于泳，朱穎

1.黑龍江省醫(yī)院南崗分院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150001；2.黑龍江省醫(yī)院總院門診兒科，黑龍江哈爾濱 150001

復雜性腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)中常見的結(jié)石性疾病，同時發(fā)病率在上尿道結(jié)石中占比高達近70%。伴隨著泌尿外科診療技術(shù)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療設(shè)備的不斷改進，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)手術(shù)在臨床中的應用越發(fā)普遍，當前逐漸成為治療尿道狹窄、復雜性腎結(jié)石的主要方式[1]。另外，沖擊波碎石術(shù)在近些年也屬于較為理想的治療方式之一[2]。對此，為了更好的提高臨床治療技術(shù)，該文以該院2016年2月—2017年1月所收治的170患者為例，以對比分析的方式探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡對復雜性腎結(jié)石的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用對比研究方式，選擇在該院接受診療的復雜性腎結(jié)石170患者作為研究對象。將170例患者按照隨機數(shù)字法分為實驗組與常規(guī)組，兩組患者均為85例。實驗組患者平均年齡（35.4±5.4）歲，結(jié)石平均直徑（1.31±0.33）cm，其中鑄型腎結(jié)石35例，腎多發(fā)結(jié)石50例；常規(guī)組患者平均年齡（35.9±6.1）歲，結(jié)石平均直徑（1.25±0.40）cm，其中鑄型腎結(jié)石36例，腎多發(fā)結(jié)石49例。兩種患者的基礎(chǔ)資料在對比結(jié)果方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），滿足可比要求。研究中所有患者均同意該次研究并簽署參與書。研究通過通過倫理委員會的批準。

1.2 方法

兩組患者均應用相同的術(shù)前準備，對于存在泌尿系統(tǒng)感染患者在術(shù)前給予3～5 d抗生素。無泌尿系統(tǒng)感染的患者只是在術(shù)前的30 min給予抗生素。手術(shù)應用硬膜外麻醉，采取截石位并在患者的患側(cè)逆行插入輸尿管，F(xiàn)5輸尿管留置并持續(xù)滴注生理鹽水，采取同期手術(shù)的患者采取截石仰臥位，對于分期手術(shù)患者采取臥位。

在B超引導之下在11與12肋下腋后線和肩胛線之間采用穿刺針通過穹窿部穿刺并進入腎盞，送入斑馬導絲并借助擴張器逐漸擴張筋膜到F16～F18，留置工作鞘并完成經(jīng)皮腎通路。置入腎鏡后應用狄激光碎石，鉗夾大塊結(jié)石，小塊結(jié)石以負壓方式吸出，盡可能探查所有結(jié)石并進行相應處理。手術(shù)過程中采用B超復查結(jié)石清理情況，直徑超過2 cm的結(jié)石以多通道取出，未達到2 cm的結(jié)石以輸尿管軟鏡取出。

常規(guī)組應用單通道經(jīng)皮腎鏡碎石，如果復查存在結(jié)石在術(shù)后7 d實行二期手術(shù)，術(shù)后仍然存在殘留結(jié)石可實行體外碎石。實驗組患者根據(jù)是否分期進行治療，同期患者腎鏡取石后直接實行輸尿管軟鏡取石，對于分期患者在腎鏡取石之后7 d左右拔出輸尿管內(nèi)支架并實行軟鏡取石。所有患者均在手術(shù)過程中留取穿刺尿并實行尿敏試驗與尿培養(yǎng)，術(shù)后及時復查血尿，按照具體情況采取抗感染治療。

1.3 療效評定

對比兩組手術(shù)的手術(shù)療效以及并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)療效評判標準：顯效：臨床癥狀均消失，狹窄消失且無任何結(jié)石，小便通常且無疼痛感；有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)石基本清楚或存在少量殘石，殘石不超過0.5 cm，小便通常但是存在疼痛感，疼痛感可以忍受；無效：臨床癥狀均未消失或者更加嚴重?？傆行?（顯效＋有效）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)均采取SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件實行統(tǒng)計與分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比

實驗組患者的臨床療效（94.00%）顯著優(yōu)于常規(guī)組患者的臨床療效（82.35%），數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.213，P=0.013），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效對比

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

實驗組中有2例患者出現(xiàn)輸尿管穿刺、1例發(fā)生輸尿管假道、1例術(shù)后高熱，并發(fā)癥發(fā)生率4.71%；常規(guī)組患者無并發(fā)癥發(fā)生率。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.002，P=0.672）。

3 討論

復雜性腎結(jié)石的臨床治療關(guān)鍵在于解除梗阻、消除結(jié)石以及對腎功能的改善等方面[3]。臨伴隨著微創(chuàng)器械與技術(shù)的不斷發(fā)展，開放手術(shù)已經(jīng)不再是結(jié)石治療的常用方式。單通道經(jīng)皮腎鏡是當前關(guān)于尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式之一，相對于傳統(tǒng)方式而言存在許多的優(yōu)勢，例如創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復快[4]。單一性的通路取石手術(shù)在結(jié)石的清理全面性方面仍然存在一定的問題，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是臨床中關(guān)于復雜性上尿路結(jié)石的首選治療方式，但是對于復雜性結(jié)石患者而言，因為腎臟集合系統(tǒng)的解剖學比較復雜，所以單個通常普遍很難保障結(jié)石清除率，臨床中都會采取多通道進行取石，從而保障結(jié)實率。伴隨著腔鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展以及臨床廣泛普及，輸尿管鏡取石術(shù)也逐漸成為尿路結(jié)石取石術(shù)的有效治療方式之一[5]。

輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)是以狄激光器械、技術(shù)作為基礎(chǔ)的一種治療方式，臨床中已經(jīng)被廣泛推行，該手術(shù)方式具備隨時效率高，結(jié)石清除率最高可達95%的特點，創(chuàng)傷比較小，導致臨床大出血的可能性較低，歐洲泌尿外科協(xié)會指南中也推薦將輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)作為服用抗凝藥物結(jié)石患者的常用治療方式[6]。在該研究當中也論證了輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)的臨床價值。另外，近些年有研究顯示，單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的結(jié)合治療方式在碎石、取石方面的應用價值有明顯提高，同時具備手術(shù)時間更短、創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少，結(jié)石的清除率更高等優(yōu)勢[7]。

該研究結(jié)果顯示，實驗組患者的臨床療效（94.00%）顯著優(yōu)于常規(guī)組患者的臨床療效（82.35%），數(shù)據(jù)差異較大；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)差異不明顯。這一結(jié)果與武藝等人[8]的“微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石臨床研究”研究結(jié)果高度相似，該研究中治療總有效率為99.03%，其中一期凈石率63.11%，二期凈石率27.18%。這一結(jié)果充分證明單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的治療價值較高，不僅可以更好的提高整體治療效果，同時在安全性方面也比較理想，優(yōu)勢是較多，例如對于復雜性腎結(jié)石患者可能在一期手術(shù)中完全大部分取出，取石效率顯著提升；和硬性輸尿管鏡相比輸尿管軟降的手術(shù)視野與工作通道理想，更利于取石操作。但是在實際應用中，應當做好術(shù)前評估，按照患者具體病情決定具體的手術(shù)時期，對于分期患者應當注重術(shù)后，控制感染發(fā)生問題。在臨床中，逆行輸尿管軟鏡屬于治療直徑低于20 mm腎結(jié)石的主要方式，結(jié)石的直徑超過20 mm的腎結(jié)石，輸尿管軟降治療中手術(shù)所需時間會有所提升，同時大多數(shù)的患者都需要再次接受手術(shù)治療，但是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)仍然屬于超過20 mm腎結(jié)石的首選治療方法。

通過該次研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)因為影響范圍精確度較高，所以在治療時不會對病變組織周邊的組織形成任何影響，不良反應與并發(fā)癥發(fā)生率較低[8]。但是，在治療過程中，仍然需要提高多項干預措施的重視度，尤其是在高發(fā)生可能性的感染癥狀方面的預防，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后做好各項干預措施，從而提高整體治療效果，保障臨床療效，具體如下：①術(shù)前。術(shù)前需要做好各項手術(shù)用品的準備工作，例如筋膜擴張器、雙J管、腎造瘺引流管等。術(shù)前需要讓患者練習手術(shù)體位，從俯臥30 min開始訓練，逐漸增加訓練時間[9]。指導患者平穩(wěn)呼吸，規(guī)避打噴嚏、咳嗽等癥狀，預防因為呼吸起伏過大而導致腎臟位置變化；②術(shù)中。術(shù)中做好激光纖維的固定處理，連接好攝影、露營系統(tǒng)，保障液壓灌注泵維持最佳壓力與流量。關(guān)系也的沖洗是確保手術(shù)視野清晰的關(guān)鍵。術(shù)中可以采用水浴盆將灌洗液加熱到37℃，保障患者體溫。術(shù)中嚴密觀察患者的生命體征、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，密切觀察心率、血壓、呼吸等癥狀變化，如果患者存在不適癥狀需要及時報告醫(yī)師決定處理措施[10]；③術(shù)后。術(shù)后需要做好各項不良反應的預防工作。首先，出血癥狀的預防。術(shù)后密切觀察患者的生命體征，在病情穩(wěn)定之后觀察腎造瘺館和尿管的引流液顏色、性質(zhì)和流量，做好相應記錄。術(shù)后腎造瘺館引流液如果呈現(xiàn)鮮紅色，則需要采取夾閉腎造瘺館10 min后觀察是否存在出血癥狀，靜脈出血普遍是借助上述方式止血。術(shù)后保障腎造瘺館的固定穩(wěn)定性，皮膚固定點必須是順向造瘺管的插入方向，采用雙固定方式預防瘺管脫落。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡對復雜性腎結(jié)石的臨床價值突出，整體療效更加理想，值得推廣普及。