程亞偉，丁 一，蔡媛媛，王 婷，黃家彥，王 珊，薛蘭霞

（海南省中醫(yī)院 ?？?201203）

非酒精性脂肪肝，又稱非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD），是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征[1]。近年來，NAFLD 的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢，且發(fā)病年齡年輕化態(tài)勢顯著，成為繼病毒性肝炎之后的第二大肝病，且NAFLD 常做為糖尿病、心血管疾病等疾病的合并病，在高危人群中NAFLD的發(fā)病率隨危險因素的嚴(yán)重程度增加而增加，嚴(yán)重威脅著國人的健康[2,3]。

目前，西醫(yī)治療尚無靶點明確的特效藥物，中醫(yī)防治NAFLD優(yōu)勢明顯，中醫(yī)在“整體觀念”思想指導(dǎo)下辨證論治，充分發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點作用優(yōu)勢，護肝、降脂、抗肝纖維化，并能減少西藥肝損害的毒副作用。脂肪肝早期經(jīng)干預(yù)治療可以逆轉(zhuǎn)，但臨床上往往被忽視，或不能引起患者的足夠重視，以致發(fā)展成肝纖維化、甚至肝硬化、肝癌。因此，早診斷、早治療有非常重要的臨床價值和意義[4,5]。

FibroScan-CAP 檢測技術(shù)是一種簡便準(zhǔn)確、可重復(fù)檢查、定量分析的檢測方法，是目前一項最有臨床價值的用于肝臟脂肪變性（脂肪肝）無創(chuàng)檢測和定量評估的方法和手段。通過肝臟脂肪變性定量診斷專利技術(shù)（CAP）實現(xiàn)對脂肪肝的定量診斷，F(xiàn)ibroScan-CAP 不僅實現(xiàn)了以精確數(shù)值顯示的定量診斷，而且只要脂肪變達(dá)到10%即可診斷出脂肪肝，真正實現(xiàn)了脂肪肝的早期篩查與診斷[6]。

本研究基于CAP 技術(shù)來探討NAFLD 中醫(yī)濕證與脂肪度的關(guān)聯(lián)性研究，以期為NAFLD的臨床研究提供新思路和數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年3月-2018年3月，在海南省中醫(yī)院脂肪肝聯(lián)合門診和健康管理中心，按照課題納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)收集NAFLD 患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有納入研究的NAFLD患者均簽有署知情同意書。

由主治及以上職稱醫(yī)師，對納入研究的NAFLD患者，填寫NAFLD 病例報告表，由2 名高級職稱醫(yī)師辨證確認(rèn)NAFLD患者的中醫(yī)濕證或非濕證分型，辨證結(jié)果雙人錄入數(shù)據(jù)庫。收集到：NAFLD 中醫(yī)濕證組90例（包括：濕濁證組41例、濕熱證組33例、痰瘀證組16例）、非濕證組20例（氣滯證組），另外收集正常對照組30例。并進行血液樣本收集。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010 年修訂版《非酒精性脂肪性肝病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。并參考中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識意見（2011，?？冢?、中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)診斷學(xué)分會《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)》的中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)，制定以下標(biāo)準(zhǔn)[7-9]。

1.2.1 NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)

①無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140 g/周（女性＜70 g/周）；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；③肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他原因可供解釋。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)（1.2.1），而又不具有排除標(biāo)準(zhǔn)中任一項者；②年齡在18-65歲；③符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（見1.2.4）；④同意并簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有嚴(yán)重腎、心、腦、肺、血液疾病或精神病患者；②嚴(yán)重感染和糖尿病急性并發(fā)癥；③溝通障礙或不配合患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤按照中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（見1.2.4），有明顯兼夾證或合并證者。凡符合以上任何一項則不能進入研究。

1.2.4 辨證標(biāo)準(zhǔn)

（1）濕證組

主癥：右脅肋不適或脹悶；舌淡紅，苔白膩。次癥：形體肥胖；周身困重，倦怠乏力；胸脘痞悶；頭暈惡心,食欲不振；脈弦滑。①濕熱證主癥：右脅肋脹痛；舌質(zhì)紅，苔黃膩。次癥：口粘或口干口苦；胸脘痞滿；周身困重；食少納呆；脈濡數(shù)或滑數(shù)。②痰瘀證主癥：右脅下痞塊；舌淡黯邊有瘀斑，苔膩。次癥：右脅肋刺痛；納呆厭油；胸脘痞悶；面色晦滯；脈弦滑或澀。

（2）非濕證組

氣滯證組主癥：胸脅脹悶或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發(fā)；舌淡，苔薄白。次癥：抑郁煩悶；時欲太息；脈弦。

上述證候確定：主癥必備，加次癥2項及以上即可診斷。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 生化指標(biāo)測定

選用全自動生化分析儀（日立，7200-220），對血液樣本檢測：總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDLC）、低密度脂蛋白（LDLC）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）等血脂、肝功能等指標(biāo)。

取樣及檢測方法：所有受檢者在實驗前12 h 內(nèi)禁止飲酒、使用禁止高脂肪食物?？崭?0 h 后，于次日晨8 點抽取肘靜脈血3 mL 左右，靜置后離心制備血清待檢，檢測過程遵守實驗室操作規(guī)程。

1.3.2 FibroScan-CAP檢測

選用法國Echosens 公司最新一代肝纖維化脂肪肝一體化診斷檢查儀（FibroScan-CAP，502B）對各組患者及正常對照組人進行肝臟脂肪變定量檢測（即CAP 值檢測）。該儀器的原理為：利用受控衰減參數(shù)理論來評估肝臟的脂肪病變程度，即肝脂肪變程度（CAP）；通過振動控制的瞬時彈性成像技術(shù)來評估肝臟的硬度與纖維化，即肝臟硬度（LMS）。適用于各種慢性肝病、肝纖維化、肝硬化、脂肪肝的定量檢查。

檢測方法：由經(jīng)過培訓(xùn)的熟練操作員進行操作，探頭位置選擇右腋中線與腋前線間的第7-9 肋間隙，測量深度2.5-6.5 cm，對同一測量點進行10 次有效測量，儀器計算得到受控衰減參數(shù)（CAP）值（dB·m-1）,根據(jù)Echosens 公司提供的數(shù)據(jù)，將CAP ＞238 dB·m-1者確定診斷。

脂肪變程度（CAP）指標(biāo)范圍分為：輕度：CAP值在238-259 dB·m-1之間；中度：CAP 值在259-292 dB·m-1之間；重度：CAP大于292 dB·m-1。

肝臟硬度（LMS）指標(biāo)范圍分為：輕度肝臟纖維化：LMS 值在7.3-9.7 kpa 之間；中度肝臟纖維化：LMS 值在9.7-12.4 kpa之間；重度肝臟纖維化：LMS值在12.4-17.5 kpa之間；肝硬化：LMS值在17.5 kpa以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有資料符合正態(tài)分布，采用單方向ANOVA 統(tǒng)計分析，實驗中各組資料采均數(shù)（±SD）描述。其中，各組間兩兩比較采用SNK法；多組與正常組比較采用Duncan法。所有統(tǒng)計學(xué)檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料的比較

2017 年3 月-2018 年3 月，課題組共招募30 名健康志愿者入組，作為正常對照組參與本實驗。同時，課題組收集到符合要求的NAFLD 患者110 例，其中，非濕證組（氣滯證組）20 例（18.2%），濕證組90 例（81.8%）。在濕證組90 例中，濕濁證組共41 例（45.6%），濕熱證組共33 例（36.6%），痰瘀證組16 例（17.8%）。

各組中性別（男/女）、年齡（歲）、病程（年）比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明各組人員的資料具有可比性（表1）。

表1 各組患者基線資料比較

2.2 濕證、非濕證各組與FibroScan-CAP 檢測結(jié)果的關(guān)系

2.2.1 濕證、非濕證各組與脂肪肝輕、中、重不同程度的關(guān)系

濕證、非濕證各組的脂肪肝程度比較：①輕度脂肪肝中，非濕證組（氣滯證組）、濕濁證組、濕熱證組、痰瘀證組組間比較，差異均不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；②中度脂肪肝中，非濕證組（氣滯證組）75%占比最大，與濕濁證組、濕熱證組、痰瘀證組比較均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；③重度脂肪肝中，非濕證組（氣滯證組）與濕濁證組、濕熱證組、痰瘀證組組間比較，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且痰瘀證組占68.7%占比最大，與非濕證組、濕濁證組比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

以上數(shù)據(jù)結(jié)果提示，各組脂肪肝程度排序，從輕到重依次為：非濕證（氣滯證）-濕濁證/濕熱證-痰瘀證（表2）。

表2 濕證、非濕證各組與脂肪肝輕、中、重不同程度的關(guān)系[例（%）]

2.2.2 濕證、非濕證、正常對照組各組與CAP值、LMS值的關(guān)系

非濕證組、濕證（濕濁、濕熱、痰瘀）各組與對照組比較，CAP 值、LMS 值出現(xiàn)遞增趨勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。濕證（濕濁、濕熱、痰瘀）各組與非濕證組比較，CAP 值、LMS 值數(shù)值呈現(xiàn)出遞增趨勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。濕證三組比較，濕濁組、痰瘀與濕熱組相比，CAP 值、LMS 值明顯增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而痰瘀與濕熱組相比，CAP值、LMS 值明顯增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 各組與CAP值、LMS值的關(guān)系

2.3 濕證、非濕證各組與生化指標(biāo)的關(guān)系

非濕證組、濕證（濕濁、濕熱、痰瘀）各組與對照組比較，患者的TC、TG、AST、ALT 和GGT 表達(dá)水平顯著升高（P＜0.05）。濕證三組與非濕證組比較，上述指標(biāo)表達(dá)出現(xiàn)明顯升高（P＜0.05）。濕證三組比較均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），且濕濁證組、濕熱證組、痰瘀證組的TC、TG、ALT、GGT水平呈遞增趨勢。

表4 濕證、非濕證、正常對照組各組與生化指標(biāo)的關(guān)系

3 討論

NAFLD 做為威脅民眾健康的常見病和多發(fā)病，病程久、發(fā)病隱匿，臨床上常被忽視，也多不被患者重視，而致日久合并他癥惡變。目前，西醫(yī)尚缺乏針對性的有效治療藥物，且降血脂的西藥易加重肝臟損害和脂肪沉積[10-12]。由此，對NAFLD 的診療，需要整體考慮，預(yù)防為主，這與中醫(yī)的“整體觀念”和“未病先防、既病防變”思想不謀而合。中醫(yī)在“整體觀念”思想指導(dǎo)下辨證論治，充分發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點作用優(yōu)勢，護肝、降脂、抗肝纖維化，并能減少西藥肝損害的毒副作用[13]。中醫(yī)藥診治NAFLD 已成為目前研究的熱點，運用中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合實現(xiàn)NAFLD 的早診斷、早干預(yù)成為防治該病的重要任務(wù)和課題之一。

NAFLD 屬中醫(yī)“肝癖”、“脅痛”、“肝積”、“臌脹”、“肥氣”等范疇，目前，諸多醫(yī)家認(rèn)為其病因病機多以肝郁氣滯或脾胃受損內(nèi)生濕濁為先；肝郁氣滯，肝病及脾，脾失健運，導(dǎo)致濕濁內(nèi)停；濕邪日久，郁而化熱，而出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊；聚濕則生痰，痰阻則血瘀，遂成痰瘀互結(jié)。病變部位主要在肝脾，久則及腎。由此可見，“濕邪”在NAFLD的發(fā)病起始及疾病進展中作用突出，且根據(jù)病程、病勢的不同主要表現(xiàn)出：濕濁、濕熱、痰瘀互結(jié)等不同證型，提示疾病的輕重程度也有所不同，這與中醫(yī)理論中的濕證發(fā)生發(fā)展理論相一致[14,15]。

NAFLD 的發(fā)病機制復(fù)雜，但越來越多的研究數(shù)據(jù)證實現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“脂肪堆積”與中醫(yī)“濕證”之間存在密切關(guān)聯(lián)性。中華中醫(yī)藥學(xué)會公布的多次專家共識也認(rèn)為，NAFLD 的證型分為濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結(jié)證及痰瘀互結(jié)證，四個辨證分型中三個與濕證有關(guān)。蔣氏對廣州312例非酒精性脂肪肝患者進行體質(zhì)辨識，結(jié)果顯示痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)明顯高于其他體質(zhì)類型[16]。我們課題組于2015 年6 月至今，在我院脂肪肝聯(lián)合門診及健康管理中心收集整理非酒精性脂肪肝病例2000余份病例中，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)濕證患者占70%以上。

在全國名中醫(yī)張永杰教授學(xué)術(shù)理論指導(dǎo)下，課題組針對NAFLD 最為突出的“濕證”，借助FibroScan-CAP診斷技術(shù)開展臨床研究，通過研究NAFLD中醫(yī)濕證與脂肪度的關(guān)聯(lián)性，探索NAFLD中醫(yī)濕證形成的生物學(xué)基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)：①課題組收集到符合要求的NAFLD 患者110 例，其中，非濕證組（氣滯證組）20 例（18.2%），濕證組90 例（81.8%），濕證患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非濕證患者，提示NAFLD的發(fā)生發(fā)展與中醫(yī)濕證關(guān)系密切；②中度脂肪肝中，非濕證組（氣滯證組）75%占比最大，與濕證三組比較均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。重度脂肪肝中，非濕證組（氣滯證組）與濕證三組比較，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且痰瘀證組68.7%占比最大，與非濕證組、濕濁證組比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示各組脂肪肝程度排序，從輕到重依次為：非濕證（氣滯證）-濕濁證/濕熱證-痰瘀證；③對照組、非濕證組、濕證三組之間CAP值、LMS 值比較顯示遞增趨勢，依次為：對照組-非濕證組-濕濁證-濕熱證-痰瘀證；④對照組、非濕證組、濕證三組之間TC、TG、AST、ALT和GGT表達(dá)水平呈遞增趨勢，依次為對照組-非濕證組-濕濁證-濕熱證-痰瘀證。以上數(shù)據(jù)提示：非酒精性脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展與中醫(yī)濕證密切相關(guān)，且濕證與FibroScan-CAP 檢測結(jié)果、血脂、肝功能等指標(biāo)呈正相關(guān)，為中醫(yī)“聚濕成痰、痰瘀互結(jié)”理論提供了數(shù)據(jù)支持，為NAFLD的早診斷、早干預(yù)及制定更合理化的管理及診治方案提供了數(shù)據(jù)支持和思路。