張秋菊

(空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710032，719806407@qq.com)

目前學(xué)界對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，主要基于美國醫(yī)生Rita Charon提出的概念，把“敘事醫(yī)學(xué)”定義為由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)。敘事能力是認(rèn)識(shí)、吸收、解釋并被疾病的故事所感動(dòng)的能力[1]。認(rèn)識(shí)能力是對醫(yī)學(xué)、患者、自身、環(huán)境等的認(rèn)識(shí)，吸收能力是對信息的獲取、采集、處理、整合等能力，解釋溝通能力是諸如與患者及家屬、他人的溝通交流能力。近年來隨著敘事醫(yī)學(xué)在我國的探索、應(yīng)用，敘事醫(yī)學(xué)的主體和對象都有擴(kuò)大的趨勢，其內(nèi)涵也在不斷豐富，對增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者人文修養(yǎng)、改善醫(yī)患關(guān)系起到重要作用，未來在大眾對生老病死的生命價(jià)值認(rèn)識(shí)，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的健康教育、健康促進(jìn)等方面都大有可為。越來越多的學(xué)者力求找到一種可踐行的方法來增強(qiáng)敘事醫(yī)學(xué)的效果，并結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及國情，探索適合本國的敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展道路。

當(dāng)前，我國還沒有敘事醫(yī)學(xué)教材誕生，還沒有大范圍開展敘事醫(yī)學(xué)在臨床、教學(xué)等方面的研究，尚沒有大范圍把敘事醫(yī)學(xué)的理論付諸實(shí)踐，并在實(shí)踐中進(jìn)一步完善和提升理論。筆者欲結(jié)合自身的軍醫(yī)倫理學(xué)教學(xué)實(shí)踐談?wù)剬⑹箩t(yī)學(xué)方法的認(rèn)識(shí)。

1 敘事醫(yī)學(xué)有助于提升軍醫(yī)在戰(zhàn)場的醫(yī)患溝通技能

1.1 軍事醫(yī)學(xué)與軍醫(yī)人才的敘事醫(yī)學(xué)需求

軍事醫(yī)學(xué)是指運(yùn)用一般醫(yī)學(xué)原理和技術(shù)，研究在軍事活動(dòng)中保護(hù)恢復(fù)和促進(jìn)軍隊(duì)成員健康的理論技術(shù)和組織方法的特種醫(yī)學(xué)，是醫(yī)學(xué)與軍事學(xué)的交叉學(xué)科[2]。軍事醫(yī)學(xué)涉及軍隊(duì)成員的健康問題，具有人文性和社會(huì)性，而且軍醫(yī)的執(zhí)業(yè)環(huán)境要更復(fù)雜一些，所以對軍醫(yī)人才培養(yǎng)不光要注重專業(yè)技能培養(yǎng)，還要關(guān)注與軍醫(yī)職業(yè)特點(diǎn)聯(lián)系密切的有關(guān)敘事能力的培養(yǎng)。

軍醫(yī)人才是指軍事醫(yī)學(xué)方面的從業(yè)人員尤指軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員，廣義上還包括與軍事醫(yī)學(xué)相關(guān)的軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生管理者、組織者等。軍醫(yī)人才要通過敘事能力培養(yǎng)，在充分了解戰(zhàn)時(shí)醫(yī)療環(huán)境的基礎(chǔ)上，認(rèn)清戰(zhàn)場救治中醫(yī)患關(guān)系的特殊性，尊重患者的自主選擇權(quán)，實(shí)現(xiàn)特殊環(huán)境下的最佳醫(yī)患溝通；在充分認(rèn)識(shí)戰(zhàn)場道德的特殊性基礎(chǔ)上，認(rèn)清戰(zhàn)場救治中的“道德困惑”與“道德創(chuàng)傷”，實(shí)現(xiàn)道德自覺；在正確認(rèn)識(shí)正義戰(zhàn)爭與非正義戰(zhàn)爭性質(zhì)的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)戰(zhàn)場救治的使命意識(shí)，實(shí)現(xiàn)良知、道義的有機(jī)整合。

1.2 戰(zhàn)場醫(yī)患關(guān)系對敘事醫(yī)學(xué)的需求

敘事醫(yī)學(xué)通過對不同內(nèi)容和體裁文學(xué)作品的閱讀，來培養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的傾聽和理解能力，實(shí)現(xiàn)“參與”這一過程。通過閱讀去認(rèn)識(shí)別人、了解社會(huì)[3]。軍事醫(yī)學(xué)研究的對象，是軍人以及在軍事環(huán)境及軍事實(shí)踐中特別是在戰(zhàn)爭條件下軍人的傷病健康問題[4]。作為軍醫(yī)人才，在戰(zhàn)爭環(huán)境下施救的醫(yī)患溝通能力對保障軍人傷病健康起著重要作用。首先，要認(rèn)清這種環(huán)境下醫(yī)患關(guān)系的特殊性，因?yàn)樵谇闆r緊急、傷情危急的境遇下醫(yī)者自主性增強(qiáng)、患者自主性相對變?nèi)?。其次，要增?qiáng)責(zé)任意識(shí)，盡量在可能情況下征求患者意見，以免為患者的長期健康埋下隱患。要深刻意識(shí)到我們面對的是，活生生的人，而非器材、標(biāo)本、冰冷的數(shù)據(jù)。

1.3 軍醫(yī)敘事方法的探索

對于軍醫(yī)大學(xué)人才培養(yǎng)，整合當(dāng)前課程體系尤為必要，要盡力避免課程間的重復(fù)，最大化發(fā)揮不同學(xué)科優(yōu)勢，嘗試開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)選修課。鼓勵(lì)軍校學(xué)員動(dòng)手進(jìn)行有軍營特色、軍種風(fēng)格的敘事文學(xué)創(chuàng)作，切身用敘事情境帶動(dòng)軍醫(yī)更深刻地體會(huì)自己的服務(wù)對象，以達(dá)到共情目的。鼓勵(lì)學(xué)生參與一些微電影制作或戲劇表演，學(xué)生在業(yè)余時(shí)間通過參與俱樂部活動(dòng)，把學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的經(jīng)歷和臨床實(shí)習(xí)的故事以及自己的生活、與同學(xué)老師的交往拍成微電影，表達(dá)自己對醫(yī)學(xué)、對醫(yī)院、對患者的解讀，達(dá)到良好的敘事效果[3]。這就是用敘事醫(yī)學(xué)的方式增強(qiáng)人文與醫(yī)學(xué)的聯(lián)系，提升醫(yī)學(xué)的人文溫度。本校在近幾年的本科生醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中已經(jīng)設(shè)計(jì)敘事醫(yī)學(xué)授課內(nèi)容，下一步計(jì)劃將敘事醫(yī)學(xué)作為一個(gè)專題編進(jìn)教材，內(nèi)容將涉及敘事醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)理論與方法。

傳統(tǒng)文化的敘事經(jīng)驗(yàn)和敘事素材也值得挖掘，例如，從中醫(yī)傳統(tǒng)典籍《內(nèi)經(jīng)》《本草綱目》解讀古代優(yōu)秀傳統(tǒng)醫(yī)德；從《史記》《呂氏春秋》尋找生動(dòng)的敘事素材。中國傳統(tǒng)文化中最可貴的醫(yī)學(xué)敘事經(jīng)驗(yàn)就是將“修身”“養(yǎng)德”與健康密切聯(lián)系。目前軍醫(yī)人才培養(yǎng)中敘事方法培養(yǎng)重點(diǎn)在對醫(yī)務(wù)工作者的敘事技巧培訓(xùn)，但未來更應(yīng)該關(guān)注普通官兵對敘事方法的了解、熟悉，更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患雙向溝通。

2 敘事醫(yī)學(xué)有助于軍醫(yī)認(rèn)清戰(zhàn)場，減輕倫理困惑

敘事醫(yī)學(xué)的魅力就在于用創(chuàng)造性的表達(dá)方式，如書寫、視覺藝術(shù)、表演藝術(shù)、音樂等幫助臨床工作者及患者表達(dá)他們的處境和經(jīng)歷，幫助他人了解并關(guān)注他們的困境。通過敘事技巧培養(yǎng)可以保證在任何語言環(huán)境和任何地點(diǎn)醫(yī)務(wù)工作者可以全面認(rèn)識(shí)患者并尊重他們的悲痛，以此帶來更人道、更有效的醫(yī)療。

2.1 軍人和醫(yī)師的雙重身份，時(shí)有角色沖突

軍醫(yī)最典型的職業(yè)活動(dòng)之一就是戰(zhàn)爭和災(zāi)害救治，除了面對戰(zhàn)爭環(huán)境的危險(xiǎn)、艱苦、多變，還要面對戰(zhàn)場道德困惑。軍醫(yī)同普通醫(yī)師一樣，遵循著完全一致的醫(yī)學(xué)道德準(zhǔn)則，所不同的是在戰(zhàn)爭和災(zāi)害環(huán)境下，軍醫(yī)面對的道德困惑更復(fù)雜、特殊一些。20世紀(jì)70年代，以Danies和Howe為代表的美國學(xué)者開始關(guān)注軍醫(yī)這一特殊群體的職業(yè)道德，以及與普通醫(yī)師的職業(yè)道德的區(qū)別，軍醫(yī)雙重身份的倫理困惑也被首次提出[5-6]。2001年“9·11”之后，新的反恐戰(zhàn)爭引發(fā)了大量的軍醫(yī)倫理問題，醫(yī)師職業(yè)與軍人的雙重身份使走入戰(zhàn)場的軍醫(yī)陷入道德的困境，醫(yī)學(xué)倫理在平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)發(fā)生了尖銳的沖突[7]。我們希冀在處理軍醫(yī)的道德困惑實(shí)踐中引入敘事醫(yī)學(xué)。

西方學(xué)者認(rèn)為，在緊急救治中，戰(zhàn)地醫(yī)師難以同等對待俘虜，戰(zhàn)俘的健康權(quán)利及人格尊嚴(yán)被無情踐踏。美軍的主流認(rèn)識(shí)是軍人角色與醫(yī)師角色的混合所帶來的“倫理混淆”和“忠誠沖突”是軍醫(yī)倫理困惑之源[8]，那么究竟是按軍人角色執(zhí)行任務(wù)，還是按《日內(nèi)瓦公約》通行的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)章辦事，抑或是二者相妥協(xié)，又如何妥協(xié)等，至今沒有一個(gè)專門的醫(yī)學(xué)倫理理論加以解決。我國有學(xué)者對此問題討論過，比如郭照江曾指出：“對投降的敵方人員采取人道主義態(tài)度，對傷病戰(zhàn)俘，給予基本上類似于我軍傷病員的醫(yī)療、護(hù)理，必要時(shí)受命配合國際紅十字會(huì)代表遣返傷病戰(zhàn)俘。這樣做，有時(shí)從感情上通不過，但這恰恰是瓦解敵軍，削弱敵軍戰(zhàn)斗力，為我方勝利創(chuàng)造條件的需要?！盵9]

2.2 將事件放在特殊環(huán)境中權(quán)衡，更注重事物本質(zhì)屬性

在對道德困惑的思考中，敘事醫(yī)學(xué)可以發(fā)揮重要作用，提供戰(zhàn)爭倫理敘事素材。在閱讀、視聽中感受困惑、思考困惑、求解困惑，敘事醫(yī)學(xué)提供了這樣一種方式，很多實(shí)際中存在卻又無解的困惑、難題，身臨其境去體驗(yàn)、思考或許就是最好的解決之道。如果在軍醫(yī)人才培養(yǎng)中引入敘事醫(yī)學(xué)方法，一方面將大大提高育人效果;另一方面也能實(shí)現(xiàn)軍醫(yī)人才的可持續(xù)發(fā)展，從他人培養(yǎng)實(shí)現(xiàn)自主成才。

美國生命倫理學(xué)家約瑟夫·弗萊徹認(rèn)為，行為之善與惡、正當(dāng)與不正當(dāng)，不在于行為本身，而在于行為的境遇[10]。這就為我們提供了一種思路，把道德困惑及道德創(chuàng)傷放在一定境遇中思考。

2.3 道德創(chuàng)傷的現(xiàn)實(shí)求解，實(shí)現(xiàn)價(jià)值判斷及升華

通過豐富敘事醫(yī)學(xué)中的軍事醫(yī)學(xué)素材來增強(qiáng)軍醫(yī)人才培養(yǎng)的針對性，比如在敘事醫(yī)學(xué)素材中引入“道德創(chuàng)傷”相關(guān)閱讀。“道德創(chuàng)傷”是心理學(xué)家近年來提出的一個(gè)新概念，是指由于做出了自己認(rèn)為逾越道德的行為，使自身的道德良知受到傷害，從而引發(fā)深刻的內(nèi)疚和羞恥感。它還包括其他潛在的有害反應(yīng)，如道德上的義憤、背叛的感覺、喪失信心和悲傷等。目前美軍已經(jīng)把道德創(chuàng)傷作為美軍人員精神障礙的一個(gè)危險(xiǎn)因素。這也啟示我們，對未來戰(zhàn)爭可能潛在的道德創(chuàng)傷要做好心理準(zhǔn)備，尤其是軍醫(yī)在參戰(zhàn)中可能由于倫理或道德困惑而產(chǎn)生道德創(chuàng)傷，因此在軍醫(yī)人才培養(yǎng)中要加強(qiáng)良知、道義培育，通過敘事醫(yī)學(xué)模式增強(qiáng)對戰(zhàn)爭性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，對正義戰(zhàn)爭和非正義戰(zhàn)爭要有清醒認(rèn)識(shí)。反映戰(zhàn)爭倫理、道德創(chuàng)傷方面題材的影視劇、小說、報(bào)告文學(xué)很多值得推薦，如圍繞屠殺戰(zhàn)俘、非正義戰(zhàn)爭事件的電影《越戰(zhàn)倫理》《禁閉島》《野戰(zhàn)排》等，有關(guān)戰(zhàn)爭的敘事文學(xué)《荷馬史詩》《達(dá)洛維夫人》等。哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心曾就“創(chuàng)傷敘事治療”的醫(yī)學(xué)項(xiàng)目邀請到美國作家、藝術(shù)評論家蘇珊·桑塔格主持討論班，以強(qiáng)化臨床社群在見證他人創(chuàng)傷時(shí)所應(yīng)承擔(dān)的倫理責(zé)任[11]。這種方式也是值得我們借鑒的，我們可以在對軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員進(jìn)行道德創(chuàng)傷敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)時(shí)，聯(lián)合軍事心理學(xué)教研室專家、曾經(jīng)參加過國際維和軍醫(yī)行動(dòng)的醫(yī)生、參加過抗擊非典等傳染性疾病的醫(yī)護(hù)人員、抗震救災(zāi)等非戰(zhàn)爭軍事行動(dòng)的醫(yī)療救護(hù)工作的人員，邀請他們敘述自身曾經(jīng)經(jīng)歷的道德創(chuàng)傷，以及他們是如何處理這種創(chuàng)傷的。

敘事與寫作是創(chuàng)傷治療的一劑良藥，把敘事醫(yī)學(xué)引入道德創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)與療治，無疑是軍醫(yī)人才培養(yǎng)的創(chuàng)新。在軍醫(yī)培養(yǎng)中加強(qiáng)“道德健康”，即有健康、積極向上的信仰，有高尚的品德與情操，有正常的人格。當(dāng)在戰(zhàn)爭中面臨道德沖突與倫理挑戰(zhàn)，如有時(shí)對軍人和醫(yī)生身份發(fā)生困惑，或目睹人類殘酷(如戰(zhàn)爭給平民和兒童造成的傷害)的戰(zhàn)爭遭遇時(shí)，軍醫(yī)如何看待人道、公正、中立。

3 敘事醫(yī)學(xué)有助于幫助軍醫(yī)提升戰(zhàn)場道德的認(rèn)識(shí)

文學(xué)和美學(xué)最大的貢獻(xiàn)，就是能把人從各種固定的身份中解救出來。敘事醫(yī)學(xué)之于戰(zhàn)場道德就是用文學(xué)及音樂、藝術(shù)等美學(xué)敘事方法豐富軍醫(yī)人才內(nèi)涵，提高對自我價(jià)值、生命價(jià)值、社會(huì)價(jià)值的認(rèn)識(shí)。這與戰(zhàn)爭倫理所強(qiáng)調(diào)的對人的自由與生命的尊重的核心理念是密切聯(lián)系的。在戰(zhàn)爭倫理中引入生命原則，即保存生命、尊重生命。在訴諸戰(zhàn)爭的時(shí)候首先要考慮這是否是為了保全生命的目的，并的確能達(dá)到減少生命損失的結(jié)果；在戰(zhàn)爭進(jìn)行的時(shí)候則考慮區(qū)分對象，包括不以極端殘忍和侮辱的方式殺害哪怕是敵方的軍事人員。

3.1 醫(yī)務(wù)人員中立的規(guī)定及軍醫(yī)的角色歸屬

我軍軍醫(yī)人才對戰(zhàn)爭性質(zhì)和邏輯應(yīng)該有一種自覺意識(shí)。軍醫(yī)人才培養(yǎng)不僅要集中在專業(yè)素質(zhì)提高方面，而且要對當(dāng)前國內(nèi)、國際軍事發(fā)展現(xiàn)狀、戰(zhàn)爭性質(zhì)、戰(zhàn)爭倫理有一定認(rèn)識(shí)，尤其要深刻認(rèn)識(shí)正義戰(zhàn)爭與非正義戰(zhàn)爭的區(qū)別，增強(qiáng)戰(zhàn)場救治的使命意識(shí)。國際法中有專門的戰(zhàn)爭法,其中有關(guān)于正義戰(zhàn)爭與非正義戰(zhàn)爭的表述。我國自1956年加入《日內(nèi)瓦公約》以來，嚴(yán)格遵守公約所確立的醫(yī)務(wù)人員中立的重要原則，第1、2公約要求戰(zhàn)地醫(yī)務(wù)人員拋開一切歧見，搶救受傷的敵我雙方武裝人員及其他相關(guān)人員；遵守日內(nèi)瓦第3公約保護(hù)戰(zhàn)俘健康的原則，醫(yī)師不得參與虐囚、虐俘等。

3.2 戰(zhàn)爭的倫理抉擇及對戰(zhàn)場環(huán)境的清醒認(rèn)識(shí)

道德的內(nèi)涵和意蘊(yùn)總是隨著歷史的發(fā)展而變化，它永遠(yuǎn)都不能脫離歷史，脫離階級。中國歷史上有很多關(guān)于戰(zhàn)爭的倫理認(rèn)識(shí)，早期的神倫思想到人倫思想，再后來戰(zhàn)爭擁有伸張正義、保護(hù)人民利益的正義性。比如“和為貴”的價(jià)值理想，“師出有名”的道義觀念，“不戰(zhàn)而屈人之兵”的全勝境界，“恤士愛兵”的治軍原則。中國傳統(tǒng)的戰(zhàn)爭倫理，偏向于“義戰(zhàn)”，強(qiáng)調(diào)“不可罔殺生靈”，體現(xiàn)了一種“仁道主義”[12]。革命先驅(qū)孫中山主張“以戰(zhàn)止戰(zhàn)”，指出民族自衛(wèi)戰(zhàn)爭是正義的，侵略戰(zhàn)爭是非正義的。托洛茨基說:“如果你對戰(zhàn)爭不感興趣，戰(zhàn)爭就要對你深感興趣?！薄端抉R法》曰:“國雖大，好戰(zhàn)必亡;天下雖平，忘戰(zhàn)必危。”對軍醫(yī)人才要認(rèn)清“好戰(zhàn)”“忘戰(zhàn)”皆不可取，對戰(zhàn)爭要保持正確、清醒的認(rèn)識(shí)，對未來高科技戰(zhàn)爭中的醫(yī)療救護(hù)做好思想準(zhǔn)備和技術(shù)準(zhǔn)備。

3.3 用敘事方法尋求倫理本質(zhì)及沉淀軍醫(yī)美感

在軍醫(yī)人才培養(yǎng)中要通過敘事醫(yī)學(xué)挖掘那些持久的、能沉淀出美感的東西。通過敘事文學(xué)閱讀、轉(zhuǎn)化、應(yīng)用，使敘事方法成為軍醫(yī)人才自我培養(yǎng)、自我陶冶、自我鍛鑄的有效方法，實(shí)現(xiàn)他律到自律的轉(zhuǎn)化，培養(yǎng)軍醫(yī)自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的意識(shí)。

軍醫(yī)是一個(gè)特別需要有較高醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和過硬軍事素養(yǎng)的職業(yè)，這個(gè)職業(yè)需要忠誠、奉獻(xiàn)、大愛，是求真、求善和求美的統(tǒng)一。我們要在敘事醫(yī)學(xué)的探索中去挖掘軍醫(yī)職業(yè)精神，如軍醫(yī)在戰(zhàn)場和災(zāi)害救治中的無私無畏、捍衛(wèi)戰(zhàn)爭正義、醫(yī)德尺度寬嚴(yán)相濟(jì)等，以此豐富和沉淀軍醫(yī)美感。

總之，在軍醫(yī)人才培養(yǎng)中我們積極引入敘事醫(yī)學(xué)方法，期望通過實(shí)踐中的不斷探索、嘗試，未來可以逐步形成系統(tǒng)的敘事醫(yī)學(xué)教材，使其成為軍醫(yī)人才培養(yǎng)的有力補(bǔ)充。