周旋 汲寶蘭 滿冬梅 班博

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，是常見(jiàn)的妊娠期代謝并發(fā)癥[1]。全世界GDM的發(fā)生率差異較大（＜1%～28%）[2]，但呈增高趨勢(shì)[3-4]。已有研究表明，GDM婦女孕期體重及BMI增加與不良產(chǎn)科和新生兒結(jié)局相關(guān)，包括自發(fā)流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分娩、先兆子癇、巨大兒、大于胎齡兒（large for gestational age，LGA）、小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）以及手術(shù)、麻醉并發(fā)生癥等[5-7]。1922年隨著胰島素在臨床的應(yīng)用，孕產(chǎn)婦及新生兒不良結(jié)局明顯降低。本研究旨在探討胰島素治療與GDM患者孕期體重增加、孕期BMI增加的相關(guān)性，以提供其降低妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2017年1至6月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢并生產(chǎn)的孕婦資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織及中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組推薦的GDM標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，于孕24～28周直接行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）用葡萄糖氧化酶法；正常上限為空腹血糖（FPG）5.1mmol/L，1h血糖 10.0mmol/L，2h血糖為8.5mmol/L，其中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上指標(biāo)超出上限，則可診斷為GDM；（2）單胎、活產(chǎn)分娩孕婦，接受干預(yù)治療；（3）不合并其他內(nèi)科疾病如慢性高血壓、慢性腎炎、風(fēng)濕性疾病、先天性心臟病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)檢分娩；（2）未接受干預(yù)措施；（3）雙胎、死胎、死產(chǎn)；（4）合并慢性高血壓、慢性腎炎、風(fēng)濕性疾病、先天性心臟病等。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入GDM孕婦556例。

1.2 方法 收集孕婦一般資料，包括年齡、孕前體重、孕前BMI、分娩前體重、分娩前BMI、孕期體重增加、孕期BMI增加等。孕期體重增加為分娩前體重與孕前體重的差值。根據(jù)公式計(jì)算孕前BMI=孕前體重（kg）/[身高（m）]2；分娩前 BMI=分娩前體重/[身高（m）]2，兩者之差為孕期BMI增加值。并根據(jù)2008年高血糖與不良妊娠結(jié)局[10]研究，統(tǒng)計(jì)妊娠期高血壓、子癇前期、SGA、LGA、巨大兒、新生兒低血糖等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Empowerstats與R統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析胰島素治療與孕期體重及BMI增加的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 556例GDM孕婦的基本資料 556例GDM患者年齡（32.6±5.5）歲，孕前體重（63.6±11.1）kg，孕前 BMI（24.2±4.0）kg/m2，分娩前體重（78.1±11.4）kg，分娩前 BMI（29.8±3.9）kg/m2，孕期體重增加（14.5±5.1）kg，孕期 BMI增加（5.5±2.0）kg/m2，胰島素治療 23 例，占 4.14%，非胰島素治療533例，占95.86%。本研究中主要不良妊娠結(jié)局包括妊娠期高血壓18例（3.24%）、子癇前期3例（0.54%）、SGA18例（3.24%）、LGA147例（26.44%）、巨大兒 105例（18.88%）及新生兒低血糖1例（0.18%）。

2.2 兩組GDM孕婦妊娠不良結(jié)局情況的比較 與非胰島素治療組相比，胰島素治療組子癇前期、SGA、LGA、巨大兒、新生兒低血糖等發(fā)生率均低于非胰島素治療組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；胰島素治療組妊娠期高血壓發(fā)生率高于非胰島素治療組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見(jiàn)表1。

表1 兩組GDM孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 孕期體重增加、孕期BMI增加與妊娠不良結(jié)局的相關(guān)性 556例孕婦發(fā)生妊娠期高血壓、子癇前期、SGA、LGA、巨大兒或新生兒低血糖均視為合并妊娠不良結(jié)局，結(jié)果顯示妊娠不良結(jié)局的發(fā)生與孕期體重增加呈正相關(guān)（r=0.0919，P＜0.05）。但是未發(fā)現(xiàn)孕期BMI增加與妊娠不良結(jié)局相關(guān)（r=0.0722，P＞0.05）。

2.4 胰島素治療與孕期體重增加、BMI增加的相關(guān)性與非胰島素治療組相比，胰島素治療組孕期體重和BMI增加幅度均顯著下降（均P＜0.01），見(jiàn)表2。進(jìn)一步相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，胰島素治療與孕期體重增加、孕期BMI增加均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.1452、-0.1339，均P＜0.01）。

表2 兩組GDM孕婦孕期體重增加、孕期BMI增加的比較

3 討論

隨著生活條件的改善，GDM發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[11]。有研究表明，GDM患者容易發(fā)生妊娠期高血壓、子癇前期、巨大兒、LGA等并發(fā)癥[12]，而且孕期體重及BMI增加是巨大兒、LGA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]，而且顯著升高妊娠婦女產(chǎn)后肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]，并增加其遠(yuǎn)期糖尿病的發(fā)病率[16]。與上述研究一致，本研究發(fā)現(xiàn)GDM可導(dǎo)致諸多不良妊娠結(jié)局，而且GDM患者孕期體重增加與妊娠不良結(jié)局呈正相關(guān)。故臨床需對(duì)GDM患者體重盡早進(jìn)行干預(yù)，控制血糖在正常范圍以降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

胰島素是治療GDM的首選藥物，它不會(huì)通過(guò)胎盤，不會(huì)對(duì)胎兒造成直接影響[17]。徐先明等[18]研究發(fā)現(xiàn)GDM經(jīng)胰島素干預(yù)后可改善妊娠不良結(jié)局。Alwan等[19]研究發(fā)現(xiàn)接受胰島素治療的GDM患者圍生期不良事件發(fā)病率（死亡、肩難產(chǎn)、骨折和神經(jīng)麻痹等）的綜合結(jié)果顯著降低，而且新生兒體重并沒(méi)有超過(guò)4 000g。與上述研究結(jié)果一致，本研究中發(fā)現(xiàn)胰島素治療組在子癇前期、SGA、LGA、巨大兒、新生兒低血糖等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率方面明顯低于非胰島素治療組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮主要原因可能與治療組例數(shù)偏少有關(guān)，后期擬擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步來(lái)驗(yàn)證本研究的結(jié)果。

另外，需要指出的是胰島素除通過(guò)控制血糖改善不良妊娠結(jié)局外[20-22]，是否對(duì)孕期體重及BMI增加有一定的影響尚未有研究報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)胰島素治療組孕期體重、BMI增加是明顯下降的，與非胰島素治療組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)分析胰島素治療與兩者的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)胰島素治療與孕期體重、BMI增加呈負(fù)相關(guān)，提示胰島素治療可能通過(guò)降低孕期體重增加、孕期BMI增加的幅度來(lái)改善妊娠不良結(jié)局。但孕期體重變化與孕婦飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)及孕婦本人對(duì)妊娠保健知識(shí)的了解等多方面因素有關(guān)，由于本研究樣本量及收集變量有限，沒(méi)有進(jìn)一步分析兩者的獨(dú)立作用，下一步可擴(kuò)大樣本量及擴(kuò)展變量以排除混雜因素研究其獨(dú)立作用。

綜上所述，胰島素治療能夠降低GDM患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，潛在的機(jī)制可能涉及對(duì)孕期體重及BMI增加的影響。故本研究提示給予GDM患者早期胰島素干預(yù)可能是必要的。