育目標，是完善的醫(yī)德教育模式產(chǎn)生的先決條件。醫(yī)德教育目標的變化也會引起醫(yī)德教育各要素的變化，進而引發(fā)醫(yī)德教育模式、體系的變化。判斷醫(yī)德教育模式是否適應時代和社會發(fā)展的需要，首先應衡量醫(yī)德教育目標設置是否合理。因此，醫(yī)德教育體系的改革完善須以醫(yī)德教育目標的優(yōu)化為先。

2.2 當前醫(yī)學生醫(yī)德教育目標存在問題

2.2.1 醫(yī)德教育目標重知輕行、知行分離

重知輕行指醫(yī)德理論教育目標與實踐教育目標的不平衡性。主要表現(xiàn)在醫(yī)德理論教育在醫(yī)德教育體系中占比大、投入多，醫(yī)學倫理學、醫(yī)患溝通學、醫(yī)學心理學等課程門類不斷豐富，教育手段不斷翻新；而醫(yī)德實踐教育載體缺乏、形式單一、覆蓋面小，實踐過程缺少系統(tǒng)規(guī)劃與指導。這與重知輕行的醫(yī)德教育目標規(guī)劃有密切關系。以臨床見習實習期醫(yī)德教育為例：一方面，此階段醫(yī)德教育往往讓位于臨床技能的學習，醫(yī)德視角的實踐教育退居次要地位；另一方面，此階段醫(yī)德教育主要依靠帶教醫(yī)生的言傳身教，隨意性強，缺少醫(yī)德實踐教育目標、方案的系統(tǒng)性指導。

知行分離指醫(yī)德理論教育目標與醫(yī)德實踐教育目標的不同步。以五年制臨床醫(yī)學本科為例，這種不同步主要集中在兩個方面：第一，醫(yī)德理論教育主要集中于一二三年級，而醫(yī)德實踐教育主要在臨床見習實習期即四五年級，理論教育與實踐教育在時間安排上不同步；第二，面向一二三年級開展的校內(nèi)外實踐活動缺少醫(yī)德視角的規(guī)劃，活動主題與同期醫(yī)德理論教育主題缺少必要的聯(lián)系與同步。

重知輕行、知行分離導致醫(yī)德認知、醫(yī)德情感和醫(yī)德能力培養(yǎng)的不平衡。醫(yī)德理論教育更側重于培育學生的醫(yī)德認知,對醫(yī)德情感和醫(yī)德能力的培養(yǎng)是有限的。醫(yī)德實踐教育則更容易培育學生人文關懷意識、責任心、同理心等醫(yī)德情感，也能在實踐中更好地磨煉學生醫(yī)德判斷、醫(yī)德選擇、醫(yī)患溝通的能力，同時深化、拓展醫(yī)德認知。重知輕行、知行分離的醫(yī)德教育狀況導致醫(yī)學生醫(yī)德情感和醫(yī)德能力培育的不到位。

2.2.2 醫(yī)德教育目標乏實乏新

世界衛(wèi)生組織專家委員會審定，以學生為對象的醫(yī)學教育目標可分為三級，即學校目標、中期目標和特定目標。學校目標是醫(yī)學教育機構根據(jù)國家教育衛(wèi)生政策為學校本身制定的總目標，它對制定中期目標和特定目標具有指導作用。中期目標是學校規(guī)定某一教學階段或某一學科完成后醫(yī)學生應當達到的水平。而特定目標則是以學科為基礎，對完成某一特定課程以后在知識、技能和態(tài)度方面必須達到的水平[6]。

學校目標必須要體現(xiàn)鮮明的時代性，符合社會發(fā)展對醫(yī)德教育的要求，要依據(jù)國家政策變化及時作出更新和調(diào)整。健康中國戰(zhàn)略是我國在當前國內(nèi)外形勢與主要矛盾準確判斷基礎上作出的重大戰(zhàn)略調(diào)整，在今后較長時期內(nèi)對醫(yī)療衛(wèi)生工作具有重大指導意義。這也要求高等醫(yī)學院校醫(yī)德教育目標的制定要圍繞健康中國戰(zhàn)略來設置。中期目標和特定目標的設置，一方面要圍繞學校目標來制定，另一方面應根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中新涌現(xiàn)的醫(yī)德問題及時更新，以適應醫(yī)療衛(wèi)生工作不斷發(fā)展的需要。但當前醫(yī)療衛(wèi)生機構與高校、醫(yī)務工作者與高校教師之間缺乏信息互通、人員互動機制。醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)學生的醫(yī)德要求、實際工作中新出現(xiàn)的醫(yī)德問題不能及時傳達給高校、教師，因此無法及時更新醫(yī)德教育目標。醫(yī)教之間的不協(xié)同容易導致醫(yī)德教育目標滯后于醫(yī)療衛(wèi)生工作的需要和醫(yī)德教育內(nèi)容教育形式不實不新。

3 健康中國戰(zhàn)略對醫(yī)學生醫(yī)德教育的新要求

3.1 培育學生更全面的醫(yī)德認知

《健康中國2030規(guī)劃綱要》指出：“全民健康是建設健康中國的根本目的，要立足全人群和全生命周期兩個著力點，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務?！币ㄟ^加強健康教育和塑造自主自律的行為，普及健康生活，實現(xiàn)防、治、管醫(yī)療衛(wèi)生服務供給模式創(chuàng)新，提升醫(yī)療服務質(zhì)量。

醫(yī)務工作者不僅以疾病治療為主，更要做到防治結合，充分重視可能影響目標人群健康的社會、環(huán)境、人際關系等更寬泛的“病因”，通過醫(yī)患溝通、心理疏導、行為飲食指導、健康環(huán)境分析等對(潛在)患者進行全方位的“干預”，完成從疾病治療者到健康干預者的身份轉(zhuǎn)變。因此，新時代的醫(yī)德教育除了要培養(yǎng)學生掌握臨床倫理原則、預防醫(yī)學道德原則外，還要培育他們更寬泛的健康倫理認知、心理學認知等，為做好健康干預者打牢知識基礎。

3.2 培育學生更高尚的醫(yī)德情感

健康中國戰(zhàn)略，深刻體現(xiàn)了黨以人民為中心的執(zhí)政理念。過去一段時期，我國“過度依賴低成本勞動力擴張產(chǎn)能、忽視對資源環(huán)境安全等關系人民健康條件的保護、醫(yī)療服務的過度商業(yè)化、市場化等，不僅損害了人民健康，而且對經(jīng)濟發(fā)展自身也越來越造成制約。中央提出以人民為中心、健康優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略思想，就是要扭轉(zhuǎn)這種‘重物輕人’的發(fā)展模式”[7]。

以人民為中心，要求醫(yī)德教育要注重培育學生的人民醫(yī)德觀，將人民健康、人民幸福、人民對美好生活的向往作為醫(yī)務工作的最高目標。同時，要與不良風氣作斗爭，特別是以醫(yī)院效益為中心、以個人收益為中心的醫(yī)療傾向在一定時期內(nèi)仍有生存的土壤，住院率盲目攀高、抗菌藥物濫用等過度醫(yī)療行為仍在一定范圍內(nèi)存在。因此，醫(yī)德教育必須轉(zhuǎn)變思維，堅決以人民為中心，在學生中樹立“人本”思想，既要培養(yǎng)學生扎實的醫(yī)德認知，又要具備對人民無限忠誠、對不良行為深惡痛絕的醫(yī)德情感，還要具備抵御不良醫(yī)療行為的能力，成為人民健康的堅定維護者。

3.3 培育學生更全面的醫(yī)德能力

近年來，功利主義醫(yī)德觀仍然在一定范圍內(nèi)存在。這些現(xiàn)象間接造成醫(yī)學生在臨床實踐中，醫(yī)德知識學得多、用得少，不會展現(xiàn)自身醫(yī)德素養(yǎng)，缺乏溝通技巧，甚至過多地受到不良影響。這些不利于醫(yī)學生良好醫(yī)德能力的培養(yǎng)。

健康中國戰(zhàn)略要求，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要完成從過度商業(yè)化向公益性的轉(zhuǎn)變，醫(yī)務工作者要完成從疾病治療者到健康干預者的身份轉(zhuǎn)變。

這不僅要求醫(yī)學生應具備正確的醫(yī)德觀，還要求具有更全面的醫(yī)德能力以更好地進行健康干預，即：要成為健康生活的宣教者、患者治療康復全程的關懷者、患者內(nèi)心世界的心理疏導者、不良醫(yī)德醫(yī)風的堅決抵制者。

4 健康中國戰(zhàn)略視域下醫(yī)德教育目標的優(yōu)化對策

醫(yī)德教育目標的優(yōu)化，既要針對性地解決醫(yī)德教育目標存在的問題，又要擔負起健康中國戰(zhàn)略賦予的時代使命。有學者曾提出針對當前醫(yī)學生醫(yī)德教育存在的問題，應著重加強實習醫(yī)學生醫(yī)德知行合一教育[8]。筆者認為，應在健康中國戰(zhàn)略的引領下將知行合一貫穿醫(yī)德教育全程，構建“知行合一健康醫(yī)德教育目標”，才能真正將醫(yī)德理論教育與醫(yī)德實踐教育有機結合，培育具備良好醫(yī)德認知、醫(yī)德情感、醫(yī)德能力的好醫(yī)生。

4.1 知行合一健康醫(yī)德教育目標的內(nèi)涵

4.1.1 健康醫(yī)德是目標內(nèi)容

無論學校目標、中級目標還是特定目標，都要著眼于培育學生更全面的健康醫(yī)德觀、更高尚的人民醫(yī)德觀。站穩(wěn)人民健康忠實維護者的立場，培育學生正確的世界觀、人生觀與價值觀，學會抵御各種不良風氣的侵蝕，確保健康干預行為公平公正。健康中國戰(zhàn)略還要求醫(yī)學生除了具備傳統(tǒng)醫(yī)德素養(yǎng)外，還應具備整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系所要求的團隊合作精神、與健康干預對象的溝通協(xié)調(diào)能力等更全面的醫(yī)德素養(yǎng)，有能力為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的健康服務。所以，應將對健康醫(yī)德、人民醫(yī)德的相關培養(yǎng)目標融入醫(yī)德教育目標中，賦予醫(yī)德教育新的時代內(nèi)容。

4.1.2 知行合一是目標載體

醫(yī)德情感、醫(yī)德能力以醫(yī)德認知的增長為基礎，醫(yī)德情感與醫(yī)德能力素養(yǎng)的提升又進一步深化醫(yī)德認知，三者作為有機整體互促共進，符合道德發(fā)展規(guī)律的根本要求。因此，醫(yī)德認知、醫(yī)德情感與醫(yī)德能力應作為一個有機整體融入醫(yī)德教育目標中。知行合一的醫(yī)德教育目標要求醫(yī)德理論教育目標與醫(yī)德實踐教育目標一致、同步：針對低年級醫(yī)學生以基礎醫(yī)學課程為主要學習內(nèi)容，采取理論教育與實踐教育授課同時段、內(nèi)容同進度的醫(yī)德教育模式，學生在接受馬克思主義思想政治理論教育、醫(yī)學人文理論教育的同時，組織主題相關的醫(yī)德實踐教育活動，通過活動前布置、活動中引導、活動后總結的方式將理論教育與實踐教育相結合，加強醫(yī)德理論對醫(yī)德實踐的指導，同時深化學生對醫(yī)德理論的認知。針對高年級醫(yī)學生可以采取醫(yī)德教師進醫(yī)院、進衛(wèi)生機構，將醫(yī)學倫理教學、倫理原則融入臨床實踐之中，達到醫(yī)德教育的知行合一，提升醫(yī)德教育的實效性。

4.2 知行合一健康醫(yī)德教育目標的外在要求

以健康醫(yī)德為“神”，以知行合一為“形”，醫(yī)德教育目標方能“神形兼?zhèn)洹薄！吧裥渭鎮(zhèn)洹笔菍︶t(yī)德教育目標進行優(yōu)化的基礎和關鍵。除此之外醫(yī)德教育目標還需在規(guī)范化、精細化和動態(tài)化上下功夫，做到“行為有序、進退有度”，有效應對醫(yī)德教育面臨的挑戰(zhàn)，適應新時代社會發(fā)展的需要。

4.2.1 醫(yī)德教育目標的規(guī)范化

長期以來，醫(yī)德教育重知輕行、知行分離的問題導致醫(yī)德實踐教育目標呈現(xiàn)出模糊化、欠規(guī)范的特點，影響了醫(yī)德教育效果。目標規(guī)范是理論目標與實踐目標同步前提下的共同規(guī)范。與醫(yī)德理論教育相比，醫(yī)德實踐教育目標規(guī)范尤為重要和迫切。低年級醫(yī)學生參加社會實踐、早期臨床，高年級醫(yī)學生參加臨床見習實習，都應制定與理論教育同步的實踐教育目標，參照醫(yī)德理論教育目標設置規(guī)范的實踐教育階段性中級目標和特定實踐課程目標，做到實踐教育課程化設計。在實踐教育目標的內(nèi)涵劃定上，一方面要兼顧醫(yī)德認知、醫(yī)德情感與醫(yī)德能力的全面培養(yǎng)，另一方面要側重醫(yī)德情感、醫(yī)德能力的針對性培養(yǎng)，發(fā)揮實踐活動吸引力強、實用性高的特點，全面提升學生醫(yī)德方面的知、情、意、行。

4.2.2 醫(yī)德教育目標的精細化

當前醫(yī)德教育過程中，對醫(yī)德認知的內(nèi)容劃分較為精細。但醫(yī)德情感和醫(yī)德能力同樣需要細化細分。醫(yī)德情感包括謹言慎行的行醫(yī)作風、不拘小節(jié)勇于探索的醫(yī)學精神以及對健康與生命的仁愛之心[9]。醫(yī)德能力則包括醫(yī)德判斷、醫(yī)德推理、醫(yī)德選擇、醫(yī)德評價等方面的行為能力和克服困難、控制醫(yī)德行為方向的意志力。當前醫(yī)德教育特別是實踐教育中，醫(yī)德情感與醫(yī)德能力作為教育目標缺少必要的細分細化，容易造成教育過程中的以偏概全。比如：在談到醫(yī)德情感時更多的是對醫(yī)學生人文關懷意識的培養(yǎng)，談到醫(yī)德能力時更多的是醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的提升。因此，應把醫(yī)德認知、醫(yī)德情感和醫(yī)德能力的具體內(nèi)容進行整理歸類，并細化到醫(yī)德教育目標中。比如：在實踐教育過程中，可以有的放矢，根據(jù)實踐活動特點將醫(yī)德認知、醫(yī)德情感和醫(yī)德能力的具體內(nèi)容融入實踐過程，并依據(jù)教育目標確定開展形式、討論主題。醫(yī)德教育目標的精細化設置還可以避免個別內(nèi)容的過多或過少出現(xiàn)，避免主題重復帶來的學生學習積極性降低。

4.2.3 醫(yī)德教育目標的動態(tài)化

2017年7月《國務院辦公廳關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》指出：深化院校醫(yī)學教學改革，“健全教學標準動態(tài)更新機制，促進教育教學內(nèi)容與臨床技術技能同步更新?！眲討B(tài)更新機制作為醫(yī)教協(xié)同的重要內(nèi)容，具體到醫(yī)德教育方面，主要側重于中級目標特別是特定課程教育目標的更新。目標動態(tài)更新主要是指高校要與醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機構建立醫(yī)德醫(yī)風內(nèi)容的動態(tài)互通機制，在健康中國戰(zhàn)略指導下將臨床中出現(xiàn)的醫(yī)德問題動態(tài)反映到醫(yī)學生醫(yī)德教育的中級目標與特定目標中，以組織實施更實用的醫(yī)學生醫(yī)德教育內(nèi)容與形式，提升學生“學以致用”的能力，實現(xiàn)醫(yī)德教育領域的“醫(yī)教協(xié)同”。比如：建立線上線下“高校-醫(yī)院”醫(yī)德信息交流平臺，線上將高校醫(yī)學生臨床前德育相關數(shù)據(jù)、臨床實習見習期醫(yī)德相關數(shù)據(jù)、醫(yī)務人員醫(yī)德行為數(shù)據(jù)面向醫(yī)教雙方進行共通共享，為醫(yī)德教師、臨床帶教提供更為全面的醫(yī)學生道德行為數(shù)據(jù)。線下定期開展醫(yī)德教育專題交流，高校發(fā)揮醫(yī)德理論優(yōu)勢，醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)德實踐優(yōu)勢，雙方合作既有利于醫(yī)院醫(yī)務工作開展，更有利于高校醫(yī)德目標的準確定位。