李 萍 袁斌毅 黃玉紅 吳志堅(jiān)

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧市 530021)

深靜脈置管術(shù)是指經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺入上腔靜脈的操作，或經(jīng)皮穿刺入股靜脈，是危重、大型手術(shù)及慢性消耗性疾病患者進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)測(cè)量、輸液、輸血、血液透析、化療和實(shí)施完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)最有效的途徑之一[1]。而預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是以提高深靜脈置管效果為目的的全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，預(yù)料置管過(guò)程中及結(jié)束后可能出現(xiàn)的潛在問(wèn)題，作出準(zhǔn)確的護(hù)理判斷，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者獲得最佳的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院置管室2016年1月至2018年1月行深靜脈置管的180例患者，按照隨機(jī)分組的原則分觀察組和對(duì)照組，各90例。觀察組男52例，女38例，年齡31～68(43.7±10.4)歲；文化程度：小學(xué)10例，初中20例，高中26例，中專及以上34例；行頸內(nèi)靜脈置管72例，股靜脈置管18例。對(duì)照組男49例，女41例，年齡25～74(45.1±7.2)歲；文化程度：小學(xué)12例，初中22例，高中24例，中專及以上32例；行頸內(nèi)靜脈置管76例，股靜脈置管14例?；颊呔?jīng)病理檢查確診為惡性腫瘤，均簽署置管知情同意書(shū)。兩組患者的性別、年齡等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 置管材料及方法 置管材料選擇深圳益心達(dá)公司生產(chǎn)的16G單腔中心靜脈導(dǎo)管，穿刺過(guò)程按規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生進(jìn)行穿刺。因鎖骨阻礙了超聲視野，兩組患者均選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺[2]，穿刺前按要求擺好體位。頸外靜脈穿刺：患者去枕平臥，肩下放一小枕，使頭盡量后仰偏向一側(cè)。股靜脈穿刺：患者取仰臥位，臀部墊高，下肢輕度外展外旋，關(guān)節(jié)稍彎曲，穿刺點(diǎn)周圍局部麻醉后進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下，確定最佳穿刺部位及進(jìn)針角度，針尖刺破靜脈前壁見(jiàn)血后置入導(dǎo)絲導(dǎo)管，最后經(jīng)超聲確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后，將導(dǎo)管縫合在患者的皮膚處，并用無(wú)菌敷貼把外露顯現(xiàn)部分妥善處理好，防止導(dǎo)管意外脫落。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者在深靜脈置管過(guò)程中及置管結(jié)束后的并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

由于操作者技術(shù)熟練，又有實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)，各項(xiàng)護(hù)理措施到位，兩組患者在置管室未發(fā)生氣胸、血胸、導(dǎo)絲滯留體內(nèi)、導(dǎo)管斷裂、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組一次穿刺成功86例，二次穿刺成功4例，穿刺成功率100%；對(duì)照組一次穿刺成功78例，二次穿刺成功3例，10例穿刺失敗，穿刺成功率90%，觀察組置管成功率明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2=7.485，P=0.006)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%(12/90)，明顯低于對(duì)照組的32.22%(29/90)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.138，P=0.003)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者深靜脈置管并發(fā)癥情況 [n(%)]

3 討 論

3.1 置管前的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 置管前向患者介紹深靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)、操作過(guò)程和注意事項(xiàng)，消除患者恐懼心理，以積極的心態(tài)配合治療。具體如下：①接到患者置管預(yù)約單后，要查看患者的置管同意書(shū)，是否有患者和醫(yī)生簽名，了解置管部位，安排好置管時(shí)間，急診、手術(shù)患者優(yōu)先安排；②查看電腦醫(yī)囑，了解患者病情及凝血功能和血黏稠度情況，防止置管后穿刺點(diǎn)滲血不止或?qū)Ч茏枞虎刍加懈腥拘约膊〉幕颊咴谥霉苌暾?qǐng)單上要注明感染情況和感染菌種，合理安排置管時(shí)間并按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，采取相應(yīng)防護(hù)措施，置管后用品嚴(yán)格終末消毒；④置管患者術(shù)前在病房做好術(shù)野備皮工作，以免引起感染或更換透明貼時(shí)因粘住毛發(fā)引起疼痛；⑤危重患者備好搶救藥物和設(shè)備。

3.2 操作過(guò)程的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 操作過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥有：誤入動(dòng)脈、局部血腫、導(dǎo)管異位引起異位輸液、導(dǎo)絲滯留以及損傷周圍臟器引起氣胸、血胸、猝死等。

3.2.1 誤入動(dòng)脈 頸內(nèi)靜脈與股靜脈穿刺時(shí)誤穿動(dòng)脈較多，可能與此兩處動(dòng)脈與靜脈距離較近穿刺技術(shù)不熟練有關(guān)。預(yù)防措施：加強(qiáng)操作技術(shù)培訓(xùn)，實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)置管，如穿刺過(guò)程誤入動(dòng)脈，應(yīng)快速拔出穿刺針，用紗布按壓穿刺點(diǎn)5～10 min后再另行穿刺。

3.2.2 局部血腫 因反復(fù)穿刺損傷血管，誤入動(dòng)脈后沒(méi)有充分壓迫止血；另外頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)致患者不舒適感增加，尤其體型肥胖者，頸部活動(dòng)增加，穿刺點(diǎn)出血引起局部血腫[3]。預(yù)防措施：如發(fā)生局部血腫，囑患者頭頸部不要過(guò)度活動(dòng)；如有出血應(yīng)及時(shí)更換敷料，并用砂袋局部壓迫止血，必要時(shí)可進(jìn)行局部縫扎，并與病房責(zé)任護(hù)士交班，囑病房各班護(hù)士注意觀察病情。

3.2.3 異位輸液 與操作者技術(shù)不熟練致導(dǎo)管固定不牢、縫線脫落至導(dǎo)管異位而發(fā)生。預(yù)防措施：操作者應(yīng)熟練掌握解剖位置及置管技術(shù)，置管結(jié)束時(shí)超聲確認(rèn)導(dǎo)管位置，輸液前后和日常導(dǎo)管維護(hù)時(shí)需抽回血，如無(wú)回血要查找原因，否則不能進(jìn)行靜脈輸液。

3.2.4 導(dǎo)絲滯留 導(dǎo)絲滯留體內(nèi)可導(dǎo)致血管和心臟撕裂、血栓形成和其他器官損傷[4]。發(fā)生原因?yàn)椴僮骷夹g(shù)不熟練、責(zé)任心不強(qiáng)或穿刺包設(shè)計(jì)不合理。預(yù)防措施：操作結(jié)束時(shí)詳細(xì)清點(diǎn)穿刺包內(nèi)器械，至少包括導(dǎo)絲、擴(kuò)張導(dǎo)管和穿刺針。

3.2.5 臟器損傷 損傷周圍臟器可引起氣胸、血胸或呼吸、心跳驟停，這與操作中過(guò)重壓迫頸動(dòng)脈竇有關(guān)，置管時(shí)損傷重要臟器及血管也可導(dǎo)致猝死[5]。預(yù)防措施：置管過(guò)程中要密切觀察患者的全身情況，如患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、心律失常、呼吸、心跳驟停等癥狀時(shí)，要配合醫(yī)生采取相應(yīng)的急救措施。

3.3 置管結(jié)束后的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 與深靜脈置管后有關(guān)的并發(fā)癥有感染、血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出及斷裂等。

3.3.1 預(yù)防感染 導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要因素是局部穿刺點(diǎn)及深靜脈導(dǎo)管的污染，細(xì)菌主要來(lái)自皮膚、導(dǎo)管接頭、肝素帽等。嚴(yán)格無(wú)菌操作及規(guī)范地進(jìn)行導(dǎo)管的日常維護(hù)尤為重要，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有紅腫、滲液要及時(shí)更換污染的敷料，肝素帽有血跡時(shí)立即更換，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等異?，F(xiàn)象，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師給予及時(shí)對(duì)癥處理。

3.3.2 預(yù)防血栓及導(dǎo)管堵塞 由于腫瘤患者的血液存在高凝現(xiàn)象，所以容易發(fā)生靜脈血栓及導(dǎo)管堵塞情況[6]。因此患者輸液前后及進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)用10 mL以上注射器抽回血，輸入刺激性藥物后用100～250 mL生理鹽水沖管，輸液結(jié)束用0～50 U/mL肝素鈉鹽水5～10 mL正壓封管；責(zé)任護(hù)士每天密切觀察穿刺部位皮膚情況，發(fā)現(xiàn)腫脹、發(fā)熱等異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做血管B超檢查。如有血栓形成要行溶栓治療后才能拔出導(dǎo)管，還要預(yù)防拔管時(shí)血栓脫落栓塞重要器官。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是護(hù)理人員根據(jù)患者的詳細(xì)情況有預(yù)見(jiàn)性地選取防范措施及應(yīng)對(duì)方法來(lái)降低患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生率，可進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量和安全性[7]。本研究給予深靜脈置管患者預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，通過(guò)給予置管前心理干預(yù)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，置管過(guò)程中及置管后并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施，置管成功率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提高了護(hù)理質(zhì)量，保證了醫(yī)療安全，值得臨床推廣應(yīng)用。