李長英, 林代瓊, 范 英

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 護(hù)理部, 四川 內(nèi)江, 641000)

靜脈輸液治療在醫(yī)療救治中發(fā)揮著重要作用，約78%護(hù)士的日常工作與靜脈輸液有關(guān)，超過90%的住院患者接受靜脈輸液治療[1]。護(hù)理管理者對輸液安全的重視與否將會直接影響患者的安全，如果靜脈輸液質(zhì)量管理不到位，可能導(dǎo)致護(hù)患糾紛的發(fā)生。如何建立一個長效機(jī)制，并對靜脈輸液質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)管理是護(hù)理管理領(lǐng)域探索的重點之一[2-4]。四川省某三級綜合醫(yī)院對加入醫(yī)聯(lián)體的一家二級綜合醫(yī)院的輸液質(zhì)量管理情況進(jìn)行調(diào)查，通過調(diào)查了解該醫(yī)院靜脈輸液治療目前所處的水平及問題，以便針對性的進(jìn)行培訓(xùn)，改善質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年6月4日、6月11日、6月19日、6月25日對醫(yī)聯(lián)體模式下四川省某二級綜合醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，該院共6個臨床科室，以床號末尾數(shù)字為1、3、5、7、9的床位為抽樣對象，對642名輸液患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

組建質(zhì)量控制小組，成立以三級綜合醫(yī)院護(hù)理部主任為組長，質(zhì)控辦1名成員為副組長，二級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院護(hù)理部主任、科護(hù)士長為組員的5人質(zhì)控小組, 通過查閱相關(guān)資料、現(xiàn)場訪談患者及當(dāng)班護(hù)士、查看護(hù)士靜脈輸液全過程的方法進(jìn)行調(diào)查，標(biāo)準(zhǔn)為四川省護(hù)理學(xué)會靜脈治療專委會編寫的《靜脈輸液質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，總分50分，每個項目如果有1人未落實均視為該科未落實此項目。應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分；實得總分=所有涉及項目實際得分總和 ；得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100.00%。

本次檢查涉及內(nèi)科、外科共6個科室。檢查涉及4個方面：①訪談護(hù)士，詢問對管路維護(hù)、導(dǎo)管拔出等相關(guān)知識掌握情況；②現(xiàn)場查看護(hù)理人員靜脈輸液操作；③訪視患者642人次，了解置管(外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管)患者的管路固定、標(biāo)識等落實情況；④訪談患者及家屬詢問是否知曉靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)相關(guān)知識。

2 結(jié)果

2.1 靜脈輸液相關(guān)問題發(fā)生情況

共訪視患者642人次。靜脈輸液相關(guān)問題調(diào)查結(jié)果顯示，敷料固定與維護(hù)不規(guī)范366(57.01%)例，鋼針非單次或>4 h輸液147(22.90%)例，穿刺部位不當(dāng)51(7.94%)例，輸液并發(fā)癥36(5.61%)例，導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)27(4.21%)例，留置時間>4 d 15(2.34%)例。

2.2 各科室靜脈輸液質(zhì)量管理得分情況

靜脈輸液質(zhì)量檢查結(jié)果顯示，得分百分率內(nèi)四科為43.75%，外一科為41.43%，外二科為37.50%，內(nèi)二科為27.00%，內(nèi)一科為25.00%，內(nèi)三科為20.90%，科室平均得分百分率僅為32.60%。

2.3 科室靜脈輸液質(zhì)量管理各條款落實情況

科室靜脈輸液質(zhì)量管理各條款落實情況見表1。

2.4 科室靜脈輸液質(zhì)量管理存在問題情況

靜脈輸液質(zhì)量檢查存在問題統(tǒng)計結(jié)果見表2。

表1 靜脈輸液質(zhì)量檢查各條款項落實率統(tǒng)計表

續(xù)表1

表2 靜脈輸液質(zhì)量檢查存在問題統(tǒng)計表

續(xù)表2

存在問題項目例數(shù)比例/%累計百分/%抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體需注明開啟日期、時間、藥物名稱,放置時間不超過2小時22.7893.06穿刺部位消毒范圍(一次性鋼針消毒直徑≥5 cm,外周靜脈留置針≥8 cm,PICC置管≥20 cm,PICC/CVC維護(hù)≥10 cm)、方法符合標(biāo)準(zhǔn)要求,穿刺點為中心用力擦拭至少2次22.7895.84輸液并發(fā)癥及不良事件有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析與改進(jìn)22.7898.62PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭至少每7d更換1次,有血液殘留、完整性受損或取下后立即更換11.38100.00合計72100.00—

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，有57.01%的患者出現(xiàn)固定方法欠妥、敷貼卷邊、松動、敷貼內(nèi)有積血或滲液、標(biāo)識無簽名/日期 、膠布遮蓋穿刺點、敷貼上書寫標(biāo)識、膠布纏繞過多等問題。WS/T433-2013《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[5]中指出如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時，應(yīng)立即對穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和更換敷料；敷料上需標(biāo)注日期、時間、實施更換敷料操作護(hù)士的姓名。

目前，一次性靜脈輸液鋼針仍是國內(nèi)基層醫(yī)院普遍使用的穿刺工具，該院鋼針的使用率達(dá)到22.90%。靜脈保護(hù)質(zhì)量的高低關(guān)系到患者疾病治療的進(jìn)程，住院患者輸液率高，頻繁穿刺導(dǎo)致血管條件差，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和護(hù)理造作難度，同時還可能會延長住院時間，增加住院費用[6-7]。所以應(yīng)提高護(hù)士靜脈保護(hù)意識，加強(qiáng)對《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》相關(guān)知識的培訓(xùn)。

WS/T433-2013《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》自2014年5月1日至起實施，但截止到調(diào)查當(dāng)日，被調(diào)查醫(yī)院還未結(jié)合自身實際制定相關(guān)的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》、《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防措施》和《靜脈輸液及輸血不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案》來統(tǒng)一規(guī)范護(hù)士靜脈輸液行為。從而導(dǎo)致靜脈輸液安全問題突出(見表2)。此外，因醫(yī)院缺乏監(jiān)管措施，護(hù)士對WS/T433-2013《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》理解、掌握及實施不到位，導(dǎo)致了護(hù)士靜脈輸液工具選擇不合理、操作流程不規(guī)范、并發(fā)癥發(fā)生率高、患者健康教育知曉率低。醫(yī)院必須制定有針對性管理對策，統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化和健全專業(yè)化靜脈輸液團(tuán)隊，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)及督導(dǎo)，定期開展靜脈治療專項活動，才能改善臨床靜脈治療實踐，促進(jìn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》的普及和落實[8-9]。

針對以上問題，三級綜合醫(yī)院指導(dǎo)該醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院成立由1名內(nèi)科科護(hù)士長任組長，1名參加省靜療?？谱o(hù)士并取得省《靜療專科護(hù)士證書》的護(hù)士擔(dān)任副組長，每科室推薦1～2名工作3年以上，具有本科或護(hù)師職稱且工作經(jīng)驗豐富、靜脈穿刺技術(shù)過硬，有一定協(xié)調(diào)和處理應(yīng)急問題能力的護(hù)士組建一支專業(yè)化靜脈治療小組，最后有 10名通過推薦或自薦的護(hù)士組成了醫(yī)院的靜療小組，該靜脈治療小組主要負(fù)責(zé)全院靜脈輸液工作的規(guī)范、指導(dǎo)、督查及評價和靜脈輸液會診等工作。由三級綜合醫(yī)院已成立4年的靜療小組負(fù)責(zé)對該小組成員的進(jìn)行培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括：靜脈輸液相關(guān)制度、流程、預(yù)案、靜療安全相關(guān)警示教育，以及《2011年INS靜 脈 輸 液 護(hù) 理 實 踐 標(biāo)準(zhǔn) 》《靜脈留置針輸液操作》《靜脈輸液質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》《中心靜脈維護(hù)操作》等標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)。合格后頒發(fā)《靜脈治療小組成員聘書》，聘期3年，取得《靜脈治療小組成員聘書》的成員協(xié)助護(hù)士長對所在科室所有護(hù)士進(jìn)行靜脈輸液相關(guān)培訓(xùn)和考核，達(dá)到人人過關(guān)。

三級綜合醫(yī)院同時協(xié)助醫(yī)聯(lián)體的二級醫(yī)院建立靜脈治療管理三級質(zhì)控體系：由護(hù)理部-科護(hù)士長-靜脈治療小組三級靜脈治療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。每月對分管全院各科室進(jìn)行督查，了解《靜脈治療質(zhì)量》的落實情況，收集患者意見，統(tǒng)計分析科室靜脈治療存在問題，及時提出意見，督促科室整改。針對使用環(huán)境潔凈存在問題，三級綜合醫(yī)院對二級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進(jìn)行6S管理的指導(dǎo)，督促開展對治療室、辦公室等進(jìn)行6S管理。該二級醫(yī)院與2018年8月開展“靜脈輸液安全月”活動，開展《2011年靜 脈 輸 液 護(hù) 理 實 踐 標(biāo)準(zhǔn)》和靜脈治療護(hù)理技能培訓(xùn)；在全院開展靜脈輸液安全知識競賽；靜脈治療護(hù)理技能比賽；評選出6名靜脈輸液操作能手和3個靜脈治療優(yōu)秀管理科室，在全院表彰，鞭策和鼓勵全院護(hù)理人員認(rèn)真貫徹落實靜脈治療安全，使全院靜脈治療水平得到提升。

我國靜脈治療管理道路任重而道遠(yuǎn)，雖然已經(jīng)有了適合本土的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，但是由于發(fā)布的時間尚短，醫(yī)護(hù)人員對于標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力的強(qiáng)度仍有待加強(qiáng)，部分基層醫(yī)院輸液質(zhì)量控制體系依然薄弱，暫時還達(dá)不到完全規(guī)范護(hù)士的行為能力的最終目的。如何充分發(fā)揮專業(yè)的靜脈治療團(tuán)隊的作用，加強(qiáng)對靜脈輸液治療的質(zhì)量控制，以及加強(qiáng)對患者的靜脈輸液知識宣教，也是保障輸液安全的一個重要方面[10-11]。三級醫(yī)院充分發(fā)揮該市護(hù)理質(zhì)控分中心優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源優(yōu)勢，推動醫(yī)聯(lián)體模式下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源向基礎(chǔ)輻射[12-13]。選派三級醫(yī)院靜療小組成員到基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院開展講座、技能培訓(xùn)和會診，將規(guī)范靜療知識和技能傳播，輻射相應(yīng)轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[14-15]。