童庭輝，黃文博，侯海鑫，黃麗容

腋臭俗稱“狐臭”，是一種代謝性疾病，在青年人群中比較常見，以青春期后發(fā)病為主，且具有遺傳性。其形成與頂泌汗腺（大汗腺）的分泌物被分解產(chǎn)生不飽和脂肪酸有關(guān)，臨床表現(xiàn)為腋窩等皺褶部位散發(fā)難聞氣味，夏季和出汗后明顯，重度者1 m之外即可聞及，影響患者的生活，甚至間接導致患者出現(xiàn)各種心理疾?。?］。目前針對腋臭的治療方法很多，如：手術(shù)切除、大汗腺刮除術(shù)、激光治療、微波或射頻治療、負壓抽吸法等［2-8］，但效果均不佳。而腋窩局部注射A型肉毒毒素，目前被認為是一種安全、方便的腋臭治療方案，但有關(guān)A型肉毒毒素的用量、稀釋度等，世界各地用法不一，尚未有較系統(tǒng)的研究和公認的結(jié)論。為此，本研究探索較為安全、高效的A型肉毒毒素治療腋臭的稀釋度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月—2017年6月南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院門診收治的腋臭患者120例為研究對象，其中男12例，女108例；年齡15～45歲，平均年齡（27.7±7.5）歲；接診后根據(jù)腋臭分級對患者進行病情分級：1級（活動出汗后，20 cm內(nèi)可聞及腋臭）21例，2級（一般日常活動后，1 m內(nèi)可聞及輕微氣味）64例，3級（未活動，1 m以外即可聞其氣味）35例。納入標準：（1）年齡12～60歲，男女不限；（2）意識清晰，表達清楚；（3）自愿參加本研究。排除標準：（1）對A型肉毒毒素或制劑內(nèi)的賦形劑成分過敏者；（2）腋窩局部感染或炎癥患者；（3）重癥肌無力或Lambrt-Eaton綜合征患者；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）伴有重大全身性疾病或急性傳染病患者；（6）2周內(nèi)使用了氨基糖苷類等藥物者。均已排除A型肉毒毒素注射治療禁忌；并且本院已取得A型肉毒毒素超范圍用藥許可。常規(guī)履行病情及治療試驗告知義務(wù)，并均征得患者同意，完善各相關(guān)手續(xù)，常規(guī)告知治療后護理及注意事項。

1.2 分組 每級患者采用隨機數(shù)字法分為A、B兩組，A組59例，B組61例。兩組患者性別、年齡、病情分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.3 治療方法 均采取腋窩局部注射A型肉毒毒素（Botox，50 U/支，美國愛力根公司生產(chǎn)，c4409cr），治療劑量均為50 U/側(cè)，即100 U/人。注射方式：皮丘式注射，散點均勻分布，范圍均以腋毛區(qū)外延1 cm為限。A組以0.9%氯化鈉溶液稀釋A型肉毒毒素為50 U/1 ml，B組以0.9%氯化鈉溶液稀釋A型肉毒毒素為50 U/2 ml。

表2 A、B兩組患者起效時間（例）Table 2 Onset time in groups A and B

1.4 療效判斷 注射治療后隨訪14 d，患者主觀感覺起效即記為起效時間；據(jù)腋窩氣味減輕程度，參照前述腋臭分級方法再次評估，并與治療前對比：氣味無明顯減輕或加重均為無效，減輕1級為有效，減輕2～3級為顯效。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 起效時間 隨訪顯示，注射A型肉毒毒素后第3天開始有患者認為有效，到第14天，107例患者起效。A組平均起效時間為（7.3±2.0）d，B組平均起效時間為（6.5±2.0）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.029，P=0.045，見表2）。

2.2 治療效果 A組與B組患者治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（u=-0.492，P=0.622，見表3）。

表3 A、B兩組患者治療效果〔n（%）〕Table 3 Therapeutic effects between groups A and B

3 討論

目前學術(shù)界認為，腋臭與腋窩大汗腺分泌活動有關(guān)。大汗腺活動受交感神經(jīng)和腎上腺素能神經(jīng)支配和調(diào)節(jié)；人體大汗腺中有雄激素受體的表達，腋臭患者受體水平高于正常人［9］。腋臭的發(fā)病率較高，是一種常染色體顯性遺傳病［10］，對患者的生活與社交帶來較大影響，人群治療需求較大；腋臭的診斷和療效評價缺乏客觀的標準［11］。腋臭的治療方法很多，但均只能一定程度上減輕腋臭的程度，而無法“根治”［12-13］。因而學術(shù)界對腋臭治療方法、效果的探索比較活躍［14-18］。

傳統(tǒng)的手術(shù)，對腋臭的治療有著相對較為確切的療效［19］，但因其創(chuàng)傷大，恢復期生活受限，術(shù)后局部瘢痕形成等諸多弊端，增加了患者的顧慮。近年興起的A型肉毒毒素局部注射治療腋臭的方案，因其創(chuàng)傷小、生活影響小、并發(fā)癥少等特點，被社會廣泛接受。

肉毒毒素是肉毒梭菌生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素，根據(jù)其抗原屬性可分為7個血清型，分別命名為A、B、C、D、E、F、G型［20］，A型肉毒毒素毒性最強，穩(wěn)定性最好，制備容易，在低溫下可以較長時間保存，所以目前臨床應(yīng)用最多。其本質(zhì)是鋅肽內(nèi)切酶，作用于周圍運動末梢神經(jīng)肌肉接頭，與突觸前膜發(fā)生親和作用，通過胞飲性內(nèi)轉(zhuǎn)，與膜上的特異性部位結(jié)合，可特異性切割具有釋放神經(jīng)遞質(zhì)功能的神經(jīng)突觸相關(guān)蛋白SNAP-25，阻塞鈣通道，干擾細胞外的鈣離子進入神經(jīng)元內(nèi)，抑制胞吐現(xiàn)象發(fā)生，從而影響乙酰膽堿的釋放，導致肌肉松弛性麻痹［21-23］。即：A型肉毒毒素選擇性抑制神經(jīng)肌肉接頭的神經(jīng)軸突釋放乙酰膽堿，對突觸前膜沒有破壞作用，只出現(xiàn)失神經(jīng)支配的肌松弛效應(yīng)，這種肌松弛時間是有限的，維持3～6個月后，隨著新的神經(jīng)末梢的形成和運動終板的功能連接，神經(jīng)傳導和肌肉活動便得以恢復［12，24-25］。

目前國內(nèi)可用于臨床的A型肉毒毒素有國產(chǎn)衡力和進口Botox兩種，本研究選用Botox。A型肉毒毒素的彌散度受注射的劑量、容量、注射層次和部位等方面的影響。有資料顯示，Botox的彌散半徑約為0.5 cm［26］，也有人認為高容量有利于Botox彌散更廣泛，但尚未證實。

本研究中，雖然B組的高容量注射法可能會增加Botox的彌散性，使其作用范圍更廣泛，并向縱深擴散，對深層大汗腺的控制相對充分；同時，同等劑量下，濃度低則容量大，對于腋毛區(qū)面積較大的患者，有利于均勻分配藥物；注射退針后藥物丟失在所難免，低濃度注射有利于減少藥物實際丟失量，這些因素均有利于提高療效。但研究結(jié)果提示療效并未增加。這可能與Botox在其有限彌散范圍內(nèi)，已經(jīng)達到或超過了其起效閾值有關(guān)，這與姜海燕等［26］、汪玉堂［27］的研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果顯示，B組治療起效較快，可能是由于B組低濃度Botox較A組彌散性好，有利于藥物迅速、均勻地向靶點移動。因此，就本研究結(jié)果看，低濃度Botox散點皮丘式注射更有可能實現(xiàn)腋臭的精準治療。

本研究設(shè)計尚不夠精確，諸多干擾因素尚未完全排除。皮丘式注射是在注射點形成一定的張力，隨著注射針的退出，藥物溢出在所難免，藥物丟失量無法估算。藥物容量對藥物丟失比例影響較大，加之腋窩面積、皮膚質(zhì)地、彈性和張力大小、醫(yī)生操作性差異等，對有效藥量無法精準控制。對Botox反應(yīng)性的個體差異，以及療效的主觀評價差異等，均可能存在一定的不確定性。雖然借助統(tǒng)計學工具在一定程度上可以排除系統(tǒng)誤差，但要得出更可靠的結(jié)論，還需要更深入的研究。

作者貢獻：童庭輝進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，統(tǒng)計學處理，結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；童庭輝、黃文博、侯海鑫進行研究的實施與可行性分析；童庭輝、黃文博、侯海鑫、黃麗容進行數(shù)據(jù)收集；童庭輝、侯海鑫進行數(shù)據(jù)整理，撰寫論文。

本文無利益沖突。