利小華,王未寒,杜曉馬,顏俊華,徐靜萍

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針刺治療原發(fā)性高血壓病的近期及遠期療效

利小華1,2,王未寒2,杜曉馬2,顏俊華2,徐靜萍3

(1.天津中醫(yī)藥大學,天津 300193;2.金華市中醫(yī)醫(yī)院,金華 321017;3.金華市婺城區(qū)三江街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心,金華 330700)

觀察針刺治療原發(fā)性高血壓病的近期療效和遠期療效。52例原發(fā)性高血壓病患者于早上8:00—11:00時段進行針刺治療。觀察治療前、治療后、1個月隨訪及3個月隨訪時24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)中24 h平均血壓、24 h血壓變異性、晝夜血壓負荷、24 h平滑指數、夜間血壓節(jié)律變化,并比較臨床療效和達標率。治療后、1個月隨訪和3個月隨訪的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的平均血壓、血壓負荷、平滑指數、夜間血壓節(jié)律變化均優(yōu)于治療前(＜0.05)。1個月隨訪和3個月隨訪的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的24 h平均血壓、24 h血壓變異性、晝夜血壓負荷、24 h平滑指數與治療后比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。不同服藥類型高血壓患者的總有效率和達標率比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。針刺療法能平穩(wěn)調控血壓,并保持良好的降壓效果,具有近期及遠期療效作用。

針刺療法;原發(fā)性高血壓;近期療效;遠期療效;血壓監(jiān)測,動態(tài)

高血壓病是醫(yī)生診療中最為常見的心腦血管疾病之一,長期持續(xù)偏高的血壓將對患者的心、腦、腎靶器官造成損傷,如何調控好升高的血壓對提高患者生活質量和延長壽命具有前瞻性的戰(zhàn)略意義。針刺療法能夠較好地改善患者的血壓,但尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療方案,且近年來,針灸治療高血壓病近期及遠期療效的文獻報道極少。筆者運用國醫(yī)大師、石學敏院士創(chuàng)立的“活血散風、調和肝脾”針刺降壓法治療60例原發(fā)性高血壓病患者,并行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測來評價針刺治療后對患者所產生的近期和遠期療效,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例原發(fā)性高血壓病患者均為2017年3月至2018年2月金華市中醫(yī)醫(yī)院針灸科、心病科和婺城區(qū)三江街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診就診的患者。其中男22例,女38例;年齡36～72歲,平均(52±8)歲;病程最短3個月,最長38年,平均為(14.0±5.3)年。參與觀察的患者中20例有高血壓家族史;15例患者未服用任何降壓藥物,21例服用一種降壓藥物,12例服用兩種降壓藥物,有4例服用三種降壓藥物。經針刺治療的患者中,未達15次的有8例,針刺次數在31～40次的有6例,針刺次數在41～50次的有14例,完成針刺60次的高血壓患者有32例。將針刺治療超過30次的52例高血壓患者納入統(tǒng)計分析,在終止針刺治療后及針刺治療結束1個月及3個月各行1次24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。

1.2 診斷標準

高血壓的ABPM診斷標準[1],未使用任何降壓藥物≥1周,24 h平均收縮壓≥130 mmHg和(或)舒張壓≥80 mmHg;高血壓的ABPM分級標準(24 h)[2],輕度為130～149/80～89 mmHg;中度為150～165/90～99 mmHg。

1.3 納入標準

①必須經24 h動態(tài)血壓監(jiān)測診斷為高血壓病,選擇在連續(xù)針刺治療30～60次之間的高血壓患者;②年齡18～78歲;③患者的血壓值屬于輕度或中度;④自愿參加本研究,并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①近1個月內患者常有頭暈、頭痛、失眠且需服用藥物才能緩解者;②輕、中度高血壓伴有嚴重的心、腦、腎血管疾病者;③重度、繼發(fā)性高血壓病患者;④嗜好煙酒或重度肥胖者;⑤有其他疾病(如腰椎間盤突出癥、骨折)不能堅持連續(xù)治療者;⑥對針灸有畏懼感的患者;⑦依從性差,針刺次數未達到30次以上者。

2 治療方法

選用0.30 mm×50 mm的一次性無菌針灸針。患者平臥位靜息5～10 min后項部墊一個小圓枕,高度約6～8 cm。人迎,緩慢進針1～1.5寸,當針隨動脈搏動而擺動后,施用石氏捻轉補瀉第二定義,即頻率大于120轉/min,幅度小于90°;合谷、太沖直刺0.8～1寸,行石氏捻補瀉第一定義之瀉法,即捻轉時作用力方向離心,幅度大于180°而小于360°,頻率為50～60轉/min;曲池、足三里均直刺1～1.5寸,行石氏捻轉補瀉第一定義之補法,即捻轉時作用力方向向心為補,幅度小于90°,頻率大于120轉/min。以上諸穴操作持續(xù)時間為1～3 min,留針30 min[3]。每日早上8:00—11:00針刺,每周治療5次,30次為1個療程,共治療1～2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 診室血壓和家庭血壓

患者取坐位,使用歐姆龍電子血壓計(HEM-7200)測量并記錄每日針刺前后的血壓值(診室血壓值)以及家庭血壓值(清晨血壓和夜間血壓)。

3.1.2 24 h動態(tài)血壓

對高血壓患者在治療前、治療后、1個月隨訪及3個月隨訪分別采用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀(Meditech- ABPM-05)進行監(jiān)測,左上臂佩帶袖套,設置清晨6點至晚上10點為白天血壓監(jiān)測時間,每30 min測量1次,夜間監(jiān)測時間為晚上10點至次日早上6點,每1 h測量血壓1次。白天和夜間血壓監(jiān)測血壓的次數必須達到80%以上,即白天26次和夜間6次以上才為有效讀數[4-5]。觀察24 h平均血壓值、24 h血壓變異性(24 h血壓的波動情況,一般以標準差反映變異的幅度)、晝夜血壓負荷、24 h平滑指數及夜間血壓節(jié)律變化。

3.2 療效標準

3.2.1 診室血壓和家庭血壓療效標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]。

顯效:舒張壓下降≥10 mmHg,并降至正常范圍。

有效:治療后舒張壓較治療前下降10～19 mmHg,但未達到正常范圍;或舒張壓下降＜10 mmHg,且降至正常范圍;或收縮壓較治療前下降≥30 mmHg。

無效:治療后血壓值無明顯改善。

3.2.2 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)療效標準[7]

顯效:24 h平均血壓＜130/80 mmHg,即收縮壓＜130 mmHg和舒張壓＜80 mmHg。

有效:24 h平均血壓＞130/80 mmHg,即收縮壓≥130 mmHg和(或)舒張壓≥80 mmHg,但低于治療前。

無效:治療后收縮壓和舒張壓均未下降,反而上升。

當診室血壓、家庭血壓、動態(tài)血壓三者療效評定結果不一致時,將動態(tài)血壓監(jiān)測結果作為參考指標。

總有效率=[(顯效例數＋有效例數)/總例數]×100%。

3.2.3 達標率

達標:患者治療前未服用降壓藥物在治療后血壓值降到正常值以下,藥物減量或者停用降壓藥。

未達標:患者的血壓值未降到正常值以下,服用降壓藥物未減量,或血壓值與治療前比較無變化。

達標率=(達標例數/總例數)×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示,采用檢驗;計數資料采用卡方檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 診室血壓值與家庭血壓值

針刺期間前3 d,針刺后的診室血壓低于夜間家庭血壓(＜0.05)。針刺期間后3 d患者診室和家庭血壓值均優(yōu)于針刺期間前3 d(＜0.05)。詳見表1。

表1 不同針刺時間診室血壓和家庭血壓比較 (±s,mmHg)

注:與夜間家庭血壓比較1)＜0.05;與針刺期間前3 d比較2)＜0.05

3.4.2 不同時間24 h動態(tài)血壓監(jiān)測值比較

治療后、1個月隨訪和3個月隨訪的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測值(24 h平均血壓值、24 h血壓變異性、晝夜血壓負荷、24 h平滑指數)均優(yōu)于治療前(＜0.05)。1個月隨訪和3個月隨訪的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測值與治療后比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。詳見表2。

表2 不同時間24 h動態(tài)血壓監(jiān)測值比較 (±s)

注:與治療前比較1)＜0.05;與治療后比較2)＜0.05

3.4.3 不同服藥類型高血壓患者臨床療效比較

未服藥的高血壓患者的總有效率為93.3%,服1種降壓藥的高血壓患者為100.0%,服2種降壓藥的高血壓患者為83.3%,服3種降壓藥的高血壓患者為75.0%,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。詳見表3。

3.4.4 不同服藥類型高血壓患者達標率比較

由表4可見,未服藥的高血壓患者的達標率為73.3%,服1種降壓藥的高血壓患者為76.2%,服2種降壓藥的高血壓患者為41.7%,服3種降壓藥的高血壓患者為25.0%,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

3.4.5 不同時間夜間血壓節(jié)律變化比較

治療后、1個月隨訪和3個月隨訪夜間血壓節(jié)律分布與治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。詳見表5。

表3 不同服藥類型高血壓患者臨床療效比較 (例)

表4 不同服藥類型高血壓患者達標率比較 (例)

表5 不同時間夜間血壓節(jié)律變化情況 (例)

4 討論

本研究結果顯示,針刺治療高血壓總有效率為92.3%;患者在針刺后的診室和家庭血壓值均優(yōu)于針刺前(＜0.05);在針刺后及近期(1個月)和遠期(3個月)的兩次隨防中,患者的動態(tài)血壓監(jiān)測數據較針刺前改善(＜0.05),說明針刺有近期及遠期療效,其中1個月、3個月的24 h動態(tài)血壓隨訪提示其平滑指數均較針刺后減少(＜0.05),但高于針刺前(＜0.05),表明針刺降壓療效具有較好的平穩(wěn)性和持久性;患者夜間血壓節(jié)律的變化情況與針刺前比較,勺型血壓增加,超勺型血壓、非勺型血壓和反勺型血壓均減少(＜0.05);服用1種降壓藥和未服用降壓物的患者,接受針刺治療后,其降壓療效較好,其次為服用2種及3種降壓藥的患者,總的達標率為63.5%。針刺后19例患者未達標,但在治療觀察期間,血壓趨于平穩(wěn),僅有4例無明顯療效,余患者血壓的質與量均有不同程度改善。

動態(tài)血壓監(jiān)測對高血壓診斷及降壓療效評估具有重大意義,對于發(fā)現(xiàn)“隱蔽性高血壓”和避免“白大衣現(xiàn)象”出現(xiàn)有不可替代的作用[8]。英國政府于2011年規(guī)定高血壓患者在服用降壓藥物之前,要先經24 h動態(tài)血壓監(jiān)測予以確認[2]。研究發(fā)現(xiàn)動態(tài)血壓可進一步了解血壓在夜間的下降情況及晨起的升高情況,以及對一個晝夜中血壓變異的總體情況有一個比較全面的掌握[9]。24 h動態(tài)平均血壓值與外周血管阻力密切相關,其平均血壓值減小,外周血管的阻力也會隨之降低,從而減少了心腦血管不良事件的發(fā)生[10]。本研究中,納入的高血壓患者在接受針刺治療期間均無異?，F(xiàn)象出現(xiàn)。血壓變異性一般以標準差(主要包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓)作為參考指標,其與血壓在一定時間內波動的程度有關,與動脈僵硬指數(AAS)和心腦血管事件發(fā)生呈較強的相關性,減小24 h血壓的變異性,可以降低心血管病的風險[11]。研究發(fā)現(xiàn),患者的收縮壓標準差較舒張壓標準差變化明顯。血壓負荷值是影響患者機能的又一項重要指標,正常人的血壓負荷值一般小于20%[12],本研究高血壓患者的血壓負荷值從治療前至第二次隨訪,呈一個逐漸下降的趨勢,預示心腦腎靶器官受到的損害程度在減輕。平滑指數是在服用藥物治療或者其他降壓方法后評價療效的一個指標,其數值越大,治療效果就越明顯且平穩(wěn)性越好。從結果中可見患者在接受針刺療法后,平滑指數值逐漸增大。高血壓患者在診室內所測得的血壓值一直被看成是該病診斷的金標準,同時也被認為是治療和判斷預后的重要依據,但患者受到環(huán)境及相關因素的影響后,降低了其診斷的準確度。若采用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測,可避免不必要的治療[13]。晨峰血壓及夜間血壓變異是引發(fā)心腦血管疾病的又一重要因素,故加強對晝夜血壓節(jié)律變化的管理,能有效避免心腦血管事件的發(fā)生。診室血壓和家庭血壓監(jiān)測簡便[14],ABPM比較適合高血壓的初次診斷和評估。本觀察將24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結合診室血壓和家庭血壓值綜合分析,真實地反應了針刺治療后的療效。

中醫(yī)學古籍中記載:“髓海不足,則腦轉耳鳴?！闭J為高血壓病的病機與肝腎關系密切,為本虛標實,其病因主要由“虛、風、火、痰”誘發(fā)“眩暈”“頭痛”“不寐”“中風”等不適癥。母昌歡等[15]指出高血壓病是在不同病理因素作用下,與患者的動脈硬化程度密切相關;有的醫(yī)家研究后提出降壓藥物能控制血壓,但未能減少血壓對靶器官的損傷。針刺不但能降低升高的血壓,還可減少靶器官的損害。

“活血散風、調和肝脾”針刺降壓法為石學敏院士在勤求古訓并結合大量臨床實踐的基礎之上所創(chuàng)立,其核心及精髓在于“既病防變”[16],即高血壓患者未發(fā)生靶器官損傷或不良事件之前,應該接受藥物或者非藥物的治療。石學敏認為高血壓病的病機與“氣海失司”關系最密切,《靈樞·海論》:“膻中者,為氣之海。”是衛(wèi)氣、營氣、宗氣等所聚集的地方,其中宗氣能貫心脈而行呼吸,若氣海功能失調,氣血不和,百病乃變化而生;《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》指出“要知初病傷人何物……所傷者無非氣血”,故高血壓病的治療關鍵在于調和氣血。針刺降壓為近年來研究的熱門話題,但缺乏規(guī)范化,據此石學敏院士提出了“針刺量學理論”,經實踐證明,該針刺降壓法臨床操作性強,療效明顯。石氏針刺降壓法的主穴取“足陽明少陽之會”和“氣?！彼鲋T戶人迎穴為主穴,該穴屬陽明胃經,在頸前部,針刺可調理氣血,達到陰平陽秘的作用,從而降低升高的血壓。曲池、足三里分別為大腸經和胃經的合穴,前者具有瀉熱潛陽、利氣通下之功,后者能調和血脈、補脾胃;合谷屬陽經而主氣,太沖屬陰經而主血,二者配合使用,起到平衡陰陽、調和氣血、溝通上下的目的[17-18]?？傊?“活血散風、調和肝脾”針刺降壓法治療原發(fā)性高血壓能達到氣血兼顧、標本同治的目的。

綜上所述,石院士創(chuàng)立的針刺降壓技術選穴少,有明確規(guī)范的手法量學標準,對原發(fā)性高血壓具有良好的調控作用,近期和遠期療效明顯。但本觀察的樣本量較少,相關實驗及功能檢查缺乏,以及后續(xù)如何治療,均不明確;同時對使用降壓藥物的患者,其減量依據仍需更多的臨床論證。據此,觀察針刺降壓的近期及遠期療效,還須增加樣本量、刺激量,設置對照組,建立更長期隨訪觀察機制,做更多的針刺量學標準化研究,以獲取更有價值的臨床數據,使針刺降壓這一非藥物的綠色療法為廣大高血壓患者更好地服務。

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Short-term and Long-term Therapeutic Efficacies of Acupuncture in the Treatment of Primary Hypertension

-1,2,-2,-2,-2,-3.

1.,300193,; 2.,321017,; 3.,330700,

To observe the short-term and long-term therapeutic efficacies of acupuncture in treating primary hypertension.Fifty-two patients with primary hypertension received acupuncture during 8:00-11:00 of a day. The 24 h mean blood pressure, 24 h blood pressure variability, circadian blood pressure load, 24 h smoothness index and change in nocturnal blood pressure rhythm were observed by 24 h ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) before and after the treatment, as well as at the 1-month and 3-month follow-ups. The clinical efficacies and qualified rates were compared.After the treatment and at the 1-month and 3-month follow-ups, the mean blood pressure, blood pressure load, smoothness index and nocturnal blood pressure rhythm change shown on the 24 h ABPM were better than those before the treatment (＜0.05). At the 1-month and 3-month follow-ups, the 24 h ABPM showed that the 24 h mean blood pressure, 24 h blood pressure variability, circadian blood pressure load and 24 h smoothness index were significantly different from those at the end of the treatment (＜0.05). There were significant differences in the total effective rate and qualified rate among different groups of patients based on different types of medication (＜0.05).Acupuncture therapy can stabilize and modulate blood pressure. Its effect is satisfactory in lowering hypertension in both short and long run.

Acupuncture therapy; Essential hypertension; Short-term therapeutic efficacy; Long-term therapeutic efficacy; Blood pressure monitoring, Ambulatory

1005-0957(2019)01-0030-05

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.01.0030

2018-05-24

浙江省金華市科技計劃公益基金類項目(20174085)

利小華(1976—),男,主治醫(yī)師,Email:lixiaohua519@126.com