張振 王孟龍 張海濤 張其坤 劉福全

門靜脈系統(tǒng)血栓形成(portal venous system thrombosis，PVST)指門靜脈分支及其屬支內(nèi)部分或完全性血栓形成，是門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后的常見并發(fā)癥[1，2]。隨著超聲、CT與MRI等檢查的普及，PVST的診斷率不斷提高[3-4]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，肝硬化患者PVST的發(fā)生率約為6.0%，脾切除術(shù)后PVST發(fā)生率約為22%。PVST可增加門靜脈血流阻力，增加肝內(nèi)、外阻塞的概率，在加重肝功能損傷的同時增加消化道再出血的風(fēng)險，不利于患者康復(fù)[5-6]。目前肝硬化脾切除斷流術(shù)后PVST的發(fā)生機(jī)制尚未被完全闡明，但多伴隨有血流動力學(xué)和血液狀態(tài)異常[7-8]。PVST起病較為隱匿，早期往往缺乏特異的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者確診時已呈慢性過程，失去最佳的治療時機(jī)，從而對患者造成嚴(yán)重的影響[9]?？鼓?、溶栓治療可使血栓溶解、再通，但是治療效果尚有不足之處[10]。本文探討了肝硬化門靜脈高壓患者脾切除斷流術(shù)后早期PVST的發(fā)生因素。

資料和方法

一、研究對象

選擇2011年1月到2016年12月在北京佑安醫(yī)院診治的肝硬化門靜脈高壓患者320例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床與隨訪資料詳細(xì)；符合肝硬化門靜脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；由B 超或增強(qiáng)CT證實無術(shù)前PVST形成；年齡18～80歲；肝功能Child-pugh分級為A級/B級；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不全者；胃鏡檢查證實食管下段胃底靜脈重度曲張或伴出血史；肝硬化合并肝癌，胃癌、胰腺癌等其他惡性腫瘤行脾切除患者；既往有下肢靜脈曲張手術(shù)，或深靜脈血栓形成史者；妊娠或者哺乳期婦女。

二、手術(shù)方法

采用脾切除斷流術(shù)，氣管插管全身麻醉，取頭高足低位，用血管閉合器離斷部分胃結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶，游離脾動脈主干并予夾閉或縫扎。離斷脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶、胃短靜脈、脾蒂。沖洗手術(shù)區(qū)域，檢查食管、脾蒂、脾窩處、賁門周圍有無活動性出血，術(shù)后常規(guī)引流。

三、調(diào)查內(nèi)容

記錄患者性別、年齡、肝功能分級、體質(zhì)指數(shù)、病因、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、疾病史、手術(shù)時間、腹水情況、凝血酶原時間、血小板計數(shù)、D-二聚體、手術(shù)方式、門靜脈壓力、總輸血量、術(shù)中出血量、曲張靜脈程度、術(shù)后使用藥物等。門靜脈、血流速度、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟大小都用彩色多普勒超聲記錄。

四、早期預(yù)防方法

PVST患者均給予預(yù)防性活血、抗凝、祛聚治療，術(shù)后輸注低分子右旋糖酐500 mL，1次/d，連用7～15 d；皮下注射低分子肝素鈣，50 U/(kg·d)直到患者出院；口服雙嘧達(dá)莫50 mg/d +華法林2.5 mg/d。

五、觀察指標(biāo)

PVST判斷符合1995年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會制訂的PVST標(biāo)準(zhǔn)。在術(shù)后1 d與術(shù)后1個月抽取靜脈血3～5 mL，檢測凝血酶原時間(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、PVST發(fā)生情況

肝硬化門靜脈高壓患者320例術(shù)后發(fā)生PVST 60例，發(fā)生率為18.8%。

二、單因素分析

脾臟大小、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、輸血量、術(shù)后血小板計數(shù)、術(shù)后D-二聚體等指標(biāo)PVST組與非PVST組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明以上因素與術(shù)后PVST可能存在相關(guān)性。見表1。

三、多因素分析

以PVST作為自變量，以單因素分析有意義的指標(biāo)作為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示術(shù)后血小板計數(shù)、術(shù)后D-二聚體、門靜脈血流速度為影響PVST發(fā)生的主要獨(dú)立危險因素。見表2。

四、預(yù)防診斷價值分析

術(shù)后D-二聚體用于診斷PVST的ROC曲線下面積為0.794，95%CI：0.724～0.863，(P<0.05)，診斷分界點(diǎn)為3.55 mg/L。見圖1。

術(shù)后血小板計數(shù)用于診斷PVST的ROC曲線下面積為0.754，95%CI：0.672～0.836，(P<0.05)，診斷分界點(diǎn)為435.5×109/L。見圖2。

五、預(yù)防效果

60例PVST患者術(shù)后1個月的血漿PT與APTT值為(9.22±2.13) s和(35.39±9.14) s明顯低于術(shù)后1 d(11.67±1.84) s和(41.94±10.92) s，(t=5.924、4.782，均P<0.05)。

討 論

門靜脈高壓患者脾切除斷流術(shù)后PVST比較常見，可造成肝功能損傷、缺血性腸壞死、食管靜脈曲張破裂出血等。由于肝硬化患者特殊的病理生理特點(diǎn)，其術(shù)后PVST的發(fā)生率更高[11-12]。特別是術(shù)后PVST使門靜脈壓力進(jìn)一步上升，側(cè)支循環(huán)的重新建立可致曲張靜脈破裂再出血，肝臟灌注血流的下降使肝功能進(jìn)行性惡化，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者死亡[13]。肝硬化門靜脈高壓癥患者術(shù)前常因肝功能不全、脾亢導(dǎo)致全身凝血功能低下，從而誘發(fā)血栓形成[14]。門靜脈高壓導(dǎo)致的血管內(nèi)皮受損，也容易引起血小板的附著和聚集，可快速形成血栓。脾切除斷流術(shù)后肝功能雖然有所好轉(zhuǎn)，但是在全身凝血功能未完全恢復(fù)正常之前，門靜脈系統(tǒng)即可快速形成血栓[15]。超聲刀的高頻震蕩均對組織和血管內(nèi)皮造成一些影響，也容易誘發(fā)血栓的形成[16]。

表1 PVST組與非PVST組一般資料對比(±s)

表2 肝硬化門靜脈高壓患者脾切除斷流術(shù)后PVST發(fā)生的多因素分析

圖1 術(shù)后D-二聚體診斷PVST的ROC曲線

圖2 術(shù)后血小板計數(shù)診斷PVST的ROC曲線

本研究單因素分析脾臟大小、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、輸血量、術(shù)后血小板計數(shù)、術(shù)后D-二聚體等指標(biāo)在PVST組與非PVST組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析顯示術(shù)后血小板計數(shù)、術(shù)后D-二聚體、門靜脈血流速度為影響PVST發(fā)生的主要獨(dú)立危險因素。

門靜脈、脾靜脈直徑越寬，術(shù)后對門靜脈系統(tǒng)血液動力學(xué)的影響越大。主要為門靜脈、脾靜脈越粗，術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血液流速則越慢，容易形成較大的盲袋，甚至形成渦流，從而誘發(fā)血栓[17]。術(shù)后血小板、D-二聚體增高可使血管呈現(xiàn)動脈粥樣硬化樣改變，促使靜脈壁內(nèi)膜部分平滑肌增生、增厚，纖維斷裂，導(dǎo)致血細(xì)胞黏附形成血栓[18]。本研究說明采用D-二聚體與血小板計數(shù)進(jìn)行篩查判斷PVST有很好的價值，能較大限度地預(yù)警高?；颊?。脾臟是血小板破壞場所，并能產(chǎn)生抑制血小板生成的循環(huán)因子，脾切除后可導(dǎo)致血小板升高，導(dǎo)致PVST形成[19]。增寬的門靜脈主干內(nèi)徑及其減慢的血流速度在一定程度上反映了肝硬化門靜脈高壓的嚴(yán)重程度[20，21]。

在PVST預(yù)防性活血、抗凝、祛聚治療中，低分子右旋糖酐可提高血漿膠體滲透壓，覆蓋血小板和血管壁，起到抗凝祛聚作用，也具有滲透性利尿作用。雙嘧達(dá)莫+華法林能降低血小板的黏附、聚集功能以及抑制凝血因子的活化[22]。低分子肝素較強(qiáng)的抗血栓作用，對血小板的功能影響較小，且不延長出血時間[23]。本研究顯示60例PVST患者術(shù)后1個月的血漿PT與APTT值明顯低于術(shù)后1 d，表明術(shù)后早期藥物治療具有抗促凝血因子的激活作用，有利于降低血液的高凝狀態(tài)。

總之，肝硬化門靜脈高壓患者脾切除斷流術(shù)后早期PVST比較常見，術(shù)后血小板計數(shù)、術(shù)后D-二聚體、門靜脈血流速度為主要的危險因素，預(yù)防性活血、抗凝、祛聚治療能起到有效的預(yù)防作用。但是本研究所選擇的病例時間跨度較大，統(tǒng)計數(shù)據(jù)可比性受到一定影響。