許麗娟 天津市東麗區(qū)東麗醫(yī)院 （天津 300300）

內(nèi)容提要： 在建設(shè)“中國(guó)夢(mèng)”的偉大歷史任務(wù)下，國(guó)民“優(yōu)生優(yōu)育”工作是醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及醫(yī)學(xué)診斷方法的進(jìn)一步完善，四維彩超檢查技術(shù)已成為我國(guó)產(chǎn)前診斷的一項(xiàng)重要技術(shù)，它具有操作簡(jiǎn)單靈活，采圖實(shí)時(shí)準(zhǔn)確等特點(diǎn)。目前，在胎兒各種先天性疾病診斷中已發(fā)揮著不可或缺的作用。

近年來(lái)，隨著生活環(huán)境的不斷惡化和工作生活壓力的不斷加大，胎兒各種先天性疾病在我國(guó)的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年有高達(dá)80萬(wàn)的先天畸形兒出生，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給臨床工作者提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。

1.四維彩超在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值

1.1 頭部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形診斷

國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究報(bào)道[2,3]，四維彩超可以診斷95%以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，對(duì)于最常見(jiàn)的無(wú)腦畸形，以及小頭畸形、腦脊膜膨出、腦積水等均能準(zhǔn)確診斷。

1.2 顏面部畸形診斷

四維彩超具有多方位、360?旋轉(zhuǎn)及先存圖后分析等高級(jí)功能，因此可以對(duì)胎兒顏面部及相互關(guān)系進(jìn)行直觀展現(xiàn)和實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，是產(chǎn)前診斷胎兒顏面部畸形的首選方法[4]。臨床中可以對(duì)唇裂、唇腭裂，以及染色體異常導(dǎo)致的鼻骨缺失進(jìn)行診斷。

1.3 臟器畸形診斷

四維彩超在臟器畸形診斷中，可以彌補(bǔ)二維超聲無(wú)法清楚觀察臟器結(jié)構(gòu)的不足，能夠使胎兒體位對(duì)檢查結(jié)果的干擾降至最低。

先天性心臟病具有很高的發(fā)病率和病死率，四維彩超可以診斷如大型室缺損、心內(nèi)膜墊缺損、三尖瓣閉鎖并大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、單心房室、法洛氏四聯(lián)癥等[5]。除了可以從各個(gè)方向得到心臟房室的解剖圖像，它還可以對(duì)胎動(dòng)情況及胎兒的心臟跳動(dòng)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)[3]。

由于目前二維超聲很難對(duì)肛門(mén)畸形等做出較準(zhǔn)確的診斷[6]，臨床醫(yī)生加強(qiáng)四維彩超在消化系統(tǒng)的運(yùn)用至關(guān)重要。四維彩超可準(zhǔn)確診斷臟器外翻、腹腔腫瘤[7]、胸腹腔積液等畸形。較新的研究表明[8]，由于四維彩超可以對(duì)胎兒肝臟進(jìn)行掃面，因此醫(yī)生可以計(jì)算出胎兒胎齡、體質(zhì)量，有利于臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷。

泌尿系統(tǒng)的畸形也十分常見(jiàn)，例如腎積水、多囊腎、陰莖短小、尿道下裂等，由于該系統(tǒng)的發(fā)育特點(diǎn)，產(chǎn)前診斷難度最大，因此建議在孕中晚期應(yīng)用四維彩超進(jìn)行此系統(tǒng)篩查[9,10]。

1.4 脊柱畸形診斷

四維彩超能夠直接觀察胎兒脊柱中椎體、椎管及橫突等結(jié)構(gòu)的立體排列，對(duì)脊柱的曲率有較直觀反映，很大程度彌補(bǔ)了二維彩超對(duì)其重疊的結(jié)構(gòu)隱蔽畸形部位無(wú)法檢出的缺點(diǎn)[11]，可用于脊柱側(cè)彎、脊柱發(fā)育不良、脊柱裂、脊髓脊膜膨出等疾病的產(chǎn)前診斷。而且電子切除的技術(shù)同樣適用于這里[12]。

1.5 四肢畸形診斷

四維彩超不僅可將胎兒的四肢結(jié)構(gòu)立體化，還能觀察胎兒在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的手足活動(dòng)情況，在多指、少指、四肢外翻或內(nèi)翻等畸形的診斷中有重要價(jià)值。但是，四肢畸形易受羊水，體位等因素干擾，確診率無(wú)法達(dá)到100%。因此，在操作時(shí)仍需注意掃查的順序、角度、切面截取等因素，以免遺漏[13]。

樊慧等[14]人還在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，孕婦（包括雙胎）中單臍動(dòng)脈胎兒合并先天性結(jié)構(gòu)畸形的發(fā)生率明顯高于臍帶正常的胎兒，發(fā)生率為52.73%，而臍帶正常的胎兒畸形發(fā)生率僅1.15%～2.30%。而且，合并的畸形往往多發(fā)并且致命。所以在產(chǎn)前檢查與診斷時(shí)，應(yīng)把臍帶檢查列入常規(guī)，仔細(xì)檢測(cè)臍帶血管數(shù)目，發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈后全面掃查，了解是否并發(fā)其他器官發(fā)育異常，進(jìn)一步進(jìn)行染色體檢查，以避免漏診。

2.四維彩超仍存在的不足

多項(xiàng)回顧性研究[15]發(fā)現(xiàn)，漏診率最高的為四肢畸形中的多指畸形。即便是可以多角度觀察及實(shí)時(shí)跟蹤掃查的四維彩超，也會(huì)因?yàn)檠蛩^(guò)多、過(guò)少、胎兒體位不當(dāng)以及妊娠晚期胎兒活動(dòng)受限等因素影響胎兒在檢查過(guò)程中的顯像效果。

除了選擇各個(gè)系統(tǒng)的最佳觀察時(shí)間外，采用膝胸臥位可以有效地避免臍帶纏繞，雙手或單手覆蓋，雙足或單足覆蓋，胎兒面部緊貼宮壁或胎盤(pán)等因素導(dǎo)致胎兒面部圖像顯示不清的問(wèn)題，且用時(shí)短，減少了醫(yī)生的工作量和孕婦的疲憊，值得在更廣范圍應(yīng)用。

雖然四維彩超在當(dāng)今產(chǎn)前診斷的臨床工作中發(fā)揮著重要的作用，但李艷輝發(fā)現(xiàn)，二維超聲與四維超聲聯(lián)合運(yùn)用，具有更大的臨床意義，特別是對(duì)于消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的診斷。

四維超聲探頭體積大、笨重，設(shè)備昂貴，目前還不宜在基層醫(yī)院中推廣。故醫(yī)生的操作熟練與否和經(jīng)驗(yàn)的多少，以及患者的理解也是至關(guān)重要的。

綜上所述，四維彩超以其可以采到直觀、立體的圖像，尤其是對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的重疊部位的清晰識(shí)別，和實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)手段，并且可去除干擾信息等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的應(yīng)用在產(chǎn)前診斷的臨床工作里。在先天性異常中，約75%的形態(tài)畸形可以通過(guò)超聲技術(shù)診斷，這為盡早排查畸形兒，優(yōu)生優(yōu)育發(fā)揮至關(guān)重要的作用。相信隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，和醫(yī)學(xué)技術(shù)研究的廣泛深入，四維超聲會(huì)有更廣闊的前景，發(fā)揮更具有價(jià)值的診斷作用。