史葉琴，張 云，王繼紅

（無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 無錫 214000）

近年來，干眼已成為眼科門診中除屈光不正以外最常見的疾病。目前，全球干眼發(fā)病率約為5%-35%，我國干眼發(fā)病率約為21%-30%[1]。全球干眼患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)：人群中35%出現(xiàn)干眼，其中53%的原因為瞼板腺功能障礙（Meibomian gland dysfunction, MGD）[2]。MGD 是一種慢性、彌漫性瞼板腺病變，以瞼板腺終末導(dǎo)管的阻塞和（或）瞼酯分泌的質(zhì)或量改變?yōu)橹饕±砘A(chǔ)，臨床上可以引起淚液膜、眼部刺激癥狀、眼表炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時會導(dǎo)致眼表損傷從而影響視功能[3]。隨著對MGD認(rèn)識的不斷提高，瞼板腺按摩和人工淚液已成為MGD 及干眼治療的主要方法[4，5]。中醫(yī)對于干眼也有其獨特的認(rèn)識與理解，在對于干眼的治療方面也取得了一定的療效[6，7]。因此，本次研究我們將中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合方法來治療MGD 相關(guān)干眼。針對我院干眼門診瞼板腺功能障礙相關(guān)干眼60 例患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年05 月2 日-2018 年10 月31 日干眼門診60 例確診為瞼板腺功能障礙相關(guān)干眼患者（120 只眼），隨機分為治療組和對照組2 組，每組各30 例，其中年齡25-89 歲，平均(58.95±14.12)歲，分為治療組和對歲，男性14例（28眼），女性46例（92眼）。治療組男7 例（14 眼），女23 例（46 眼），年齡平均（58.76±13.73)歲。對照組男7 例（14 眼），女23 例（46 眼），年齡平均(59.23±14.73)歲，均為治療組和對歲。兩組患者的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

MGD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①眼部癥狀：眼干澀、眼刺激、視力波動、瞼緣分泌物增多等；②瞼緣形態(tài)改變：瞼緣肥厚、瞼緣毛細(xì)血管擴張、充血及新生血管，瞼緣過度角化；③瞼緣形態(tài)不規(guī)則；或瞼板腺分泌異常：瞼板腺的排出物混濁、顆粒狀、牙膏狀等異常；④瞼板腺缺失。其中，②和③項為必備項，任何一項出現(xiàn)即可診斷為MGD。

干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視疲勞或視力波動等主觀癥狀之一，和淚膜破裂時間（tear film breakup time，BUT）≤5 s 或淚液分泌試驗（Schirmer I test，SIt）≤5 mm/5 min可診斷干眼；②有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感等主觀癥狀之一，和BUT≤10 s 或SIt≤10 mm/5 min，同時有角結(jié)膜熒光素染色陽性可診斷干眼。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2011年國際瞼板腺功能障礙工作會議提出，MGD 相關(guān)干眼的診斷分為兩步，首先診斷是否為干眼患者，然后明確提出干眼是否由瞼板腺功能障礙引起。符合兩點的即為MGD相關(guān)干眼。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①淚道疾病患者；②青光眼及高眼壓患者；③角結(jié)膜化學(xué)傷害；④影響眼表的全身疾??；⑤妊娠患者和哺乳期患者；⑥對本次研究有任何藥物過敏者。

1.4 治療方法

兩組均給予0.1%氟米龍眼液及玻璃酸鈉眼液1日4 次點眼（參天制藥株式會社），小牛血去蛋白提取物眼用凝膠1日4次。

治療組是在對照組的基礎(chǔ)上加上每周1次的中藥熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療。具體方法如下：①將自擬的干眼熏蒸方，江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥顆粒劑（金銀花10 g、薄荷6 g、蟬蛻6 g、桑葉10 g、菊花10 g、麥冬10 g、石斛10 g）用紗布包好后放入中藥熏蒸儀，然后加熱熏蒸雙眼20 min；②用棉簽蘸取適量OCUFACE 眼瞼清潔液（廣州歐科醫(yī)療器械有限公司），把瞼緣清潔干凈；③結(jié)膜囊內(nèi)滴鹽酸奧布因滴眼液表面麻醉劑；④用無菌棉簽擠壓瞼板腺內(nèi)的分泌物（上瞼由上向下，下瞼由下向上），然后用棉簽擦拭后反復(fù)擠壓，直至無異常分泌物排出為止；⑤用棉簽蘸生理鹽水清潔瞼緣，然后將典必殊眼膏均勻涂于瞼緣。

2 組均1 個月為1 個療程（每周1 次中藥熏蒸，共為4次）。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 熒光素染色

在受試者的下瞼結(jié)膜囊用熒光素鈉試紙條（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司所生產(chǎn)）進(jìn)行熒光素染色。然后在裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察，角膜和結(jié)膜是否有熒光著染，若有則為角膜、結(jié)膜熒光染色陽性。

1.5.2 淚膜破裂時間（BUT）

淚膜破裂時間是常用的檢測淚膜穩(wěn)定性的方法。在上述熒光素染色的基礎(chǔ)上，囑病人瞬目3-4次，在裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察最后1次瞬目后自然平視睜眼后熒光素在淚膜中出現(xiàn)第1個隨機分布干斑所需時間。重復(fù)3次，取其平均值。

1.5.3 淚液分泌試驗I（SIt）

在非表面麻醉下，將淚液檢測濾紙條（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司所生產(chǎn)）首端于折線標(biāo)記處反折置入下結(jié)膜囊的中外1/3 交界處，囑病人正常眨眼，5 min后取出濾紙，讀出濾紙條上的濕潤長度。

1.5.4 眼表疾病指數(shù)（Ocular Surface Disease Index,OSDI）調(diào)查問卷表結(jié)果

目前國際公認(rèn)的the Impact of Dry Eye on Everyday Life Questionnaire（IDEEL）和OSDI 是經(jīng)過權(quán)威部門認(rèn)證的、可信的干眼調(diào)查問卷。本次研究選擇了OSDI。

記錄受試者對OSDI調(diào)查問卷表的12 個問題的回答，依據(jù)受試者出現(xiàn)不同癥狀的頻次進(jìn)行評分：全部時間一直有癥狀計4 分，大部分時間出現(xiàn)癥狀計3 分，一半時間出現(xiàn)癥狀計2 分，有時出現(xiàn)癥狀計1 分，從未出現(xiàn)癥狀計0分。OSDI分值越高表明癥狀越明顯。

1.5.5 對瞼板腺的觀察

用裂隙燈顯微鏡觀察并記錄受試者治療前后其瞼緣形態(tài)的變化、瞼板腺開口的變化、瞼板腺分泌物性狀的變化。

1.5.6 眼壓

考慮受試者使用氟米龍眼液和妥布霉素地塞米松眼膏均含有激素，故在治療期間及治療后3 個月對受試者予以監(jiān)測眼壓。采用非接觸眼壓計進(jìn)行測量。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈標(biāo)準(zhǔn)：干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感等癥狀消失，瞼緣分泌物呈清亮、透明的液體，且瞼板腺導(dǎo)管口無異常分泌物排出。BUT ＞10 s，SIt ＞10 mm/5 min。

有效標(biāo)準(zhǔn)：干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感等癥狀好轉(zhuǎn)，部分瞼板腺導(dǎo)管口有異常分泌物排出。BUT 及SIt 較前延長（SIt 延長幅度超過2 mm/5 min，BUT延長幅度超過2 s時為有效）。

無效標(biāo)準(zhǔn)：干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感等癥狀無任何改善甚至進(jìn)一步加重，瞼板腺導(dǎo)管口有異常分泌物排出。BUT無延長，SIt未延長。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示、采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者治療療效的比較

治療組痊愈有12例（40%），而對照組痊愈率為0，單從痊愈率來說，治療組顯著高于對照組。治療組患者總有效率為90%（27/30），對照組患者的總有效率為66.67%（20/30），治療組患者的有效率明顯優(yōu)于對照組。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者BUT和SIt的比較

治療前兩組患者的BUT無統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.055，P= 0.134 即P＞0.05）。治療后兩組的BUT 有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.342，P=0.000，即P＜0.001）（表2）。

治療前兩組患者的SIt 無統(tǒng)計學(xué)差異（t=-0.281，P=0.798 即P＞0.05）。治療后兩組的SIt 有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.473，P=0.038，即P＜0.05）（表2）。

根據(jù)結(jié)果，可見治療組的淚膜穩(wěn)定時間及淚液分泌量明顯優(yōu)于對照組，而且尤以BUT 極其顯著，可見中西醫(yī)結(jié)合治療在穩(wěn)定淚膜方面有明顯的優(yōu)越性。

2.3 兩組患者OSDI評分的比較

從表3 可見治療前兩組的OSDI 評分（干眼癥狀、對生活的影響、環(huán)境對眼睛的影響及總分）無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），經(jīng)過治療后，OSDI的相關(guān)評分明顯較前下降，而且兩組差異有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組治療前后BUT和SIt的療效觀察

表3 兩組治療前后OSDI評分比較

2.4 兩組患者對瞼板腺的療效觀察

治療前兩組受試者存在不同程度的瞼緣肥厚、毛細(xì)血管擴張、充血及新生血管，表面不規(guī)則，甚至呈濕疹樣外觀；瞼板腺開口可見脂帽、隆起和脂栓，狹窄和閉塞；瞼板腺分泌物混濁、有的呈顆粒狀甚至稠厚呈牙膏狀。治療后，治療組在瞼緣形態(tài)、瞼板腺開口、瞼板腺分泌物性狀均有所改善。藥物組的瞼緣形態(tài)較前有所減輕，但對于瞼板腺開口的變化及分泌物的性狀沒有明顯改善。

2.5 兩組患者眼壓的觀察

在治療期間及治療后3 個月，對兩組患者進(jìn)行眼壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)兩組患者的眼壓均在正常范圍,且眼壓波動＜6 mmHg。

3 討論

2017 年國際淚膜與眼表協(xié)會（Tear Film & Ocular Surface society，TFOS）發(fā)表了最新版干眼專家共識（Dry Eye Workshopa，DEWS II）中明確提出干眼一致公認(rèn)的危險因素是年齡、性別及種族。女性患干眼的危險性高于男性，干眼患病率隨年齡呈線性增長，亞裔血統(tǒng)患者明顯高于白種人[10]。其他公認(rèn)的因素有MGD、干燥綜合征、計算機的使用、雄激素缺乏、糖尿病等等。隨著我國城市化和老齡化進(jìn)程的加快，糖尿病的發(fā)病率也逐年增加。喻建鋒等[11]探討糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）與干眼的關(guān)系發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的干眼發(fā)生率也相當(dāng)高，而且隨著DR的進(jìn)一步發(fā)展，干眼的發(fā)生率逐漸增加，增殖糖尿病視網(wǎng)膜病變患者相對于無DR 患者的干眼發(fā)生可能性高達(dá)5.43倍。莊國斌等[12]也認(rèn)為糖尿病患者干眼的患病率與糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度相關(guān)。張瑋瓊等[13]也運用中藥熏蒸法和瞼板腺按摩治療糖尿病性干眼取得良好療效。

目前認(rèn)為炎癥是干眼形成的機制之一，而且炎癥能導(dǎo)致眼表神經(jīng)性疼痛。糖皮質(zhì)激素既能減少炎癥因子的產(chǎn)生，還能控制神經(jīng)性疼痛[14]。張愛軍[15]認(rèn)為妥布霉素地塞米松眼膏治療MGD 能有效改善患者的癥狀及體征。金黃色葡萄球菌、親脂性棒狀桿菌、表皮葡萄球菌和痤瘡丙酸桿菌在瞼緣及結(jié)膜囊的檢出率比較高的細(xì)菌。細(xì)菌產(chǎn)生的脂酶可使瞼板腺脂質(zhì)分泌物發(fā)生改變，膽固醇含量增加，反而進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)菌的生長和繁殖。本次研究選用妥布霉素地塞米松眼膏以涂瞼緣外用，其中妥布霉素為廣譜抗生素，地塞米松為糖皮質(zhì)激素，故妥布霉素地塞米松眼膏具有抗感染及抗炎的雙重機制。

TFOS DEWS II中提出根據(jù)干眼的病因分類，可分為水樣液缺乏型干眼、蒸發(fā)過強型干眼以及混合型干眼，其中蒸發(fā)過強型干眼占最大比例[16]。國際上一致認(rèn)為MGD是蒸發(fā)過強型干眼的主要原因。臨床上，將由于瞼板腺功能障礙所導(dǎo)致的瞼酯改變，進(jìn)而影響到淚膜脂質(zhì)層，所引起淚液蒸發(fā)過強型干眼，稱為瞼板腺功能障礙相關(guān)干眼。患者通常伴有瞼緣炎或瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變。MGD 多發(fā)生于老年患者及油性皮膚患者。目前，治療MGD 的方法[17]包括：①眼瞼的熱敷、清潔與按摩療法；②藥物治療（如：抗生素類，糖皮質(zhì)激素類，非甾體抗炎藥，人工淚液，免疫抑制劑，雄性激素，N2-乙酰半胱氨酸等）；③物理治療；④飲食及環(huán)境支持治療等。瞼板腺按摩可以使我們阻塞的瞼板腺得以再次開放，有利于排出瞼板腺分泌物，穩(wěn)定淚膜的脂質(zhì)，從而進(jìn)一步使淚膜破裂時間延長，提高淚膜穩(wěn)定性。正常瞼板腺分泌的脂質(zhì)熔點為28-32℃，而MGD 患者阻塞腺體產(chǎn)生的瞼脂質(zhì)量異常，其熔點可升高至35℃，甚至超過40℃。因此加熱熏蒸，可以提高眼瞼溫度，而影響瞼板腺分泌的脂質(zhì)的液化和黏滯度，可使瞼板腺內(nèi)淤積的分泌物更容易排出,提高淚膜穩(wěn)定性。越來越多的臨床醫(yī)師開始將瞼板腺按摩聯(lián)合中醫(yī)來治療干眼，并取得很好的療效[18，19]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為干眼在中醫(yī)稱為白澀病、神水將枯癥、干澀昏花癥，屬燥證范疇?！秾徱暚幒酚涊d：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏鏤，名曰白澀”?！堆劭平痃R》曰：“神水枯澀而不潤澤，目珠不得轉(zhuǎn)移也?！北静∫匝鄄扛稍餅橹饕卣鳎蛞禾潛p、淚液減少是本病的特點。中醫(yī)對于干眼，無論是從內(nèi)治、外治、針灸、針?biāo)幗Y(jié)合還是推拿等方面[20-30]，都有一定的研究，而且還取得了一定的療效。MGD 在中醫(yī)范疇內(nèi)無與之對應(yīng)的確切病名，但多認(rèn)為與風(fēng)、熱相關(guān)。本次研究所用自擬的干眼熏蒸方中以金銀花為君藥可清熱解毒、疏風(fēng)清熱，消炎退腫，其藥理更有抗病原微生物、抗病毒、抗炎等作用。桑葉、菊花為臣藥，可疏風(fēng)清熱、清肝明目。麥冬滋肺胃之陰，具有養(yǎng)陰生津、潤肺清心、消炎抗菌等作用；石斛益胃生津，滋陰清熱。麥冬及石斛共為佐藥，以達(dá)養(yǎng)陰生津之效。蟬蛻為使藥，可疏風(fēng)清熱、明目退翳。諸藥合用，共奏疏風(fēng)清熱、養(yǎng)陰生津、明目退翳之效。中醫(yī)熏蒸法屬于中醫(yī)的外治法，加熱熏蒸眼部，藥力與熱力共同作用，開腠理，通玄府，濡養(yǎng)目竅。中藥熏蒸后所形成“藥汽”，可借助皮膚的吸收和滲透功能，使藥物透過皮膚的角質(zhì)層和真皮層進(jìn)入毛細(xì)血管，參與血液循環(huán)，加快代謝。同時熏蒸的溫?zé)岽碳み€可使皮膚毛細(xì)血管擴張，血液循環(huán)加快，加速組織的再生能力和細(xì)胞活力[31]。在熏蒸過程中，藥物、蒸汽和溫?zé)岽碳ぱ壑苎ㄎ?，既能暢通?jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，又能更快地提高局部血液循環(huán),迅速提高眼部的新陳代謝和分泌功能。利用熏蒸的方法，在多種中藥的共同作用下，大量中藥離子經(jīng)皮膚吸收，且吸收快速，直達(dá)病所，起到事半功倍的效果。且本次研究使用的中藥選用顆粒劑，直接用紗布包裹放入熏蒸儀，無需再煎煮中藥，操作簡單、便捷、省時。

通過本次研究可見治療組無論是從淚膜的穩(wěn)定性還是淚液分泌量，或者是患者的眼表癥狀以及瞼板腺功能都明顯優(yōu)于對照組，由此提示中藥薰蒸聯(lián)合瞼板腺按摩對瞼板腺功能障礙相關(guān)干眼患者有明顯療效（P＜0.05），不僅能明顯改善患者的癥狀及體征，而且此方法經(jīng)濟(jì)、實惠、簡便、安全可靠，未見明顯副作用，更能被廣大臨床患者所接受，值得推廣。