■ 李 娜 馬麗平 楊 威 孫曉宇

智利政府從2 0世紀(jì)9 0年代開始進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革，主要包含重新構(gòu)建國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、建立國家衛(wèi)生基金會（FONASA）與私人健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（Isapres）、努力提高醫(yī)療服務(wù)公平性和改善醫(yī)療服務(wù)效率。智利的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制與醫(yī)療保險(xiǎn)制度較好地解決了本國國民的基本醫(yī)療需求，既保證了政府對公立醫(yī)院的投入，又在一定程度上發(fā)展了私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在醫(yī)療保障方面，不僅保證了低收入人群的基本醫(yī)療，又積極發(fā)展多層次醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足社會不同人群的醫(yī)療需求。醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證是智利醫(yī)療服務(wù)體系的重要一環(huán)，即規(guī)范了政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，又保障了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，在滿足不同人群醫(yī)療需求上發(fā)揮著不可替代的作用。2017年12月，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所正式開展了“亞太醫(yī)療服務(wù)管理評價(jià)論壇項(xiàng)目”，項(xiàng)目組于2019年1月赴智利進(jìn)行了學(xué)術(shù)交流，與智利衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量處、衛(wèi)生監(jiān)督局醫(yī)院管理部、智利大學(xué)附屬醫(yī)院、國家衛(wèi)生基金會等機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了深入交流。本文主要對智利醫(yī)療認(rèn)證模式進(jìn)行分析闡述，為我國醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證工作提供借鑒。

1 智利醫(yī)療衛(wèi)生概況

1.1 醫(yī)療服務(wù)

智利全國有990多所醫(yī)院、約600所醫(yī)療衛(wèi)生中心，初級衛(wèi)生保健站1 850個(gè)，病床近4萬張[1]。智利醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系實(shí)施分權(quán)管理，將全國分為29個(gè)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心。區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心由不同等級的醫(yī)院、醫(yī)療中心和初級保健站組成，衛(wèi)生資源分配由衛(wèi)生部、國家衛(wèi)生基金會及各地區(qū)政府通過協(xié)調(diào)、協(xié)商解決。區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心的自主權(quán)相對較大。

1.2 衛(wèi)生管理模式

智利衛(wèi)生部下設(shè)醫(yī)政醫(yī)管局和疾控局兩個(gè)主要部門。醫(yī)政醫(yī)管局主要管理公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算、人事任命等；疾控局主要負(fù)責(zé)初級衛(wèi)生保健和地方衛(wèi)生事務(wù)，同時(shí)負(fù)責(zé)授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)許可。除衛(wèi)生部外，智利政府的國家衛(wèi)生基金會、衛(wèi)生監(jiān)督局、藥品管理局、實(shí)驗(yàn)室管理局等4個(gè)機(jī)構(gòu)獨(dú)立于衛(wèi)生部開展相關(guān)工作與管理。這些部門與衛(wèi)生部密切配合，共同落實(shí)衛(wèi)生部制定的各項(xiàng)政策。公立醫(yī)院基建和設(shè)備經(jīng)費(fèi)來自衛(wèi)生部撥款，運(yùn)行費(fèi)用主要來自國家衛(wèi)生基金會。但智利大學(xué)附屬醫(yī)院與其他公立醫(yī)院不同，其所有費(fèi)用由國家衛(wèi)生基金會和私人健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各提供50%[2]。

1.3 醫(yī)療保障制度

20世紀(jì)80年代初，智利在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面進(jìn)行改革。一方面，改革醫(yī)療管理制度，下放部分衛(wèi)生事業(yè)權(quán)力，初級衛(wèi)生保健由市級政府管理。另外，智利實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部分私有化，成立私營醫(yī)療保險(xiǎn)公司，為中上收入的社會階層提供新的醫(yī)療保險(xiǎn)選擇。1981年，智利原有的國家衛(wèi)生服務(wù)體系（SERMENA）與國家醫(yī)療服務(wù)體系（SNS）重組成為國家衛(wèi)生基金會和國家健康保險(xiǎn)服務(wù)局（SNSS），作為公共部門履行政府對醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的責(zé)任；同年還建立了私人健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，標(biāo)志著私有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中發(fā)揮更加積極的作用[3]。國家衛(wèi)生基金會負(fù)責(zé)收集、整理和分配國家醫(yī)療保險(xiǎn)資源，其運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的65%來自政府撥款，35%來自個(gè)人繳納。智利實(shí)行強(qiáng)制社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，除了低收入人口和無收入人員，所有公民都需要繳納收入的7%作為強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)；無收入和低收入人群無需繳費(fèi)，但只能到指定的公立機(jī)構(gòu)就診，無需自付就診費(fèi)用；私人健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍覆蓋占總?cè)丝跀?shù)20%的高收入人群，平均繳費(fèi)水平為個(gè)人收入的10%，需要終身繳納[4]。

2 智利醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證概況

2.1 醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證開展歷程

2005年，智利在醫(yī)改中確定對醫(yī)療行業(yè)采取全行業(yè)監(jiān)管。2009年，通過了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)證立法，要求所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過認(rèn)證；同年，衛(wèi)生部頒布了認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)并確定認(rèn)證流程[5]。衛(wèi)生監(jiān)督局于當(dāng)年授權(quán)了第一家認(rèn)證機(jī)構(gòu)并在2010年開始了第一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)證工作。通過項(xiàng)目組現(xiàn)場與智利衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量處、衛(wèi)生監(jiān)督局醫(yī)院管理部相關(guān)負(fù)責(zé)人座談交流了解到，截至2019年智利已經(jīng)有474所醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過認(rèn)證；根據(jù)智利衛(wèi)生部工作計(jì)劃，預(yù)計(jì)在2022年前完成智利所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)證工作。

2.2 認(rèn)證體系的組織結(jié)構(gòu)

（1）衛(wèi)生部：負(fù)責(zé)制定醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)與管理辦法。（2）衛(wèi)生監(jiān)督局：負(fù)責(zé)認(rèn)證機(jī)構(gòu)和審核員的考核和授權(quán)，管理認(rèn)證流程及開展認(rèn)證的監(jiān)督。認(rèn)證機(jī)構(gòu)授權(quán)每5年進(jìn)行一次更新，認(rèn)證機(jī)構(gòu)需滿足法律、技術(shù)、硬件等3方面的要求方可獲得授權(quán)。認(rèn)證員考核每3年開展1次，認(rèn)證人員需經(jīng)過80小時(shí)的理論學(xué)習(xí)和16小時(shí)的醫(yī)院實(shí)踐學(xué)習(xí)并考核通過。認(rèn)證員的培訓(xùn)由大學(xué)和社會培訓(xùn)機(jī)構(gòu)組織開展，培訓(xùn)內(nèi)容由衛(wèi)生監(jiān)督局制定。目前正在建立培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的授權(quán)制度。（3）第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證和相關(guān)咨詢工作。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，截至2019年，智利共有32家營利性認(rèn)證機(jī)構(gòu)及709名兼職認(rèn)證人員，其中有478名認(rèn)證人員與認(rèn)證機(jī)構(gòu)簽訂了獨(dú)家認(rèn)證協(xié)議，還有231名認(rèn)證人員屬于流動性認(rèn)證人員，可以在不同的認(rèn)證機(jī)構(gòu)兼職。此外，認(rèn)證機(jī)構(gòu)可同時(shí)開展認(rèn)證相關(guān)的咨詢工作。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：按照法律規(guī)定所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要接受認(rèn)證。醫(yī)院對認(rèn)證工作認(rèn)同度較高，并將醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要手段。通過調(diào)研了解到，截至2019年，智利全國所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已經(jīng)提交認(rèn)證申請，已有474所醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了認(rèn)證。

2.3 認(rèn)證方法

醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證工作每3年進(jìn)行1次，認(rèn)證包括自評、資料審核、現(xiàn)場認(rèn)證3個(gè)主要步驟。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向衛(wèi)生監(jiān)督局提出認(rèn)證申請，衛(wèi)生監(jiān)督局受理后開始認(rèn)證程序。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照衛(wèi)生部提供的操作手冊進(jìn)行自我評估，完成自我評估后向衛(wèi)生監(jiān)督局提交報(bào)告。衛(wèi)生監(jiān)督局對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我評估報(bào)告進(jìn)行審核，對通過審核的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)予開展認(rèn)證，對不符合認(rèn)證條件的機(jī)構(gòu)，責(zé)令其延遲遞交申請。對于準(zhǔn)予開展認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生監(jiān)督局按照相應(yīng)規(guī)則要求，選擇一家與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有業(yè)務(wù)往來的認(rèn)證機(jī)構(gòu)簽署認(rèn)證協(xié)議，并支付50%的預(yù)付款給認(rèn)證機(jī)構(gòu)；隨后，認(rèn)證機(jī)構(gòu)派駐認(rèn)證人員進(jìn)入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展為期1周的現(xiàn)場認(rèn)證，并在30個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生監(jiān)督局提交認(rèn)證報(bào)告。最后，衛(wèi)生監(jiān)督局審核該醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否通過認(rèn)證并以文件形式公布。

2.4 認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部、衛(wèi)生監(jiān)督局和相關(guān)科研機(jī)構(gòu)共同制定，制定依據(jù)包括醫(yī)療安全、患者權(quán)益、循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量管理等9個(gè)主要部分。認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)由35個(gè)部分、106個(gè)認(rèn)證點(diǎn)及955項(xiàng)條款組成。目前已經(jīng)制定了包括診所、醫(yī)院在內(nèi)的10類機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 認(rèn)證收費(fèi)

所有機(jī)構(gòu)認(rèn)證的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都由衛(wèi)生監(jiān)督局制定。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型和規(guī)模不同，認(rèn)證費(fèi)為10萬～20萬美元。

2.6 認(rèn)證監(jiān)督

衛(wèi)生監(jiān)督局安排認(rèn)證工作專職監(jiān)督員按照認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)對通過認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督，每年可覆蓋所有通過認(rèn)證機(jī)構(gòu)的20%～30%。監(jiān)督的主要目的是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持認(rèn)證時(shí)達(dá)到的質(zhì)量水平，持續(xù)排除質(zhì)量安全隱患。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)與質(zhì)量管理

3.1 醫(yī)保支付方式

國家衛(wèi)生基金會在初級衛(wèi)生保健中采用按人頭付費(fèi)的方式。在醫(yī)院層面，對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用按人頭支付、歷史預(yù)算和DRGs三種付費(fèi)方式。國家衛(wèi)生基金會通過地方衛(wèi)生局支付給醫(yī)院費(fèi)用，而地方衛(wèi)生局有權(quán)根據(jù)情況調(diào)整最終給醫(yī)院的支付金額。2015年，智利通過法律建立了質(zhì)量保障項(xiàng)目（GES），涵蓋80個(gè)病種；對于這些病種，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果滿足通過認(rèn)證授權(quán)、患者溝通渠道通暢、無過度醫(yī)療、限期解決問題等4項(xiàng)要求時(shí)，可采用按病種支付的方式付費(fèi)。國家衛(wèi)生基金會和私人健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會與達(dá)成要求的醫(yī)院就相應(yīng)的病種簽約，并按照約定支付相應(yīng)費(fèi)用。

3.2 醫(yī)保支付與質(zhì)量管理

國家衛(wèi)生基金會為醫(yī)療費(fèi)用的支付機(jī)構(gòu)，但不負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理，因此主要由經(jīng)濟(jì)、財(cái)務(wù)等方面的人員組成。在質(zhì)量管理方面，國家衛(wèi)生基金會僅僅采集醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)數(shù)據(jù)，供衛(wèi)生部開展質(zhì)量監(jiān)管使用。除此以外，在質(zhì)量保障項(xiàng)目中，國家衛(wèi)生基金會委派檢查員對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否滿足質(zhì)量保障項(xiàng)目要求進(jìn)行檢查，但每年只能覆蓋所有簽約機(jī)構(gòu)的20%左右。

4 啟示

當(dāng)前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)評價(jià)正面臨改革與轉(zhuǎn)型，學(xué)習(xí)了解其他國家相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，對豐富我國醫(yī)院評審工作的內(nèi)涵和形式、明晰符合我國國情的醫(yī)療服務(wù)評審發(fā)展路徑具有重要借鑒價(jià)值。

4.1 醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證與衛(wèi)生行政管理相結(jié)合

現(xiàn)階段，我國在醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證方面還存在醫(yī)院評審與醫(yī)療認(rèn)證割裂的現(xiàn)象，一定程度上阻礙了我國醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證工作的開展。智利醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證完全由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)，不管是制定政策的衛(wèi)生部、負(fù)責(zé)監(jiān)督管理的衛(wèi)生監(jiān)督局，還是具體實(shí)施認(rèn)證的第三方機(jī)構(gòu)，都由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，相關(guān)人員都具備醫(yī)院管理及臨床工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證與行政管理相結(jié)合，使得認(rèn)證工作持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量得到進(jìn)一步保障。

4.2 以法律形式保障醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證

智利將醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證以法律的形式加以鞏固，使得認(rèn)證有章可循、持續(xù)發(fā)展。智利醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證所有環(huán)節(jié)都有相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章制度作為依據(jù)，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理得到了延續(xù)，相關(guān)數(shù)據(jù)也得到了積累。我國也應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證的相關(guān)立法與制度建設(shè)，并持之以恒加以實(shí)施。

4.3 醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證與醫(yī)保支付緊密結(jié)合

智利國家衛(wèi)生基金會和私人健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證作為參與質(zhì)量保障項(xiàng)目的條件，使得參保人能夠在公立醫(yī)院和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，極大地節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，提高了醫(yī)療服務(wù)效率。