丁秀文 黃妍 張雅麗

【關(guān)鍵詞】精氨酸;多巴胺;靜脈炎

隨著人口老齡化，肝硬化、肝性腦病合并心衰患者與日俱增。由于精氨酸能降低血氨水平，常作為用于肝性腦病的首選藥物;而多巴胺作為一種血管活性藥物，已成為臨床治療心衰的重要手段之一。但精氨酸與多巴胺均有共同副作用：易引起靜脈炎，甚至皮下組織壞死，增加了患者的痛苦，嚴(yán)重影響患者的身心健康，同時不利于臨床治療，如處理不當(dāng)易引起患者及家屬的不滿，發(fā)生投訴，甚至造成醫(yī)療事故。我科于2017年11月-2019年7月收住32例肝性腦病合并心力衰竭的患者，在使用精氨酸抗肝性腦病、多巴胺治療心力衰竭后出現(xiàn)靜脈炎，穿刺部位局部皮膚出現(xiàn)水皰、滲出與皮膚發(fā)黑壞死。護(hù)士均給與及時處理，避免了靜脈炎的惡性發(fā)展?，F(xiàn)報告如下。

1病例資料

1.1患者男性24例，平均年齡：33-50歲，女性8例，平均年齡35-56歲。均確診為肝性腦病合并心力衰竭。給與的留置針為美國BD公司生產(chǎn)。在前臂靜脈通道同時給予精氨酸（10g+生理鹽水100ml）以10ml/h、多巴胺（生理鹽水32m1+多巴胺180mg）以3ml/h靜脈泵輸注。護(hù)士巡回病房時，25例發(fā)現(xiàn)留置針輸液通暢，回血良好，但是穿刺部位出現(xiàn)局部外滲，即刻重新穿刺更換輸注部位。7例患者在發(fā)現(xiàn)時原穿刺部位已出現(xiàn)水泡，有破潰，伴局部組織發(fā)黑?？紤]為精氨酸聯(lián)合多巴胺靜脈泵輸注致靜脈炎發(fā)生。

1.2靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)：目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)國外護(hù)理雜志報告靜脈炎程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：0級：沒有癥狀;1級：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛;2級輸液部位發(fā)紅或水腫;3級，輸液部位發(fā)紅和水腫條索樣形成，可觸摸到條索樣的經(jīng)脈;4級輸液部位發(fā)紅或水腫條索樣形成，可觸及靜脈條索狀長度2.5cm，有滲液滲出、甚至肢體遠(yuǎn)端皮膚壞死。

2應(yīng)急處理

2.1即刻暫停右上肢輸注液體。另一手臂的兩條血管上建立兩組靜脈通路，一組輸注精氨酸，一組輸注多巴胺。

2.2用生理鹽水浸濕的紗布（溫度為25-28度）對滲漏部位進(jìn)行冷敷5～10min，冷敷后采用喜遼妥均勻敷于滲漏處，厚度為3-5mm，范圍稍大于滲出面積，每六小時涂抹一次。對發(fā)生輸液滲漏，抬高患肢15-30度，并制動。

2.3對于滲出部位的水泡，局部涂抹美寶利于水泡塌陷，忌將水皰戳破，將里面的水放掉或抽吸，因?yàn)樗捓锔缓卵仔晕镔|(zhì)，容易造成感染。

2.4定時沖管。針對此病人，每兩小時用生理鹽水10毫升，在兩組靜脈通路中脈沖式?jīng)_管一次。

2.5嚴(yán)密觀察穿刺部位，輸注此類藥物的患者，護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視，每班加強(qiáng)交接穿刺部位。

3原因分析

3.1藥物因素。醫(yī)生在開啟醫(yī)囑時不能嚴(yán)格遵守用藥原則。高濃度輸注精氨酸后出現(xiàn)靜脈刺激，甚至造成注射點(diǎn)周圍組織壞死。而多巴胺從外周靜脈泵入時，外周靜脈管腔小，血流量小，輸入藥液得不到及時的稀釋，長時間刺激血管，引起靜脈血管、局部皮膚無菌性炎癥，變現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛。長期刺激后血管壁會出現(xiàn)僵硬，疼痛，甚至活動受限。長期應(yīng)用精氨酸與多巴胺此類對靜脈刺激性強(qiáng)的藥物，極易導(dǎo)致患者局部組織壞死。同時，應(yīng)用注射泵后告知患者減少輸液肢體活動量，減少肌肉運(yùn)動對血管壁的擠壓，也就直接減少血管壁與留置針的摩擦，以減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

3.2護(hù)士操作因素：（1）健康宣教不到位，致使患者缺乏使用此類藥物對靜脈的損傷知識。（2）責(zé)任心差，輸液過程中巡視不到位，藥物外滲后發(fā)現(xiàn)不夠及時，外滲后處理不當(dāng)。（3）輸注兩種高濃度藥物時，在一條靜脈通路輸注。

4經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

4.1加強(qiáng)藥物輸注前的健康宣教，向患者說明用藥目的作用及副反應(yīng)。一旦外滲，輕者局部紅腫、熱、痛，皮膚變黑。重者引起組織壞死，一旦潰爛愈合困難。

4.2重視精氨酸與多巴胺的副作用并做好預(yù)防?？稍诖┐滩课活A(yù)防性的涂抹喜遼妥，厚度3-5mm，六小時涂抹一次。發(fā)現(xiàn)局部皮膚有異常時，及時更換穿刺部位。

4.3無菌技術(shù)要求：使用微量泵注射精氨酸、多巴胺時，通常需24h以上連續(xù)用藥，這就必須做到嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

4.4選擇合適的血管：輸液前應(yīng)充分評估患者的血管條件，避免藥物外滲，如有可能應(yīng)建立中央靜脈通道。

4.5心理護(hù)理：作為護(hù)理人員此時應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，及時與患者進(jìn)行溝通，主動介紹病室的環(huán)境及設(shè)施，及藥物的作用和不良反應(yīng)，解除患者的緊張恐懼心理，使其安心治療。在應(yīng)用多巴胺注射時，應(yīng)常詢問患者輸液部位有無疼痛和不適，詢問患者感受，讓患者主動配合治療，打消其焦慮和不安情緒。出現(xiàn)靜脈炎時應(yīng)及時處理，并給予安慰，以提高患者對治療的滿意度。