吳澤兵，李穩(wěn)靜,張學(xué)敏，王錦錦，王書，張穎，胡世蓮

[1.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)老年病科,合肥 230061；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院);3.安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所;4.腫瘤免疫與營(yíng)養(yǎng)治療安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室]

慢性非傳染性疾病(簡(jiǎn)稱慢性病)已成為全球面臨的一個(gè)主要公共衛(wèi)生問題，而且我國(guó)慢性病人群“發(fā)展迅速，形勢(shì)嚴(yán)峻”，發(fā)展速度超越了很多其他國(guó)家，甚至出現(xiàn)了年輕化的趨勢(shì)。慢性病病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)，常需長(zhǎng)期甚至終身治療，對(duì)人群健康影響顯著，社會(huì)負(fù)擔(dān)增加明顯，嚴(yán)重吞噬著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。

1 慢性病的概念及流行情況

慢性病是對(duì)一類起病隱匿，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱，其主要包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等[1]。慢性病是全球最主要的死因，2012年因其導(dǎo)致的死亡人數(shù)多達(dá)3 800萬(wàn)，占總死亡人數(shù)的68%，其中超過(guò)40%70歲以下“過(guò)早”死亡。《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》顯示，2012年全國(guó)居民慢性病死亡率為533/10萬(wàn)，占總死亡人數(shù)的86.6%。心腦血管病、惡性腫瘤和慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因，占總死亡人數(shù)的79.4%[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，如果維持現(xiàn)有危險(xiǎn)因素的干預(yù)強(qiáng)度，2030年我國(guó)30～70歲慢性病早死概率僅下降13.1%。到2030年，高血壓、吸煙、肥胖、高血脂、身體活動(dòng)不足、高血糖六類危險(xiǎn)因素均達(dá)到控制目標(biāo)，將避免100萬(wàn)30～70歲居民死于慢性病，實(shí)現(xiàn)慢性病早死概率下降三分之一的目標(biāo)。其中，控制人群高血壓、吸煙和肥胖對(duì)降低慢性病早死概率的貢獻(xiàn)最大。

2 慢性病的危險(xiǎn)因素

慢性病的發(fā)生是人的一生各類危險(xiǎn)因素不斷積累的過(guò)程，按照慢性病的發(fā)病進(jìn)程，其致病因素大致可分為3類：社會(huì)環(huán)境因素(社會(huì)決定因素) 、一般危險(xiǎn)因素和中間(生物)危險(xiǎn)因素。常見的有10多種，最主要的為不合理膳食、吸煙和體力活動(dòng)不足，其次是病原體感染、遺傳和基因因素、職業(yè)暴露、環(huán)境污染和精神心理因素等。其中吸煙、酗酒、身體活動(dòng)不足、高脂高鹽高糖飲食等生活行為因素，高血壓、高血糖、高血脂、超重與肥胖等生物學(xué)因素，環(huán)境污染、職業(yè)暴露等環(huán)境因素均為可控因素，應(yīng)及早采取預(yù)防與控制措施[4]。

2011年，聯(lián)合國(guó)第66屆大會(huì)報(bào)告，預(yù)防和控制非傳染性疾病重點(diǎn)放在心血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸道疾病和糖尿病4組疾病。這些疾病在很大程度上是因4種共同的行為因素造成的：煙草、飲食、飲酒、身體活動(dòng)，目前這些危險(xiǎn)因素流行水平總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)或居高不下。

2.1 男性吸煙率居高不下 煙草在燃燒時(shí)能夠釋放上千種化學(xué)物質(zhì)，是惡性腫瘤、心腦血管疾病、肺部疾病等的危險(xiǎn)因素[5]。中國(guó)是世界上最大的煙草消費(fèi)國(guó)，絕對(duì)人口的增加和未見明顯下降的吸煙率使得全國(guó)煙民規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，我國(guó)發(fā)布的《2015年中國(guó)成人煙草調(diào)查報(bào)告》顯示，中國(guó)有吸煙者3.16億，吸煙者總數(shù)及吸煙量均在上升[6]，有 7.4億非吸煙者暴露于二手煙，女性受害嚴(yán)重[7]。慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群中吸煙行為普遍存在，特別是在男性和文化程度較低的職員中。機(jī)關(guān)事業(yè)單位需加強(qiáng)控?zé)熈Χ?，?chuàng)建無(wú)煙環(huán)境，降低與吸煙相關(guān)的慢性病發(fā)生[8]。

2.2 飲酒人群比例有所下降，但農(nóng)村飲酒強(qiáng)度高于城市 飲酒會(huì)增加慢性病的患病風(fēng)險(xiǎn)，可以通過(guò)影響神經(jīng)、體液或使心肌肥厚、心肌質(zhì)量增加而引起血壓升高，從而誘發(fā)多種慢性病的發(fā)生。2010年中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果提示中國(guó)人12個(gè)月飲酒率36.4%，男性飲酒率47.0%，女性飲酒率13.1%，男性高于女性，此外，45歲以下人群、城區(qū)居民是高飲酒人群，可能與社交應(yīng)酬多、工作壓力大、生活節(jié)奏快有關(guān)[9]。歷年監(jiān)測(cè)結(jié)果比較，我國(guó)成年人總體飲酒率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。飲酒人群中，經(jīng)常飲酒者不在少數(shù)，每日飲酒者比例達(dá)到1/5。農(nóng)村地區(qū)中，不論男性或女性，整體飲酒強(qiáng)度均高于城市地區(qū)[10]。

2.3 不合理膳食模式普遍存在 我國(guó)居民減鹽效果不明顯，與2002年相比，2012年我國(guó)城市居民總攝入略有下降，農(nóng)村居民變化不明顯。2019年《柳葉刀》發(fā)表全球飲食領(lǐng)域的首個(gè)大規(guī)模研究——195個(gè)國(guó)家和地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)造成的死亡率和疾病負(fù)擔(dān)指出，2017年中國(guó)因?yàn)轱嬍辰Y(jié)構(gòu)問題造成的心血管疾病死亡率、惡性腫瘤死亡率都是世界人口前20個(gè)大國(guó)中的第1名，而且全球范圍內(nèi)每年造成上千萬(wàn)人死亡的錯(cuò)誤飲食習(xí)慣并不是糖和油脂吃太多，而是高鹽、低雜糧和低水果飲食[11]。

2.4 鍛煉開展不容樂觀 鍛煉是控制高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、骨質(zhì)疏松等多種慢性病進(jìn)展，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)最經(jīng)濟(jì)、有效的措施。恰當(dāng)形式的鍛煉也是慢性肌肉骨骼性疼痛患者減輕疼痛，改善機(jī)體功能的重要措施。大樣本調(diào)查表明，高達(dá)60.64%的糖尿病人群在1周內(nèi)未進(jìn)行任何鍛煉或運(yùn)動(dòng)，而且青年糖尿病患者未恰當(dāng)開展鍛煉的比例高達(dá)50.98%[12]。提示慢性病人群鍛煉開展?fàn)顩r不容樂觀。我國(guó)成年人業(yè)余靜坐于以智能手機(jī)、各類型電腦、電視等為代表的電子屏幕前的時(shí)間已占據(jù)大部分業(yè)余靜態(tài)時(shí)間，尤其是年輕人更明顯。

3 國(guó)內(nèi)外慢性病的防控經(jīng)驗(yàn)

3.1 國(guó)際上慢性病防控經(jīng)驗(yàn)借鑒 世界范圍內(nèi)比較有代表性的慢性病管理理論模型主要為美國(guó)的慢性病護(hù)理模型和世界衛(wèi)生組織創(chuàng)新性慢性病管理框架。國(guó)際社會(huì)的主要經(jīng)驗(yàn)為基于社區(qū)進(jìn)行管理，明確優(yōu)先干預(yù)的病種、采用規(guī)范化的臨床診療路徑、設(shè)計(jì)合理的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，以及提供患者自我管理支持。

1948年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)決定開始在馬薩諸塞州Framingham鎮(zhèn)啟動(dòng)一項(xiàng)心血管病研究，1961年Framingham研究表明高血壓、高膽固醇血癥對(duì)冠心病的影響，并明確提出下一步研究需要驗(yàn)證“糾正這些危險(xiǎn)因素是否可以改變發(fā)病危險(xiǎn)”。這項(xiàng)研究創(chuàng)造性地提出了“危險(xiǎn)因素”的概念。美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家在上世紀(jì)五六十年代也經(jīng)歷了心腦血管病節(jié)節(jié)攀升的時(shí)期，通過(guò)政府加大醫(yī)療資源投入，加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，醫(yī)療陣線向健康人和早期慢性病患者前移，七十年代以后隨之而來(lái)的是美國(guó)心腦血管疾病死亡率就出現(xiàn)了由升轉(zhuǎn)降的“拐點(diǎn)”。

芬蘭北卡地區(qū)曾是世界心臟病的高發(fā)地區(qū)，上世紀(jì)六七十年代心臟病死亡率高達(dá)672/10萬(wàn)。在芬蘭政府、專業(yè)及研究機(jī)構(gòu)、企業(yè)、學(xué)校、非政府組織以及社區(qū)等的共同努力下，1972年北卡慢病防控項(xiàng)目啟動(dòng)，五年之后逐步推廣到芬蘭全國(guó)，通過(guò)采取綜合防控措施，芬蘭成功減少了82%的心臟病死亡。

3.2 我國(guó)慢性病防控的經(jīng)驗(yàn) 慢性病防控我國(guó)開始于20世紀(jì)50年代末河南林州食管癌高發(fā)區(qū)的建立和上海腫瘤防治網(wǎng)的建設(shè)。1984年明確防控重點(diǎn)為高血壓、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤，開展“四病”防治。2011年開始創(chuàng)建國(guó)家和省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)。2012年，衛(wèi)生部等15個(gè)部委聯(lián)合提出構(gòu)建政府主導(dǎo)、部門合作的跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制，將健康融入各項(xiàng)公共政策的發(fā)展戰(zhàn)略。最近國(guó)內(nèi)李曉玲等提出建立慢性病醫(yī)療小組，由?？漆t(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師組成，甚至需要包括藥劑師、心理學(xué)家、理療師、職業(yè)病醫(yī)師、護(hù)理員等，區(qū)別對(duì)待不同程度的患者，確定個(gè)體化治療方案[13]。正是因?yàn)槲覀円恢痹谔剿鬟m合自身國(guó)情的慢性病防控策略和措施，不斷摸索防控策略和政策，陸續(xù)開展了一系列針對(duì)人群生活方式的綜合干預(yù)實(shí)踐，有效地降低了干預(yù)人群慢性病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。從全國(guó)范圍來(lái)看，我國(guó)慢性病的上升勢(shì)頭未得到有效遏制，慢性病防控依然嚴(yán)峻。

4 未來(lái)慢性病防控的對(duì)策

4.1 政府主導(dǎo)、多部門協(xié)調(diào)合作、專家指導(dǎo)的總體思路 有效降低我國(guó)慢性病疾病負(fù)擔(dān)的最佳方法就是在全國(guó)范圍內(nèi)形成慢性病防控的政策性支持環(huán)境，將人群健康發(fā)展提升到國(guó)家和人類發(fā)展的高度。政府在慢性病防控中具有主導(dǎo)作用，通過(guò)出臺(tái)慢性病防控相關(guān)法律法規(guī)，社會(huì)組織、企業(yè)部門等社會(huì)各界的共同參與，積極開展控?zé)熁顒?dòng)、提倡低鹽飲食、增加社區(qū)內(nèi)健身場(chǎng)所和體育設(shè)施的覆蓋率等，改變外部環(huán)境，進(jìn)而影響個(gè)體行為，為人群創(chuàng)造一個(gè)有利于健康的社會(huì)環(huán)境。同時(shí)在醫(yī)療、公共衛(wèi)生等專業(yè)機(jī)構(gòu)各個(gè)學(xué)科專家的指導(dǎo)下，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)防控方案和規(guī)范化的慢性病管理，協(xié)調(diào)一致，各盡其責(zé)，把改善慢性病的現(xiàn)狀作為共同的行動(dòng)目標(biāo)。

4.2 大力推進(jìn)分級(jí)診療 堅(jiān)決貫徹習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上的講話精神，加大力度推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉、工作重心下移，大力推進(jìn)分級(jí)診療。分級(jí)診療的目標(biāo)是患者能夠遵循“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式，各級(jí)醫(yī)院能夠上下聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作，共同承擔(dān)起全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。醫(yī)改政策上應(yīng)考慮予以引導(dǎo)推進(jìn)分級(jí)診療模式，促進(jìn)分級(jí)診療的落實(shí)，通過(guò)構(gòu)建一個(gè)功能互補(bǔ)、分工協(xié)作、信息互通、利益共享的醫(yī)聯(lián)體來(lái)重構(gòu)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[14]。

國(guó)家衛(wèi)健委主任馬曉偉說(shuō)：“分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)之日，乃是我國(guó)醫(yī)療體制改革成功之時(shí)”。全科醫(yī)生作為居民健康的守門人，在落實(shí)分級(jí)診療服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。醫(yī)療改革方案的深入及分級(jí)診療制度的落實(shí)關(guān)鍵在人，必須構(gòu)建和諧穩(wěn)定的就醫(yī)環(huán)境，培養(yǎng)一批高素質(zhì)、留得住的基層全科醫(yī)學(xué)人才，同時(shí)三甲大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)一步下沉基層，醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，切實(shí)解決患者的實(shí)際病痛，把常見病、多發(fā)病、慢性病等患者留在基層，最終才能真正解決看病難、看病貴問題。

4.3 大力提高居民健康素養(yǎng) 健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)體具有獲取、理解和處理基本的健康信息和服務(wù)，并運(yùn)用這些信息和服務(wù)做出正確判斷和決定，維持和促進(jìn)健康的能力，是健康狀況的直接影響因素。慢性病患病和健康素養(yǎng)水平有著密切聯(lián)系，患者本身了解慢性病危險(xiǎn)因素對(duì)自身健康的危害，及時(shí)判斷患有慢性病的危險(xiǎn)程度，提高自身健康素養(yǎng)水平，對(duì)健康狀況具有直接正效應(yīng)[15]。在實(shí)際臨床工作中，深入臨床一線，走進(jìn)患者生活環(huán)境，關(guān)注居民文化程度、家庭收入等方面差距，尤其是低收入、低文化程度居民的健康教育工作，加大宣傳，提升他們的健康素養(yǎng)水平，尤其是在慢性病防控、基本醫(yī)療、健康信息等方面，促進(jìn)健康知識(shí)水平的提升和健康生活方式的形成，對(duì)慢性病的有效預(yù)防和控制具有重要的意義。