劉柃枝 楊季菱(通信作者) 劉恒亮 劉婷 薛斌

450000鄭州人民醫(yī)院1，河南鄭州

510515南方醫(yī)科大學(xué)2，廣東廣州

勝任力的概念

2008年結(jié)合我國國情及教育體制等頒布了《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》；于2012年以五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為適用對象，頒布了《本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量改進全球標(biāo)準(zhǔn)》[1]，從思想道德與職業(yè)素質(zhì)、技能目標(biāo)、知識目標(biāo)三方面明確畢業(yè)生應(yīng)達到的目標(biāo)。2012年經(jīng)過調(diào)研形成《中國臨床醫(yī)師崗位勝任力評價條目》，是對臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的勝任力進行建模，包括從基層醫(yī)師到三甲教學(xué)醫(yī)院醫(yī)師。國家衛(wèi)生計生委辦公廳于2014年下發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德，能獨立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。2015年國務(wù)院學(xué)位委員會公布的《臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》，對專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育的培養(yǎng)目標(biāo)、入學(xué)條件、臨床能力培訓(xùn)、考核標(biāo)準(zhǔn)等與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接提出了具體要求。

心血管?？婆R床現(xiàn)狀

心血管?？铺攸c：《中國心血管病報告2017》顯示，我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。心血管病現(xiàn)患人數(shù)近2.9億；2015年心血管病死亡率仍居首位，高于腫瘤及其他疾病。從2009年起，農(nóng)村心血管病死亡率超過并持續(xù)高于城市水平。心血管疾病是由遺傳因素、環(huán)境因素及兩者共同作用的一系列疾病統(tǒng)稱，但其具體發(fā)病機制仍未完全明了。臨床研究對醫(yī)學(xué)發(fā)展和慢病防控的重要性不言而喻。

我國的臨床醫(yī)師教育每年為社會提供大量的接受過系統(tǒng)院校教育的畢業(yè)生，但是。我國目前的臨床醫(yī)生畢業(yè)后教育和認(rèn)證體系尚不健全，因此，臨床醫(yī)生知識技能結(jié)構(gòu)不能滿足社會需求，區(qū)域差異較大，尤其是學(xué)位、職稱等對臨床培訓(xùn)的影響，使臨床醫(yī)生培訓(xùn)和認(rèn)證過程較混亂，這是我國深化醫(yī)改，全面建成小康社會亟待解決的問題。2014年《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(下稱《規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)》)已使院校教育和臨床執(zhí)業(yè)之間形成了很好的銜接，為理順臨床醫(yī)師培訓(xùn)體系打下了很好的基礎(chǔ)。心血管內(nèi)科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也已經(jīng)建起。《規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)》：提出目標(biāo)體現(xiàn)在職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團隊合作、教學(xué)與科研四個方面。心血管內(nèi)科學(xué)住院醫(yī)師核心能力培養(yǎng)也應(yīng)該是為了達到這四個方面；以“勝任力”為核心能力，是在這過程中的方向、評價尺度。

勝任力模型的建立

職業(yè)道德：我國醫(yī)療體制較為復(fù)雜和醫(yī)療保險制度多樣化，部分法律條文晦澀難懂；在初走上臨床崗位時，住院醫(yī)師對“醫(yī)療體制”和“不良事件”的不熟悉；面臨工作強度大和患者多等問題，容易忽視不良事件的預(yù)防和干預(yù)。在醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用上需要考慮到倫理等“人文”問題。醫(yī)務(wù)人員與患者建立良好的共情關(guān)系，對提升醫(yī)生職業(yè)滿意度，患者的舒適度、依從性，甚至療效大有裨益。而當(dāng)前的繼續(xù)教育中這方面有待努力，完善體系課程。另外，精準(zhǔn)醫(yī)療終會成為心血管疾病臨床實踐的重要組成部分，對臨床預(yù)測、診斷和治療的影響增大，尤其是靶向治療或個體化治療。在其中經(jīng)面臨基因組學(xué)中海量數(shù)據(jù)的建立和處理，和其中涉及的隱私、保險、商業(yè)等方面的信息；如何保障個人信息的安全，在技術(shù)層面、政策規(guī)范層等提出新難題。

專業(yè)能力：心血管疾病相關(guān)解剖、生理、病理等知識在本科教育中已有詳細(xì)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。近年來，隨著診療水平的提高，很多疾病經(jīng)過治療后，逐漸以一種“慢性病”的模式長期存在。與此同時，隨著年齡增長、疾病進展，非心血管系統(tǒng)疾病幸存者的死亡中，心血管疾病是主要死因之一。一方面，疾病進展，或治療中伴隨著心血管的損傷，進而可能影響預(yù)后及生活質(zhì)量，如腫瘤化療藥物的心臟毒性；腎衰竭透析患者，在規(guī)律接受透析后生活質(zhì)量較前大有改善，但是臨床發(fā)現(xiàn)該類患者心衰發(fā)病率很高；糖尿病患者血糖控制差時，罹患冠心病的風(fēng)險增高。另一方面，隨著人類預(yù)期壽命的延長，高齡人群在合并心血管疾病的基礎(chǔ)上罹患腫瘤、其他疾病成為多發(fā)現(xiàn)象，兩者治療間的相互影響。如“心衰”“腎衰”在補液治療上的“矛盾”。除此，醫(yī)療實踐中離不開評估“心功能”。因此，心血管與其他多學(xué)科的交叉日益密切，“單一”心血管知識很難快速掌握其他學(xué)科的治療進展及其相關(guān)疾病的預(yù)后變化，進而影響對診療的綜合判斷。掌握學(xué)科交叉知識對臨床實踐愈發(fā)重要，內(nèi)科學(xué)(第九版)中加入“腫瘤心臟病學(xué)”的內(nèi)容是心血管疾病認(rèn)識在不斷進步的體現(xiàn)。因此，在規(guī)培期間，應(yīng)當(dāng)注意在專業(yè)知識掌握的基礎(chǔ)上不斷提高。

人際溝通與團隊合作能力：部分心血管疾病為“慢性”，給患者以“治不好”的直觀感覺，產(chǎn)生悲觀情緒和懼怕心理，影響以后的依從性。因此應(yīng)當(dāng)幫助患者明白“急、慢”“可治愈、可控制”“生活質(zhì)量”等概念，直面消極和悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心并積極配合。有效溝通能夠幫助患者合理定位預(yù)期值、建立良好的醫(yī)患關(guān)系。而且，醫(yī)師的工作是一個團隊工作，需要不斷協(xié)調(diào)醫(yī)患、醫(yī)護、上下級之間的關(guān)系；與醫(yī)技及其他科室的關(guān)系；協(xié)調(diào)自己所管理病患中的病情輕重、先后的關(guān)系；協(xié)調(diào)工作與生活的關(guān)系，臨床與科研的關(guān)系等。而國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校目前仍然較少開設(shè)可以有效提高溝通能力和團隊協(xié)作能力的醫(yī)療溝通課程和跨專業(yè)醫(yī)療團隊訓(xùn)練課程。因此，在規(guī)培過程中，應(yīng)當(dāng)開設(shè)系統(tǒng)課程、幫助初步建立體系框架。

教學(xué)與科研：當(dāng)前“四證合一”的專業(yè)型研究生教育重視科研能力培養(yǎng)，高年級學(xué)生在經(jīng)過指導(dǎo)、自主學(xué)習(xí)下，科研能力提升。但由于時間分配、畢業(yè)壓力、導(dǎo)師指導(dǎo)等因素的影響，并軌培養(yǎng)模式下，研究生常選擇比較容易通過的科研選題而忽視課題的質(zhì)量。當(dāng)前我國心血管疾病的部分指南依舊是借鑒了美歐等地的標(biāo)準(zhǔn)，但是基因、環(huán)境、文化背景等，導(dǎo)致指南“本地化”，比如關(guān)于降血脂的1.88/50%的觀點分歧；我國主導(dǎo)的關(guān)于心血管疾病的隨機對照試驗、隊列研究上較少，科研課題的創(chuàng)新型也需提高。年輕醫(yī)生是科研、創(chuàng)新的主力軍。學(xué)術(shù)能力對住院醫(yī)師非常重要，需要住院醫(yī)師導(dǎo)師的引導(dǎo)、觀察和反饋，幫助住院醫(yī)師提高學(xué)術(shù)能力。在規(guī)培中，加強導(dǎo)師的教學(xué)意識和教學(xué)能力的培養(yǎng)，提高導(dǎo)師對研究生/規(guī)培醫(yī)生的學(xué)術(shù)能力培養(yǎng)的質(zhì)量。醫(yī)院的科教主管部門當(dāng)探究機制激活帶教、低年資住院醫(yī)師的科研積極性。

以勝任力為導(dǎo)向課程模式的內(nèi)容

病例教學(xué)：常規(guī)臨床病例注重討論式教學(xué)。選擇有助于掌握基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識的簡單、典型的病例；學(xué)生通過查閱資料、小組討論，由教師引導(dǎo)對診斷進行確定，完善鑒別診斷和診療計劃及治療中的注意事項。采用以“問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式對待特殊病例。由指導(dǎo)教師結(jié)合專業(yè)學(xué)位研究生不同的培養(yǎng)方向，選取有爭議的臨床問題，比如“心衰”和“腎衰”中補液、冠心病二級預(yù)防中血脂控制水平。導(dǎo)師針對該臨床病例提出問題指向，學(xué)生查閱文獻、提出見解、集體討論、總結(jié)分析、撰寫論文，形成探究意識和批判性思維，運用到臨床實踐。疑難臨床問題注重“探究為基礎(chǔ)”對于更為復(fù)雜的臨床問題，需了解國內(nèi)外研究進展，歸納整理，提出可能的研究方向，確立學(xué)術(shù)課題。并在導(dǎo)師指導(dǎo)下由完善設(shè)計方案，完成課題。在這個過程中，對指導(dǎo)老師的要求非常高，醫(yī)院需要制定方案篩選導(dǎo)師并調(diào)動積極性。

討論式與互動式教學(xué)：以專家講座、教學(xué)查房、文獻學(xué)習(xí)等形式，介紹學(xué)科前沿進展，使住院醫(yī)師了解學(xué)科新動態(tài)和新成果，拓寬思路，加快教學(xué)國際化進程[2]。

開設(shè)醫(yī)史人文課程：應(yīng)開設(shè)科學(xué)技術(shù)史、中西方醫(yī)學(xué)史等，提升住院醫(yī)師對歷史發(fā)展的了解，以史為鑒。增加人文類、法律課程，培養(yǎng)人文精神。

實踐技能學(xué)習(xí)：按照臨床醫(yī)師培訓(xùn)要求和研究生培養(yǎng)大綱，將臨床操作技能培訓(xùn)排成課表，有針對性地提高醫(yī)生的基本操作技能，每2周掌握一項基本技能。醫(yī)院建設(shè)模擬診室、手術(shù)室、病房、產(chǎn)房、ICU、臨床技能實訓(xùn)室、綜合計算機醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練室、內(nèi)外婦兒臨床技能實訓(xùn)室。實現(xiàn)基礎(chǔ)技能、綜合技能實驗教學(xué)和客觀結(jié)構(gòu)化多站式考試(OSCE)功能，承擔(dān)相關(guān)專業(yè)多層次醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)及醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)，提供了臨床技能教學(xué)的基本條件。