王濤郭英李帆冰周洋艾元亮鄧峰張偉強

1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院 昆明 650021 2.云南省中醫(yī)醫(yī)院 3.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院脊柱病研究所

非特異型頸椎?。╪o-specific neck pain）一般由頸肩部肌肉勞損、頸椎關節(jié)紊亂或頸部外傷引起[1]，多發(fā)于中老年人群，發(fā)病率約為16%~78%[2-3]。該病治療較為棘手，病情常反復發(fā)作，嚴重影響患者的正常生活，甚至導致抑郁、焦慮等心理疾病發(fā)生[4]?；鸸迣儆谥嗅t(yī)傳統(tǒng)療法，在亞洲、歐洲等地區(qū)較為流行[5]。刺絡放血拔罐法源于中醫(yī)學，《靈樞·官針》云：“絡刺者，刺小絡之血脈也。”現(xiàn)代研究證實，刺絡放血拔罐法具有解除肌肉痙攣、鎮(zhèn)痛、消除病變周圍氧自由基、抗炎癥、改善微循環(huán)、促進組織修復的作用[6]。臨床中單純應用拔罐療法治療非特異型頸椎病較為少見，可能與該療法治療模式單一、效果延續(xù)性較差相關，因此一般多配合針灸、推拿等綜合治療[7]。但是拔罐療法（包括火罐或刺絡放血拔罐）以及聯(lián)合拔罐（火罐并刺絡放血拔罐）以其簡便、廉效的特點依然廣泛存在于某些診療活動甚至家庭治療中，尤其是在廣大的農(nóng)村及偏遠地區(qū)[8]。因此有必要對近年來相關拔罐療法治療非特異型頸椎病的臨床研究做一Meta分析，為臨床醫(yī)師和患者選擇恰當?shù)闹委煼绞教峁┮罁?jù)。據(jù)臨床統(tǒng)計，疼痛是促使患者就醫(yī)的主要因素[9]，因此筆者將疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale,VAS）作為評價拔罐療法治療非特異型頸椎病的主要指標進行分析。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機網(wǎng)絡檢索PubMed、Embase、Web of science外文數(shù)據(jù)庫及中國國家知識基礎設施(National Knowledge Infrastructure,CNKI)、維普中文科技期刊、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡版等中文數(shù)據(jù)庫，檢索期限為數(shù)據(jù)庫建庫起到2018年3月1日，語種限定為英文和中文。英文檢索詞：Cupping、Fire Cupping、Wet Cupping、Bleeding Cup-ping 與 Neck Pain、Neck and Shoulder Pain、Neck Ache、Cervicalgia、Cervicodynia、Non-specific Neck Pain等組合；中文檢索詞：拔罐、刺絡放血拔罐、針刺放血拔罐與頸椎病、頸肩痛、頸痛、頸部肌筋膜炎、落枕、非特異性頸椎病等組合。同時，查閱并檢索相關納入文獻的參考文獻，保證檢索文獻的全面和準確性。由2位研究員獨立進行檢索，并得出相同結果。如有分歧，則通過課題小組討論解決。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：⑴有關拔罐治療非特異型頸椎病的臨床隨機對照試驗（random control test,RCT），診斷符合非特性頸椎病相關認識[10]；⑵治療手段為單純拔罐（包括火罐或刺絡放血拔罐）或配合健康教育等非物理治療措施；⑶治療結果評價中包括VAS疼痛評分；⑷文獻類型為得出結論的前瞻性RCT，文獻數(shù)據(jù)真實；⑸語言為英文或中文。排除標準：⑴屬于脊髓型、椎動脈型等特異型或嚴重外傷誘發(fā)的頸椎病；⑵治療包括口服止痛藥物、按摩、針灸等物理化學措施；⑶其他經(jīng)課題組討論不宜納入的情況。

1.3 資料提取及文獻質(zhì)量評價 由2名研究院對文獻資料進行提取，具體包括文題、第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究類型、研究對象的基線特征、干預手段（火罐、刺絡放血拔罐或兩者的聯(lián)合）、治療時間、頻率、VAS疼痛評分、安全性評價及其他觀察指標等。文獻質(zhì)量評價標準依據(jù)改良Jadad量表進行評價，1～3分視為低質(zhì)量，47分視為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用比值比（Odds Ratio，OR）作為效應指標，計量資料采用加權均數(shù)差（Weighted Mean Deviation，WMD）作為效應指標。采用Q檢驗分析納入研究之間的異質(zhì)性。若無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＞0.1，I2≤50%），采用固定效應模型進行Meta分析，否則采用隨機效應模型進行Meta分析[11]。采用漏斗圖分析檢驗是否存在發(fā)表偏移。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索得到文獻748篇，其中英文文獻383篇，中文文獻365篇。按照納入、排除標準后，最終納入9篇文獻[12-20]，其中高質(zhì)量文獻6篇,IF＞1.5（HolgerCramera[12]2011，Romy Lauche[13]2011，Romy Lauche[14]2012，Tae-Hun Kim[15]2012，Romy Lauche[16]2013，M.Emericha[17]2014）；一般文獻3篇IF＜1(Jungtae Leem[18]2014,Lee-Mei Chi[19]2016,Felix J Saha[20]2017)。其中含有作者Romy Lauche文獻3篇[13,14,16]，按照Meta分析一般要求[21]，對同一作者人群發(fā)表的多個文獻應當謹慎選擇納入，但是該作者3篇文章研究對象、實驗方法、隨訪時間均不相同，經(jīng)論證后予納入，具體流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2 納入文獻特點 9篇文獻全部采用RCT，包括482例患者，短期（≤4周）治療6篇，長期（＞4周）4篇，火罐7篇，聯(lián)合拔罐2篇。納入研究的文獻其基本特征見表1。

2.3 納入文獻質(zhì)量評價 納入的9篇文獻，全部包括納入和排除標準，其中2例包括樣本計算。見表2。

2.4 拔罐治療非特異型頸椎病疼痛的總體療效 9篇文獻中，Tae-Hun Kim 2012△*實驗組應用聯(lián)合拔罐（火罐并刺絡放血拔罐），總治療時間為7周，分別在3周、7周對治療效果進行評價，最后總的治療效果取平均值作為比較對象；Romy Lauche2013△實驗組應用聯(lián)合拔罐（刺絡放血拔罐和火罐）；Jungtae Leem 2014*文獻實驗包括同時進行的兩部分（刺絡放血拔罐VS對照組，火罐VS對照組）采用兩部分的平均值作為比較對象。采用隨機效應模型合并效應量加權均數(shù)差WMD進行分析，各研究組之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=80%）；結果顯示拔罐可以緩解非特異型頸椎病疼痛，差異有統(tǒng)計學意義［Md＝12.19（95%可信區(qū)間：3.57~20.82），P＝0.006］。見圖 2。

表1 納入文獻特點

表2 納入文獻質(zhì)量評價

2.5 不同拔罐方式治療非特異型性頸椎病疼痛療效 9篇文獻中7篇采用火罐，2篇采用聯(lián)合拔罐（火罐并刺絡放血拔罐），采用隨機效應模型合并效應量加權均數(shù)差MD進行分析，兩組之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=80%）；結果顯示與聯(lián)合拔罐比較單純火罐療效顯著，差異有統(tǒng)計學意義［Md＝12.19（95%可信區(qū)間：3.57~20.82），P=0.006］；而 Mixed Cupping 對非特異型頸椎病疼痛無明顯緩解，無統(tǒng)計學意義［Md＝5.30（95%可信區(qū)間：-7.68~18.29），P=0.42］。見圖 3。

2.6 不同治療時間治療非特異型性頸椎病疼痛療效 9篇文獻中6篇治療時間≤4周，4篇治療時間＞4周（Tae-Hun Kim 2012實驗組應用聯(lián)合拔罐，總治療時間為7周，分別在3周、7周對治療效果進行評價）；采用隨機效應模型合并效應量加權均數(shù)差MD進行分析，兩組之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=78%）；結果顯示與長期治療組（＞4周）相比較短期治療組（≤4周）療效顯著，差異有統(tǒng)計學意義［Md＝12.27（95%可信區(qū)間：4.56~19.97），P=0.002］；而長期應用拔罐治療（火罐或聯(lián)合拔罐）對非特異型頸椎病疼痛無明顯緩解，無統(tǒng)計學意義［Md＝5.60（95%可信區(qū)間：-2.73~13.93），P=0.19］。見圖 4。

圖2 拔罐治療非特異型頸椎病疼痛的總體療效

圖3 不同拔罐方式治療非特異型頸椎病疼痛的療效

2.7 Begg漏斗圖分析 據(jù)統(tǒng)計臨床RCT研究中約有40%的陰性結果被隱藏[22]，即研究者更傾向于發(fā)表陽性結果，因此筆者應用Begg漏斗圖對納入的文獻進行發(fā)表偏移分析。由于納入文獻較少，檢驗效能較低，結果顯示存在發(fā)表偏移。見圖5。

2.8 安全性評價 納入的9篇文獻中4篇（Romy Lauche2011，Tae-HunKim 2012，RomyLauche 2012，F(xiàn)elix J.Saha 2017）記錄了相關不良事件并對拔罐的安全性進行了評價。火罐不良事件主要包括燙傷、緊張誘發(fā)高血壓頭痛，局部灼熱疼痛難以忍受等；刺絡放血拔罐除火罐一般誘發(fā)的不良事件外，則主要以局部皮膚感染為主。不良事件可以通過事前預防、事發(fā)時暫停拔罐、臥位休息、涂擦外敷膏藥、口服相關藥物等得到圓滿解決，總體來看拔罐治療安全性較高。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為拔罐屬于補充或替代醫(yī)學的范疇[23]，一般用以治療風濕、退變等多種疾病導致的慢性疼痛、肢體痿痹等癥狀[24]。刺絡放血拔罐是用醫(yī)用三棱針等銳物刺破皮膚或毛細血管后再應用拔罐的治療方式，主要適用于陳傷舊疴、瘀血阻絡等病癥的治療，單獨應用較為少見[25]。二者或者二者的結合，廣泛應用于頸肩腰腿痛的治療。對某些缺醫(yī)少藥的農(nóng)村偏遠地區(qū)該類患者來說，拔罐可能是最為常見和最易獲得（可自主操作）的醫(yī)療服務形式[26]。非特異性頸椎病多由于長期慢性勞損、低頭久坐導致頸部肌肉痙攣、血液循環(huán)異常、頸椎椎體骨質(zhì)增生引起，具有遷延難愈、反復發(fā)作、進行性加重的特點[27]。雖然文獻報道拔罐可以治療非特異型頸椎病疼痛，但是對于拔罐方式、治療時間的選擇卻并無定論[28]。而且拔罐治療總體屬于姑息性治療[22]，有必要對其最佳治療期限、不同拔罐方式療效差異進行探究，因此筆者從拔罐總體療效，不同治療時間、不同拔罐方式三方面對納入文獻進行了Meta分析。

圖4 不同治療時間應用拔罐治療非特異型頸椎病疼痛的療效

圖5 Begg漏斗圖分析納入文獻的發(fā)表異質(zhì)性

納入的9篇文獻全部屬于RCT研究且都屬于拔罐治療非特異型頸椎病，其中8篇對于患者的年齡及職業(yè)并無限定，1篇（Tae-Hun Kim2012）明確提出研究對象為需長期低頭伏案工作的新媒體從業(yè)人員，9篇文獻拔罐均由研究者或者富有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師操作，而在文獻查找和閱讀中發(fā)現(xiàn)家庭互助式的拔罐治療亦不少見，甚至有些學者[29]鼓勵患者在接受拔罐專業(yè)培訓后進行自助式的拔罐治療?，F(xiàn)代醫(yī)學認為拔罐的療效機制包括：⑴牽拉肌肉，提高痛閾，緩解疲勞[7,18,30,31]；⑵促進血循，加快代謝，抑制炎癥，降低氧化自由基損傷[32-33]；⑶通過增加網(wǎng)織細胞吞噬功能調(diào)節(jié)免疫，增強抵抗力[34]；⑷調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)興奮性，降低痛覺敏感[7,35]。最近的研究認為拔罐可以緩解多種原因引起的疼痛[23,36]。通過對納入的9篇文獻進行Meta分析，也進一步確認了拔罐對于非特異型頸椎病具有確切的療效。

9篇文獻中7篇應用單純火罐治療，2篇采用聯(lián)合拔罐并對兩種拔罐方式進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)單純拔罐總體療效確切（P=0.007），甚至從結果來看聯(lián)合拔罐的療效并不十分明確（P=0.42），二者對比差異明顯（P=0.006）。通過對相關資料及文獻進一步的總結和分析發(fā)現(xiàn)，可能的原因包括：⑴刺絡放血拔罐屬于有創(chuàng)治療，雖然在短時間可以促進毛細血管舒張，抑制炎癥因子釋放[30,32-37]，但是刺絡放血本身即是對機體的一種損傷，尤其在多次反復出血刺激下，有可能引起血鈣升高，通過鈣超載誘發(fā)細胞凋亡及周圍間充質(zhì)干細胞向成纖維細胞分化導致周圍肌腱等結蹄組織鈣化，刺激肌肉痙攣和加重炎癥反應[38]；⑵拔罐導致負壓引起的缺血反應在刺絡放血法中體現(xiàn)得更為明顯，在拔罐時操作部位的負壓可達到400~800KPa（4~6個標準大氣壓）[39]，可引起組織廣泛缺血，而刺絡放血法在去除拔罐后可能引起類似組織缺血再灌注損傷反應[40]，導致自由基生成增多，加重損傷；⑶通過對9篇文獻中患者年齡計算發(fā)現(xiàn)，單純火罐組患者平均年齡（45.8歲）要高于聯(lián)合火罐組（38.6歲），McLean SM等[41]認為非特異型頸椎病總體屬于退變性疾病，發(fā)病年齡越早病情可能更加嚴重。聯(lián)合火罐組中唯有Tae-Hun Kim 2012針對職業(yè)（新媒體從業(yè)人員中）誘發(fā)的非特異性頸椎病患者，且該患者類型在聯(lián)合火罐組中占比較多，病情較重及特定占比較多患者的選擇也可能會降低聯(lián)合拔罐組的治療效果。從這方面來看可能對于臨床非特異型頸椎病患者更建議采用單純火罐緩解疼痛，而非有創(chuàng)性的刺絡放血拔罐或者是二者的聯(lián)合。

9篇文獻中治療時間各不相同，最短的為4天（Romy Lauche 2012），最長的為 2年（Romy Lauche 2013），為了探究不同時間段拔罐的療效，筆者選擇4周（1月）作為短期和長期治療時間的分界，通過對短期和長期兩組的Meta分析發(fā)現(xiàn)拔罐短期治療效果顯著（P=0.001），長期治療不明顯（P=0.019），兩組差異顯著（P=0.002）。拔罐緩解疼痛的機制主要在于提高患者痛閾而非針對肌腱滑囊等的對因治療，拔罐一方面如前所述可能加重損傷，另一方面長期刺激可能導致中樞神經(jīng)反跳性痛覺過敏[42]；同時長期負壓刺激病變部位可能導致炎癥加重，致痛介質(zhì)（IL-6、組胺）聚集反而加重疼痛[43]。以上原因可能解釋了長期拔罐對非特異型頸椎病疼痛緩解較差的原因。

Meta分析中文獻異質(zhì)性多難以避免，而且由于本研究中文獻納入較少（9篇），經(jīng)Beeg漏斗圖檢驗發(fā)表偏移較大（見圖5），不可避免地影響了結果的客觀性。對于非特異型頸椎病拔罐治療的方式和期限選擇還需要進一步臨床研究。但是從目前Meta分析來看，對于非特異型頸椎病的治療建議選擇火罐而非聯(lián)合拔罐或者刺絡放血拔罐，同時增加拔罐時間可能不會增加治療效果。當然拔罐治療非特異型頸椎病疼痛療效的確定，還需要更為精確和可靠的臨床試驗來驗證。