丁晶晶，劉吳瑕，徐仲卿

(1.上海市同仁醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院全科醫(yī)療科，上海 200336；2.上海長海醫(yī)院特需診療科)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷提升，人們生活水平和生活方式亦發(fā)生了翻天覆地的變化，與此同時，慢性病的患病率也逐漸上升。慢性病又稱為慢性非傳染性疾病，主要包括心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中)、糖尿病、惡性腫瘤以及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等[1]。慢性病具有起病隱匿、病程長且遷延不愈、多病共存、治療費用高、致殘致死率高等特點[2]，嚴(yán)重危害人類健康，并且對個人和家庭乃至社會經(jīng)濟(jì)造成沉重的負(fù)擔(dān)，慢性病防治工作逐漸成為全社會關(guān)注的焦點。近年來,國家相繼出臺了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《國家大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略》《“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃》等文件，致力于利用互聯(lián)網(wǎng)和信息化的優(yōu)勢,解決我國健康問題[3]，加強慢性病防治工作刻不容緩。

1 慢性病管理的必要性

中國是人口大國，目前正面臨人口老齡化的嚴(yán)峻趨勢，有資料顯示，預(yù)計到2020年我國65歲以上老年人口比例將超過12%[4]，伴隨著人口老齡化，以高血壓、糖尿病以及惡性腫瘤為主的慢性病發(fā)病率也不斷升高，給慢性病患者個人、家庭及社會造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性病多與人們的生活習(xí)慣方式息息相關(guān)，比如高鹽飲食與高血壓、煙酒嗜好與心腦血管疾病等，如果能夠通過提高慢性病管理水平，促進(jìn)人們養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，可以有效地預(yù)防慢性病的發(fā)生，延緩其發(fā)展，有效地提高患者生活質(zhì)量、降低家庭醫(yī)療成本、減輕社會負(fù)擔(dān)。

2 國際上主要的三大慢性病管理模式

以美國、芬蘭等為代表的發(fā)達(dá)國家一直致力于研究和總結(jié)慢性病管理的新模式，并開發(fā)出針對慢性病管理防治的多種模式，以下3種管理模式最具有代表性，在世界各地得到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用，即慢性病管理模型(CCM)、慢性病自我管理計劃模型(CDSMP)以及慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架(ICCC)[5-6]。

2.1 CCM 20世紀(jì)90年代，美國MacColl衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)新研究所在世界各國慢性病管理研究成果的基礎(chǔ)上，提出了基于衛(wèi)生服務(wù)的CCM模型[7]。當(dāng)時正是美國慢性病發(fā)展的高峰時期，慢性病帶來醫(yī)藥費用的急速增長，美國醫(yī)療保險體系不堪重負(fù)，在這種背景下，為降低過快增長的醫(yī)療費用，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，美國應(yīng)用CCM模型來動員政府、醫(yī)護(hù)人員以及患者三者共同參加到慢性病管理活動中，將慢性病管理工作納入國家公共衛(wèi)生服務(wù)重點項目[2]。該模式覆蓋面廣，調(diào)動了個人和社會的積極性，強調(diào)醫(yī)療資源合理配置，滿足慢性病患者的健康需求，降低醫(yī)療費用，提高了國民健康水平。目前該模型在美國、法國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家得以廣泛應(yīng)用，并取得了良好的健康管理效果。

2.2 CDSMP 20世紀(jì)70年代，在芬蘭出現(xiàn)了一種新型的慢性病健康管理模式[8]，他通過改變?nèi)巳旱纳钚袨榉绞?，發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)中心的預(yù)防作用，從根本上消除危險因素，該模式得到WHO的高度贊賞，并建議向全世界推廣。至20世紀(jì)90年代CDSMP模型的概念由美國斯坦福大學(xué)患者教育研究中心學(xué)者Kate Lorig正式提出，隨后在澳洲、歐洲、亞洲各國廣泛應(yīng)用[9-10]。該模型是在政府政策支持的基礎(chǔ)上，重點干預(yù)和管理慢性病患者的飲食、生活習(xí)慣、依從性、身心健康等，制定慢性病管理的行為規(guī)范，向慢性病患者灌輸健康知識，實現(xiàn)慢性病自我管理的目標(biāo)，以達(dá)到延緩慢性病發(fā)生、發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量的目的[11]。它強調(diào)慢性病患者與管理者之間加強溝通，加強患者主動參與健康管理，提高自我管理意識，從而降低慢性病發(fā)病率。

2.3 ICCC 2002年世界衛(wèi)生組織WHO結(jié)合發(fā)展中國家衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展和人群健康狀況，提出了ICCC模型，該模型更適合中低收入國家[12]。ICCC強調(diào)政府政策的支持，規(guī)范化培養(yǎng)全科醫(yī)生，開展家庭簽約服務(wù)，提供基本診療服務(wù)、病情隨訪和健康教育等，為慢性病患者提供一體化、綜合化的管理，實現(xiàn)初級衛(wèi)生保健工作的目標(biāo)。該模型結(jié)合了以上兩種管理模型的優(yōu)點以及發(fā)展中國家的基本國情，將慢性病診療、病情隨訪、康復(fù)指導(dǎo)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)落到實處，并且通過健康教育提高患者自我管理能力，通過政府政策的支持，建立雙向轉(zhuǎn)診平臺，保證慢性病管理工作的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。

3 我國目前主要的慢性病管理模式

慢性病管理主要通過綜合性醫(yī)院、社區(qū)、居民的共同參與，將慢性病患者的健康狀況維持在一個較為穩(wěn)定的狀態(tài)[13]。我國在慢性病管理方面的研究相對于發(fā)達(dá)國家而言起步較晚，20世紀(jì)80年代末，在我國部分地區(qū)逐漸開展慢性病管理工作并不斷發(fā)展，借鑒國外慢性病管理模型的優(yōu)缺點，逐步形成符合我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的慢性病管理方式。目前國內(nèi)主要的慢性病管理模式包括慢性病自我管理模式和社區(qū)慢性病管理模式。

國內(nèi)的慢性病自我管理模式，主要借鑒國外的CDSMP模型，慢性病的發(fā)生、發(fā)展與居民生活方式密切相關(guān)，在我國成人居民中，吸煙、不良飲食習(xí)慣、缺乏運動、超重和肥胖等慢性病高危因素普遍存在[14]?；颊呒凹彝ナ锹圆」芾淼闹饕袚?dān)者，以患者為中心，強調(diào)患者在疾病管理過程中的主導(dǎo)地位，讓患者或高危人群了解自己的健康狀況，疾病的高危因素，通過改變?nèi)粘ｏ嬍?、日常行為、生活?xí)慣等，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的目的。20世紀(jì)末上海部分社區(qū)開展了慢性病自我管理模式，并取得了一定的效果[13]。改變不良生活習(xí)慣、合理膳食結(jié)構(gòu)是一個長期而艱巨的過程，只有加強國民健康教育，提高國民健康意識，加強自我管理，才能從根本上起到慢性病預(yù)防控制作用。慢性病自我管理項目成本低、效益高，基層社區(qū)覆蓋廣泛，開展慢性病患者自我管理工作是目前慢性病患者管理的重要舉措[15]。

隨著慢性病患者數(shù)量的增加，探索全面、有效、經(jīng)濟(jì)并且符合我國國情的社區(qū)慢性病管理模式是重中之重，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作在我國政府的大力支持下正逐漸發(fā)展，全科醫(yī)生作為社區(qū)居民的“健康守門人”，通過門診、出診和各種健康咨詢、健康教育等方式，一起推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展[16]。國務(wù)院辦公廳于2015年發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[17]，該意見旨在提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，以常見病、慢性病分級診療為突破口，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。社區(qū)慢性病管理以社區(qū)為基本單位，管理社區(qū)居民的常見慢性病，全面干預(yù)，起到降低慢性病發(fā)病率、致殘率以及死亡率，提高社區(qū)居民健康水平的作用。目前國內(nèi)的社區(qū)慢性病管理模式主要有：社區(qū)網(wǎng)格化管理模式、家庭醫(yī)師簽約服務(wù)模式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式、一體化管理模式。

社區(qū)網(wǎng)格化管理模式是以街道、社區(qū)為基礎(chǔ)，以1萬平方米左右的區(qū)域為基準(zhǔn)，將管轄區(qū)劃分為單元網(wǎng)格，建立網(wǎng)絡(luò)化信息管理平臺，收集和整理信息，使醫(yī)務(wù)人員了解轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的疾病類型，從而制定網(wǎng)格化管理方案。家庭醫(yī)師簽約服務(wù)模式形成了基層首診、分級診療以及雙向轉(zhuǎn)診的格局，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。蘆煒等[18]對上海長寧區(qū)15歲及以上社區(qū)常住居民進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示家庭醫(yī)生簽約式管理可以顯著提高社區(qū)慢性病居民的依從性，提高自我管理的意識。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式，是指采用技術(shù)手段如移動通訊、互聯(lián)網(wǎng)等開展工作，如風(fēng)險評估、病情監(jiān)測、健康教育、在線答疑、遠(yuǎn)程會診、數(shù)據(jù)分析、個性化診療、健康管理等，為慢性病患者提供醫(yī)療服務(wù)和管理[1]。20世紀(jì)90年代，“社區(qū)-患者-醫(yī)院”一體化管理模式開始萌芽，該模式以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為中心、醫(yī)院為指導(dǎo)單位、實現(xiàn)慢性病的三級防治，包括慢性病的普查、預(yù)防、治療、管理和研究等，同時構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)信息化網(wǎng)絡(luò)平臺，建立電子檔案、雙向轉(zhuǎn)診、資源共享等內(nèi)容，使慢性病患者得到精細(xì)管理[19]，使不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作得以實現(xiàn)[20]。該一體化管理模式目前在社區(qū)高血壓、糖尿病等常見慢性病的管理中成效顯著。鄭淑萍等[21]報道顯示，通過“?？?全科團(tuán)隊”的慢性病管理模式，專家向全科醫(yī)生傳播最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，提高全科醫(yī)生業(yè)務(wù)能力，更好地指導(dǎo)全科醫(yī)生控制社區(qū)高血壓患者的血壓，為社區(qū)患者提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)。

4 目前國內(nèi)慢性病管理中存在的不足

4.1 全科醫(yī)生的職業(yè)勝任力差 基層單位全科醫(yī)生很多并沒有經(jīng)歷過正規(guī)的全科醫(yī)生師資培訓(xùn)，其服務(wù)能力及服務(wù)意識不全面、技術(shù)能力和業(yè)務(wù)水平差，同時還存在著學(xué)歷、職稱、專業(yè)的配比失衡，高學(xué)歷、高級技術(shù)職稱的人員很少，大多為專科學(xué)歷、初級職稱，不能滿足區(qū)域人群的需要[22]。與綜合性醫(yī)院的?？漆t(yī)生相比，全科醫(yī)生不能及時更新知識和技術(shù)，業(yè)務(wù)知識相對不足，臨床經(jīng)驗欠缺。

4.2 全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，提供服務(wù)的主體人員缺乏 醫(yī)學(xué)院校中全科醫(yī)學(xué)專業(yè)開展晚，且培訓(xùn)資質(zhì)的人員少，缺乏成熟經(jīng)驗，直接影響受訓(xùn)人員的質(zhì)量，從根本上阻礙了全科醫(yī)療發(fā)展[22]?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制度不夠完善，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育機(jī)會和經(jīng)費、全科醫(yī)生職稱、待遇等方面，都還沒有形成很好的制度，使全科醫(yī)生得不到很好保障，最終導(dǎo)致醫(yī)生流失，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以運行。

4.3 居民整體健康意識淡薄，對慢性病認(rèn)識不足[23]普通民眾對疾病危害的認(rèn)識不夠，一些慢性病患者主觀上覺得無不適癥狀即無需就診，更加無法做到疾病的早預(yù)防、早診斷、早治療，缺乏慢性病自我管理意識，治療過程中依從性差，導(dǎo)致不能按時服藥、監(jiān)測病情，甚至不能及時復(fù)診，缺乏定期檢測相關(guān)指標(biāo)的主動性。這樣一旦出現(xiàn)問題，疾病往往已經(jīng)發(fā)展到后期，錯過最佳治療時機(jī)，對臨床治療產(chǎn)生嚴(yán)重影響[24]。家庭成員缺乏對慢性病患者足夠的關(guān)心，使得慢性病患者心理上缺乏關(guān)愛，導(dǎo)致精神疾病的發(fā)病率升高等。

4.4 網(wǎng)絡(luò)管理體系尚不成熟，政策、法律和財政支持欠缺 比如，目前國內(nèi)人戶分離現(xiàn)象多見，戶籍政策使部分人群無法獲得實際居住地的醫(yī)療保健資源[25]。普通民眾尤其是農(nóng)村家庭經(jīng)濟(jì)水平低，不能及時就診、長期隨訪，因經(jīng)濟(jì)條件差，無法承受治療費用而導(dǎo)致慢性病加重。

4.5 國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜 由于患者對治療結(jié)果的不滿意常常導(dǎo)致對醫(yī)生和護(hù)士的暴力行為，中國的醫(yī)護(hù)人員，包括全科醫(yī)生，承受的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于美國[26]。

綜上所述，目前我國慢性病發(fā)展呈現(xiàn)上升勢頭，在慢性病管理方面結(jié)合發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗和本國國情，逐漸制定出我國的慢性病管理模式，并且已經(jīng)取得不少成績。與發(fā)達(dá)國家相比，我國的醫(yī)療體系尚不完善，仍存在許多不足，需要不斷改進(jìn)。政府應(yīng)當(dāng)出臺相應(yīng)的法律法規(guī)與政策，提高我國慢性病管理水平，形成有序的、整體的、高效的慢性病管理模式[27]。完善醫(yī)療保險制度，避免貧困家庭因經(jīng)濟(jì)原因而得不到有效的慢性病防治。建立健全相關(guān)法律法規(guī)，堅決打擊暴力傷醫(yī)行為，維護(hù)正常的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)護(hù)人員人身安全。加強慢性病管理人才培訓(xùn)力度，灌輸全科管理意識，強化業(yè)務(wù)水平，優(yōu)化醫(yī)療人才分配制度，從而建立更加科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、合理的慢性病管理模式，不斷提高人民健康水平。