郭玉萍，裴書芳，劉娟娟，吳麗桑，肖美華

(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510080)

乳腺癌是一類分子水平高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，不同分子亞型乳腺癌的生物學(xué)特征、臨床治療和預(yù)后差異顯著。既往曾有針對不同分子分型乳腺癌影像學(xué)特征的研究[1-3]，但于同一病理組織類型下進行分子分型比較的研究較少。本研究選取乳腺癌中最常見的病理類型——非特殊型浸潤性乳腺癌，比較不同分子分型間超聲特征的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2017年12月于本院經(jīng)病理確診為非特殊型浸潤性乳腺癌193例患者的臨床資料，均為女性，年齡26～82歲，平均(51.7±10.3)歲。排除缺乏免疫組化結(jié)果或免疫組化分型不明確者、超聲檢查前已接受腫塊穿刺活檢或抗腫瘤治療者，以及術(shù)前超聲檢查時間距離腫塊穿刺活檢或腫塊切除術(shù)>2周者。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi HI Vision Preirus超聲診斷儀，線陣探頭EUP-L74M，頻率6～13 MHz。檢查時囑患者仰臥，雙臂上舉，充分暴露雙側(cè)乳腺，必要時取側(cè)臥位。以乳頭為中心對乳腺行輪輻狀掃查，檢查時探頭掃查斷面互相覆蓋，使無檢查盲區(qū)，掃查區(qū)域還包括乳暈、腋下、胸骨旁及鎖骨上下區(qū)域。由2名從事乳腺超聲診斷工作5年以上的醫(yī)師以盲法共同觀察圖像，出現(xiàn)分歧經(jīng)討論后達成一致。超聲觀察內(nèi)容參照乳腺成像報告及數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)(breast imaging report and data analysis system, BI-RADS)[4]，包括腫塊大小、形狀、方向、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化、血流，以及乳腺腫塊周圍組織改變、乳腺區(qū)域淋巴結(jié)的變化。腫瘤最大徑測量方法：根據(jù)腫塊邊緣不同情況，邊緣清晰時僅測量腫塊部分；邊緣呈微小分葉、成角或細毛刺時應(yīng)將腫塊及微小分葉、成角或細毛刺一并測量；彌漫生長的腫塊則盡量使腫塊全貌整體顯現(xiàn)后測量；多灶性腫塊選擇最顯著的腫塊進行測量。腫塊血流程度分為血流豐富、少血流和無血流3類[5]。超聲發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)且符合以下條件之一者視為可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[6]：①淋巴結(jié)呈球形或圓形;②淋巴門消失;③皮質(zhì)偏心性增厚，最大厚度≥3 mm;④髓質(zhì)變薄;⑤血供呈周邊型、紊亂的中央型或混合型。

1.3 乳腺癌分子分型和病理分級 采用免疫組化Envision法檢測病理標本雌激素受體(estrogen receptor， ER)和孕激素受體(progestogen receptor， PR)表達，采用免疫組化法和熒光原位雜交法檢測人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2， HER-2)表達。根據(jù)2013年St Gallen國際乳腺癌治療專家共識[7]，將乳腺癌分4個亞型：Luminal A-like型，ER和PR(+)、HER-2(-)、Ki-67低表達(指數(shù)<14%)；Luminal B-like型，ER和/或PR(+)、HER-2(±)、Ki-67高表達(指數(shù)≥14%)；HER-2過表達型，ER和PR(-)、HER-2(+)；基底樣型，ER和PR(-)、HER-2(-)。

病理分級采用Elston-Ellis分級法，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗：4組間比較采用行×列表χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩兩比較采用四格表或行×列表χ2檢驗，根據(jù)比較次數(shù)調(diào)整檢驗水準，P<0.008 3為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

193例非特殊型浸潤性乳腺癌患者中，Luminal A-like型46例(46/193，23.83%)，Luminal B-like型98例(98/193，50.78%)，HER-2過表達型22例(22/193，11.40%)，基底樣型27例(27/193，13.99%)。

2.1 腫瘤一般情況比較 4種分子亞型間，腫塊最大徑和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；病理組織學(xué)分級總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，基底樣型組織學(xué)惡性最高，分級以Ⅲ級為主，Luminal A-like型以Ⅰ和Ⅱ級為主，見表1。193例中，術(shù)前超聲診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移89例，術(shù)后病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移57例，超聲診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為100%(57/57)，特異度為76.47%(104/136)。

2.2 腫瘤超聲特征比較 4種分子亞型乳腺癌之間，腫塊形狀、邊緣、方向、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，見表2、圖1～4。組間兩兩比較顯示，基底樣型有5個超聲征象(形狀、邊緣、方向、內(nèi)部回聲、后方回聲)與Luminal A-like型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.008 3)； 4個征象(形狀、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲)與Luminal B-like型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.008 3)； 2個征象(內(nèi)部回聲、鈣化)與HER-2過表達型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.008 3)。HER-2過表達型有3個征象(形狀、邊緣、鈣化)與Luminal B-like型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.008 3)，1個征象(鈣化)與Luminal A-like型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。Luminal A-like型與Luminal B-like型之間僅1個征象(方向)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表1 非特殊型浸潤性乳腺癌不同分子亞型間一般情況比較(例)

表2 非特殊型浸潤性乳腺癌不同分子亞型間超聲特征比較(例)

3 討論

病理組織改變是影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)，只有對同一病理類型的乳腺癌進行分子分型的比較，才能避免不同病理組織類型影像學(xué)差異的干擾，較準確地判斷腫瘤分子生物學(xué)因素與影像學(xué)表現(xiàn)之間是否存在相關(guān)性。

本組193例非特殊型浸潤性乳腺癌中，Luminal A-like型、Luminal B-like型、HER-2過表達型、基底樣型分別占23.83%、50.78%、11.40%、13.99%，其中腔面型(包括Luminal A-like型和Luminal B-like型)最為常見。在本研究觀察的7個超聲征象(形狀、邊緣、方向、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化、血流)中，Luminal A-like型與Luminal B-like型差異性并不明顯，僅有1個征象(腫瘤方向)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，超聲區(qū)分二者有一定難度。腔面型及HER-2過表達型腫塊超聲特征多表現(xiàn)為典型乳腺癌腫塊特征(形狀不規(guī)則、邊緣模糊、針刺狀、內(nèi)部低回聲、微小鈣化等)，腫塊內(nèi)部血流可為少血流或多血流，血流豐富者常為較大腫塊(≥3 cm)，與腔面型相比，HER-2過表達型腫塊內(nèi)部微小鈣化更為常見。在4種分子亞型中，基底樣型與另外3種亞型超聲圖像特征差異性最大。基底樣型乳腺癌被認為是一種獨立的臨床病理類型，其病理組織學(xué)分級在4種亞型中惡性度最高，雖具有乳腺癌的一般浸潤性生長的特征，但聲像圖多表現(xiàn)為非典型乳腺癌腫塊特征：形狀呈橢圓形或微分葉狀，邊緣清楚，內(nèi)部低或等或稍強回聲、較均勻一致，微鈣化少見。本研究所得結(jié)果與Wojcinski等[8-9]的報道一致。血流較豐富的基底樣型乳腺癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至在腫塊較小即發(fā)生轉(zhuǎn)移：本組10例基底樣型乳腺癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，6例腫塊內(nèi)部為多血流，6例腫塊最大徑<3 cm，其中2例<2 cm。王琰娟等[10]認為基底樣型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于Luminal B-like型及HER-2過表達型，而本研究結(jié)果顯示基底樣型乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其他3種分子亞型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.51)，分析原因為：①部分髓樣癌的基因表達也是基底樣型，本研究只針對非特殊型浸潤性癌，剔除了預(yù)后較好的髓樣癌；②本研究部分患者于超聲檢查后、擇期手術(shù)前接受新輔助化療，有效化療使淋巴結(jié)術(shù)后病理轉(zhuǎn)陰。

圖1 患者44歲，右側(cè)乳腺非特殊類型浸潤性癌，Luminal A-like型 聲像圖示圓形低回聲腫塊，邊緣模糊，后方回聲無改變，無血流 圖2 患者59歲，左側(cè)乳腺非特殊類型浸潤性癌，Luminal B-like型 聲像圖示不規(guī)則形腫塊，邊緣毛刺狀，內(nèi)部不均勻低回聲，少血流 圖3 患者32歲，左側(cè)乳腺非特殊類型浸潤性癌，HER-2過表達型 聲像圖示形態(tài)不規(guī)則腫塊，邊緣模糊，內(nèi)部不均勻低回聲，可見較多微小鈣化，內(nèi)部多血流，后方回聲增強 圖4 患者45歲，左側(cè)乳腺非特殊類型浸潤性癌，基底樣型 聲像圖示橢圓形腫塊，邊緣清楚，內(nèi)部均勻低回聲，少血流，后方回聲增強

本研究觀察的7個超聲征象中，6個(形狀、邊緣、方向、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化)在4種分子類型之間總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且根據(jù)腫塊內(nèi)部血流情況并不能很好地區(qū)分4種亞型，這與陳慧琪等[3,11]的研究結(jié)果不一致，但與朱慶莉等[5]研究結(jié)果相符，后者認為腫塊血流豐富程度與腫塊的大小、分化程度相關(guān)，與免疫組化標志物的表達無關(guān)。許萍等[12]認為乳腺癌高度浸潤性腫塊由于浸潤性快速增長，致局部血供障礙、甚至壞死，亦無血流檢出，提示相當(dāng)一部分乳腺癌腫塊的血流并不豐富。

本研究亦存在一些不足之處：①部分患者經(jīng)新輔助化療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰，降低了超聲的診斷特異度，給數(shù)據(jù)分析帶來偏倚；②樣本量有限，特別是HER-2過表達型例數(shù)較少。

總之，不同分子亞型的非特殊類型浸潤性乳腺癌超聲表現(xiàn)具有特征性，超聲表現(xiàn)與分子免疫學(xué)指標有關(guān)，通過超聲特征判斷所屬分子亞型，對指導(dǎo)臨床治療乳腺癌具有一定價值。