鐘劍峰，沈斌，邱佳，童照威，王偉洪

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

本研究利用利奈唑胺和左氧氟沙星的有效抗結(jié)核作用及兩者在腦脊液（CSF）中藥物濃度高等特點(diǎn)，將兩者聯(lián)合應(yīng)用于結(jié)核性腦膜炎（TBM）患者的治療，彌補(bǔ)了目前TBM治療方案中利福平和乙胺丁醇CSF藥物濃度低的不足，同時(shí)考慮到藥物的不良反應(yīng)，對(duì)入組患者選擇強(qiáng)化期8周的聯(lián)合治療，避免長(zhǎng)期用藥，研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組療效明顯，不良反應(yīng)發(fā)生無(wú)顯著差異。

結(jié)核病是一個(gè)嚴(yán)重的全球性健康問(wèn)題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的2017年全球結(jié)核病報(bào)告數(shù)據(jù)，2016年全球報(bào)告的結(jié)核病新發(fā)病例數(shù)為630萬(wàn)例［1］。結(jié)核病是全球第9大死因，其中結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是最嚴(yán)重的結(jié)核病之一，約占結(jié)核病的1%［2］，即使給予積極抗結(jié)核治療，仍有約一半的TBM會(huì)導(dǎo)致患者死亡或殘疾；特別是在兒童和合并獲得性免疫缺陷綜合征患者中，死亡風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)到了19.3%［3］和40.0%［4］，造成了嚴(yán)重的社會(huì)危害。目前TBM的推薦治療方案仍是WHO建議的2HRZE/10HR方案〔2個(gè)月強(qiáng)化期（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇），序貫10個(gè)月鞏固期（異煙肼+利福平）〕［5］，但該方案未考慮腦脊液（CSF）藥物濃度的問(wèn)題［6］。治療方案的4種藥物中，異煙肼、吡嗪酰胺CSF藥物濃度高，但是利福平和乙胺丁醇CSF藥物濃度低，分別為血藥濃度的10%～20%、20%～30%［7］。周晛等［8］建議聯(lián)合血-腦脊液屏障滲透性好的藥物以提高TBM的治療效果。LZD（linezolid，LZD）和LFX（levofloxacin，LFX）均是二線抗結(jié)核藥物，具有強(qiáng)大的抗結(jié)核治療作用［9］，同時(shí)兩者均具有良好的血-腦脊液屏障滲透性。本研究將LZD、LFX聯(lián)合應(yīng)用于TBM患者的強(qiáng)化期（8周）治療，以期減少TBM患者的死亡及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合TBM診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；人類免疫缺陷病毒（HIV）檢測(cè)陰性；研究對(duì)象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的肝腎疾病、心血管疾病、血液病或惡性腫瘤等。選取2014年1月—2017年10月在湖州市中心醫(yī)院住院治療的確診TBM、很可能TBM、可能TBM患者，共49例。TBM診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）確診TBM是指臨床有TBM的證據(jù)（頸項(xiàng)強(qiáng)直和CSF相關(guān)指標(biāo)異常），同時(shí)CSF中抗酸染色（AFB）或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（2）很可能TBM是指臨床有腦膜炎證據(jù)，并具有下列1項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)：①胸部X線片上可疑活動(dòng)性肺結(jié)核病灶，②任何標(biāo)本（CSF除外）中AFB陽(yáng)性，③其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)；（3）可能TBM是指臨床TBM證據(jù)并至少符合下列7條指標(biāo)中的4條：①既往結(jié)核病病史，②CSF中淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，③病程持續(xù)＞5 d，④葡萄糖比值（CSF/血漿）＜0.50，⑤意識(shí)改變，⑥黃色CSF，⑦神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征［10］。TBM根據(jù)嚴(yán)重程度分為Ⅰ期TBM〔無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀且格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分為15分〕、Ⅱ期TBM（GCS評(píng)分為11～14分或GCS評(píng)分為15分且有局灶性神經(jīng)功能缺損）和Ⅲ期TBM（GCS評(píng)分≤10分）［10］。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將患者分為試驗(yàn)組（24例）和對(duì)照組（25例），兩組患者性別、年齡、發(fā)熱、頭痛、意識(shí)及活動(dòng)障礙、顱腦磁共振異常、合并糖尿病、合并乙型肝炎及TBM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。本研究經(jīng)湖州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用WHO推薦的基礎(chǔ)抗結(jié)核治療方案［5］，強(qiáng)化期采用異煙肼（10 mg·kg-1·d-1）、利福平（體質(zhì)量≤50 kg時(shí)，450 mg/d；體質(zhì)量＞50 kg時(shí)，600 mg/d）、吡 嗪 酰 胺（25 mg·kg-1·d-1）、 乙 胺 丁 醇（15 mg·kg-1·d-1）聯(lián)合治療，治療8周。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用LZD（600 mg，2次/d；4周后調(diào)整為600 mg，1次/d）和LFX（0.5 g，1次/d），治療8周。所有患者同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素、脫水劑及退熱劑等對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察基線及治療第1、2、4、8周的CSF變化，在腰椎穿刺成功后采用無(wú)菌試管留取CSF，共留取3管，每管1～2 ml，標(biāo)本采集后于1 h內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、葡萄糖比值、氯化物、蛋白定量。于治療第8周記錄死亡、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組不同時(shí)間CSF指標(biāo)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析，同組不同時(shí)間間比較采用單因素方差分析，兩兩時(shí)間間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CSF指標(biāo)比較 處理方法與時(shí)間對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、葡萄糖比值、氯化物、蛋白定量不存在交互作用（P＜0.001）；處理方法對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氯化物、蛋白定量的影響，主效果不顯著（P＞0.05）；處理方法對(duì)葡萄糖比值的影響，主效果顯著（P＜0.05）；時(shí)間對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、葡萄糖比值、氯化物、蛋白定量的影響，主效果均顯著（P＜0.001）。其中，試驗(yàn)組第1周的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白定量低于基線，葡萄糖比值、氯化物高于基線，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組第2周的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白定量低于第1周，葡萄糖比值、氯化物高于第1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組第4周的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白定量低于第2周，葡萄糖比值、氯化物高于第2周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組第8周的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白定量低于第4周，葡萄糖比值、氯化物高于第4周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 兩組患者死亡和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生情況比較 Ⅰ期TBM患者在強(qiáng)化期末均未出現(xiàn)死亡和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，死亡和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥均發(fā)生于Ⅱ期和Ⅲ期TBM患者。其中，對(duì)照組死亡2例（8.0%），神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥4例（16.0%），總發(fā)生率為24.0%（6/25）；試驗(yàn)組死亡1例（4.2%），神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥1例（4.2%），總發(fā)生率為8.3%（2/24）。兩組死亡和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.203，P=0.273）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.587，P=0.444，見(jiàn)表3）。不良反應(yīng)均在調(diào)整藥物后好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。與LZD相關(guān)的不良反應(yīng)有2例，1例為中度貧血，于治療第6周發(fā)生，停用LZD后好轉(zhuǎn)；1例為下肢周圍神經(jīng)炎，于治療第7周發(fā)生，停用LZD、異煙肼減量后逐漸恢復(fù)；無(wú)與LFX相關(guān)不良反應(yīng)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

表2 兩組患者不同時(shí)間CSF指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of cerebrospinal fluid indices between the two groups at difference times

表2 兩組患者不同時(shí)間CSF指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of cerebrospinal fluid indices between the two groups at difference times

注：與同組基線比較，aP＜0.05；與同組第1周比較，bP＜0.05；與同組第2周比較，cP＜0.05；與同組第4周比較，dP＜0.05

葡萄糖比值基線 第1周 第2周 第4周 第8周 基線 第1周 第2周 第4周 第8周對(duì)照組 25 197±90 171±75 120±42 50±17 20±11 0.26±0.05 0.28±0.04 0.30±0.04 0.36±0.04 0.43±0.05試驗(yàn)組 24 192±82 147±51a 98±28b 33±8c 13±5d 0.26±0.04 0.29±0.04a 0.32±0.03b 0.39±0.03c 0.46±0.04d F 值 F交互=0.802，F(xiàn)組間=1.001，F(xiàn)時(shí)間=199.295 F交互=6.419，F(xiàn)組間=5.789，F(xiàn)時(shí)間=460.988 P 值 P交互=0.419，P組間=0.322，P時(shí)間＜0.001 P交互=0.060，P組間=0.020，P時(shí)間＜0.001組別 例數(shù) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×106/L）組別 氯化物（mmol/L）蛋白定量（mg/L）基線 第1周 第2周 第4周 第8周 基線 第1周 第2周 第4周 第8周對(duì)照組 109±8 112±6 114±5 116±4 118±3 2.00±0.66 1.64±0.60 1.45±0.45 1.26±0.38 0.95±0.28試驗(yàn)組 110±8 112±6a 115±6b 117±4c 118±3d 1.95±0.64 1.52±0.60a1.33±0.46b1.04±0.36c0.80±0.20d F值 F交互=0.394，F(xiàn)組間=0.863，F(xiàn)時(shí)間=68.131 F交互=0.564，F(xiàn)組間=0.973，F(xiàn)時(shí)間=165.653 P值 P交互=0.652，P組間=0.358，P時(shí)間＜0.001 P交互=0.529，P組間=0.329，P時(shí)間＜0.001

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況〔n（%）〕Table 3 Incidence of side effects associated with treatment between the two groups

3 討論

當(dāng)前WHO推薦的TBM治療方案效果不理想［2］，如何提高療效，是臨床工作中需要思考的問(wèn)題。目前TBM的病原學(xué)診斷仍困難，分支桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率在40%左右［2］，且需要3～8周時(shí)間，無(wú)法做到早期明確診斷。一項(xiàng)來(lái)自越南的研究認(rèn)為，40.0%的TBM由耐藥結(jié)核分支桿菌引起（耐1種或多種一線抗結(jié)核藥物）［11］；而另一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)西南部的研究發(fā)現(xiàn)，TBM患者異煙肼耐藥率為64.29%，利福平耐藥率為39.29%，耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）發(fā)病率為32.14%，高于報(bào)道的肺結(jié)核耐藥率［12］。上述研究均提示耐藥結(jié)核菌引起的TBM比例很高，而此類患者如果使用常規(guī)的抗結(jié)核治療方案，效果不理想。一項(xiàng)來(lái)自紐約的有關(guān)TBM患者耐藥性與10年病死率的研究結(jié)果顯示，在確診TBM患者中，利福平耐藥患者的早期病死率較高，而異煙肼耐藥患者與治療60 d后的病死率相關(guān)［13］。最近的1篇綜述顯示，MDR-TB病死率超過(guò)80%，主要原因?yàn)闊o(wú)法迅速檢測(cè)耐藥性，并及時(shí)調(diào)整抗結(jié)核治療方案［14］。所以，實(shí)現(xiàn)對(duì)耐藥結(jié)核菌引起的TBM的早期明確診斷，對(duì)改善TBM的預(yù)后有重要意義。利福平耐藥基因檢測(cè)技術(shù)（GeneXpert MTB/RIF）是一種新的分子診斷技術(shù)，可以在2 h內(nèi)檢測(cè)臨床標(biāo)本是否含有結(jié)核分支桿菌及其對(duì)利福平的耐藥性。有研究表明，該檢測(cè)技術(shù)具有較高的特異度（94%～99%），但靈敏度約為60%［15-16］；同時(shí)，有其他研究認(rèn)為，增加所檢測(cè)CSF的容量（理想情況下為8～10 ml）［17］及對(duì)CSF標(biāo)本進(jìn)行離心后檢測(cè)可以提高靈敏度［18］，在以后的臨床工作中可嘗試開(kāi)展。

在治療方面，多項(xiàng)研究建議應(yīng)該在疾病早期選擇CSF藥物濃度高的藥物加強(qiáng)抗結(jié)核治療的強(qiáng)度［8，19］。本研究選擇LZD和LFX聯(lián)合應(yīng)用加強(qiáng)治療。LZD是一種人工合成的噁唑烷酮類抗生素，于2000年開(kāi)始被批準(zhǔn)用于治療革蘭陽(yáng)性球菌引起的感染，該藥首先是在耐多藥病例中應(yīng)用。早期研究顯示，在基礎(chǔ)方案上加用LZD，可表現(xiàn)出快速殺菌作用，取得良好的效果［20-21］。近期的一項(xiàng)評(píng)估LZD在耐藥肺結(jié)核應(yīng)用的有效性和安全性的薈萃分析結(jié)果顯示，83%〔95%CI（75%，90%）〕的應(yīng)用LZD治療的患者結(jié)果是有利的［22］。除了對(duì)耐藥結(jié)核菌效果明顯外，LZD對(duì)敏感菌具有同等的抗菌效果，而且對(duì)快速增殖期和靜止期菌群均有抗菌活性［23］。同時(shí)，由于LZD血-腦脊液屏障滲透性高，達(dá)到80%～100%［24］，適合在TBM中應(yīng)用；SUN等［25］研究結(jié)果顯示在基礎(chǔ)方案中加用LZD治療嚴(yán)重的TBM，患者的CSF改善，意識(shí)恢復(fù)和體溫恢復(fù)與對(duì)照組相比有差異，但未提示患者預(yù)后的差異。在小兒TBM治療方面，LI等［26］研究顯示，LZD組患兒的退熱時(shí)間、預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組。LFX是第三代喹諾酮類藥物，對(duì)敏感或耐藥結(jié)核菌均具有良好的抗菌作用；在TBM的應(yīng)用方面，THWAITES等［27］研究顯示加用氟喹諾酮類藥物可以增加標(biāo)準(zhǔn)治療方案的抗結(jié)核活性；但是在另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究中，共817例TBM患者接受治療，在基礎(chǔ)方案中加用LFX的方案未能顯示益處［28］。由于考慮到LFX具有良好的血-腦脊液屏障滲透性及抗結(jié)核作用，仍值得在TBM患者的治療中進(jìn)行嘗試。本研究嘗試將兩者聯(lián)合應(yīng)用于TBM患者的強(qiáng)化期治療，結(jié)果顯示，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，試驗(yàn)組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白定量逐漸降低，葡萄糖比值、氯化物水平逐漸增高，其主要原因與兩者藥物特點(diǎn)相關(guān)，首先，良好的血-腦脊液屏障滲透性保證了CSF藥物濃度；其次，對(duì)結(jié)核桿菌（包括敏感菌和耐藥菌）有效的抗菌活性，確保了治療效果；另外，LZD和LFX聯(lián)合用藥，有部分協(xié)同作用，可以增強(qiáng)抗結(jié)核療效［29］。上述特點(diǎn)保證了早期聯(lián)合治療對(duì)結(jié)核桿菌的殺滅作用，減輕了腦膜和腦實(shí)質(zhì)的炎性反應(yīng)和滲出，阻斷了疾病的進(jìn)一步加重及一些并發(fā)癥（如腦積水、結(jié)核瘤等）發(fā)生［6］，特別是對(duì)于Ⅱ期和Ⅲ期TBM患者，采用常規(guī)方案治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)到了20%～30%和50%～80%［2］。本研究中，對(duì)于TBM患者加用LZD和LFX治療后，治療第8周末的死亡和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較無(wú)差異，可能與本研究樣本量小有關(guān)。

本研究在不良反應(yīng)方面，兩組患者的發(fā)生率無(wú)差異，不良反應(yīng)均在調(diào)整藥物后好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；不良反應(yīng)中考慮與LZD相關(guān)的有2例（8.3%），1例中度貧血，1例下肢周圍神經(jīng)炎，無(wú)與LFX相關(guān)不良反應(yīng)。LZD的藥物不良反應(yīng)已引起關(guān)注。SOTGIU等［22］的一項(xiàng)LZD治療耐藥肺結(jié)核的薈萃分析顯示，107例患者中有63例（58.9%）出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中54例（68.4%）為主要不良反應(yīng)，包括貧血（38.1%）、周圍神經(jīng)病變（47.1%）、胃腸疾?。?6.7%）、視神經(jīng)炎（13.2%）和血小板減少癥（11.8%），但中位暴露時(shí)間長(zhǎng)達(dá)252 d；另一項(xiàng)LZD治療耐藥結(jié)核病的薈萃分析顯示，貧血主要發(fā)生在前4個(gè)月，而神經(jīng)病變主要發(fā)生在治療5個(gè)月后［30］；兩篇短時(shí)間使用LZD的研究認(rèn)為不良反應(yīng)發(fā)生率低，其中，SUN等［25］研究平均治療時(shí)間是32 d，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%；LI等［26］使用LZD治療兒童TBM，中位治療時(shí)間是2.8個(gè)月，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.8%?？紤]到LZD的不良反應(yīng)，根據(jù)唐神結(jié)等［23］的LZD抗結(jié)核作用的研究及其最新進(jìn)展，本研究中選擇LZD開(kāi)始時(shí)為600 mg、2次/d，4周后減量為600 mg、1次/d的方案，不良反應(yīng)發(fā)生率低，但仍需密切監(jiān)測(cè)貧血、神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎、血小板減少癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)。LFX有中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高的不良反應(yīng)，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的結(jié)果顯示接受LFX治療的TBM患者有17.2%發(fā)生癲癇，該患者均存在腦實(shí)質(zhì)病變（肉芽腫、梗死和腦炎）［31］。本研究中未出現(xiàn)顯著的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)差異，可能與樣本量小、腦實(shí)質(zhì)病變所占比例低相關(guān)，但是，對(duì)于存在腦實(shí)質(zhì)病變的患者，在使用LFX的過(guò)程中仍需密切監(jiān)測(cè)相關(guān)不良反應(yīng)，后續(xù)有條件可以開(kāi)展大樣本的對(duì)照研究。

目前，TBM的診斷和治療仍存在很多問(wèn)題，當(dāng)診斷疑似TBM患者時(shí)，首先要應(yīng)用新的分子診斷技術(shù)（如GeneXpert MTB/RIF）早期明確診斷，當(dāng)無(wú)法明確病原學(xué)及其耐藥性時(shí)，可考慮早期強(qiáng)化治療。本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化期在基礎(chǔ)治療上加用LZD聯(lián)合LFX治療，可以促進(jìn)CSF指標(biāo)恢復(fù)，改善疾病預(yù)后，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得以后在臨床工作中推廣。

作者貢獻(xiàn)：鐘劍峰、王偉洪進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；鐘劍峰進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫(xiě)與修訂論文；鐘劍峰、沈斌進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；鐘劍峰、邱佳進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；鐘劍峰、童照威進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。