李莉 李淑敏 張志濤 趙杰

乙型肝炎肝硬化代償期沒有典型癥狀，臨床診斷多依據(jù)輔助檢查、病史等資料，而確診需作肝穿刺活檢，因此早期無創(chuàng)診斷是該領(lǐng)域研究的熱點。肝臟瞬時彈性成像（transient elastography，TE）能夠檢測肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM），在 2015年即被《中國慢性乙型肝炎防治指南》推薦為成熟的無創(chuàng)性檢查，是評估肝臟纖維化的重要手段[4]。同時，該指南還指出，LSM與其他血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用時能提高診斷效能。食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）是乙肝肝硬化的常見并發(fā)癥，EV在肝硬化患者中的年發(fā)病率為5%～10%，如不及時治療會發(fā)展為食管靜脈曲張出血（esophageal varices bleeding，EVB），是此類患者死亡的重要原因[5-6]。有學(xué)者指出，EVB患者6周內(nèi)的病死率為20%左右[7]。因此，預(yù)測EV程度具有重要的臨床意義。國內(nèi)外有學(xué)者將TE技術(shù)應(yīng)用于EV患者的病情進(jìn)展研究中，本研究將血清學(xué)指標(biāo)與TE相結(jié)合用來觀察慢性乙肝患者，評估此類患者肝臟纖維化及EV程度。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2017年8月邯鄲市傳染病醫(yī)院收治的慢性乙肝患者135例，男97例，女38例，年齡 22～68（37.66±10.22）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性乙型肝炎的診斷參照《中國慢性乙型肝炎防治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因?qū)е碌母斡不颊撸唬?）合并甲型、丙型、戊型肝炎患者；（3）酒精性肝病、脂肪肝、自身免疫性肝病者；（4）合并肝癌者；（5）門靜脈中有血栓及脾梗死的患者；（6）大量腹水、右上腹創(chuàng)口未愈合及植入起搏器者；（7）不耐受檢查及脾臟有原發(fā)病的患者。

1.2 方法

1.2.1 TE檢測 檢測儀器為FibroSan（法國ECHOSENS公司）?；颊呷⊙雠P位，將右臂放于頭部，使第7～9肋間隙充分暴露，檢測區(qū)域為右側(cè)腋前線、腋中線。檢測過程中囑患者平靜呼吸，將點凝膠涂抹于探頭上，并始終垂直于肋間隙皮膚表面，左右移動，在TM、A模式下確定檢查部位，確定好位置后檢測肝葉彈性。每例患者均重復(fù)測定，共捕獲10次成功回波，取中位數(shù)作為最終檢查結(jié)果，即FS值（單位為kPa），以FS值作為肝臟組織的纖維化程度。檢測過程中注意與肝組織邊緣保持較遠(yuǎn)距離，避開脈管系統(tǒng)，取肝實質(zhì)組織進(jìn)行測量，且肝組織應(yīng)有足夠的厚度。檢查操作由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的主治以上醫(yī)師進(jìn)行，檢測中四分位數(shù)間距≥中位數(shù)1/3者或檢測成功率（成功率即成功捕獲回波次數(shù)/總發(fā)射次數(shù)）＜60%者均視為失敗，予以舍棄。FS值及病理分期對照標(biāo)準(zhǔn)[8]：F0-1：0～7.2kPa，F(xiàn)2：7.3～9.6kPa，F(xiàn)3：12.4～17.4kPa，F(xiàn)4：17.5～75kPa。

1.2.2 胃鏡檢查評估EV程度 應(yīng)用GF50電子胃鏡（日本Olympus公司）觀察EV情況，包括是否存在、存在部位、形態(tài)、紅色征等，上述操作由經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師進(jìn)行。根據(jù)《消化道靜脈曲張及出血內(nèi)鏡診療規(guī)范試行方案》[9]對EV進(jìn)行評估：輕度為D0.3曲張靜脈為直線，紅色征（-）；中度為曲張靜脈迂曲呈蛇形隆起為D0.1，而紅色征為（-），或者紅色征（+）且曲張靜脈直徑

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)，肝纖維化影響因素分析采用多元logistic回歸，檢測值的預(yù)測價值采用靈敏度、特異度等；采用ROC曲線預(yù)測評估各指標(biāo)診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝臟病理學(xué)檢查結(jié)果 0期12例（8.89%），1期30例（22.22%），2期33例（24.44%），3期 37例（27.41%），4期23例（17.04%）。

2.2 肝纖維化組和非肝纖維化組各項血清學(xué)指標(biāo)的比較 根據(jù)Metavir分期法將135例患者分為肝纖維化組（2～4期）93例和非肝纖維化組（0～1期）42例。兩組患者 FS、GLB、LN、HA、PⅢNP、CIV、APRI、FIB-4 的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而 ALT、AST、ALB、TBil、PT、PLT的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 肝纖維化分期與各指標(biāo)的相關(guān)性 為避免共線性現(xiàn)象的出現(xiàn)，在肝纖維化4項中僅選擇HA同F(xiàn)S、GLB、為D0.3；重度為曲張靜脈為串珠狀、瘤體狀、結(jié)節(jié)狀，曲張靜脈為D0.1、D0.5及以上，紅色征為（±）。

1.2.3 血清學(xué)指標(biāo)檢查 所有患者均于清晨抽取空腹肘靜脈血5ml，在3 000r/min、4℃條件下離心15min，離心機為D-37520型（德國Thermo公司），取上層血清保存以備測試。肝功能指標(biāo)檢測：ALT、AST、清蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、TBil，以及 PT、外周PLT使用全自動生化分析儀（AU2700），肝纖維化4項[即層粘連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PⅢNP）、Ⅳ型膠原（CⅣ）]采用全自動化學(xué)分析儀（MAGLUMI800）。AST與小血小板比值指數(shù)（APRI）=AST/PLT，F(xiàn)IB-4=（年齡×AST）/（PLT×ALT1/2）。

1.2.4 肝組織活檢 在超聲引導(dǎo)下采用經(jīng)皮肝穿刺活檢，區(qū)域為TE檢測區(qū)，對該區(qū)域皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒、局麻、囑患者屏住呼吸。使用Bard穿刺槍與16G活檢針采集肝臟組織，注意避開大血管位置，且需獲取長度＞15mm的肝臟組織。取出的肝臟組織置于10%中性甲醛固定，石蠟包埋，連續(xù)切片后進(jìn)行常規(guī)蘇木精-伊紅、網(wǎng)狀纖維、Masson三色染色。病理讀片由2位病理科主治醫(yī)師按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行，最終結(jié)果按照一致意見的分期、分級確定。按照Metavir分期法評定肝纖維化程度：無纖維化為0期，匯管纖維化但無纖維間隔為1期，伴有少量纖維間隔的匯管纖維化為2期，呈現(xiàn)大量纖維間隔則為3期，肝硬化則為4期。APRI、FIB-4這5項與肝纖維化分期進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這5項指標(biāo)與肝纖維分期的呈正相關(guān)（均P＜0.05），詳見表 2。

表1 肝纖維化組和非肝纖維化組各項血清學(xué)指標(biāo)的比較

表2 肝纖維化分期與各指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 肝纖維化影響因素的多元logistic回歸分析 將因變量設(shè)置為肝纖維化的有（2～4期）、無（0～1期），分別賦值為 1 和 0；將自變量設(shè)置為 HA、FS、GLB、HA、APRI、FIB-4，并進(jìn)行多元logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)FS、HA是肝纖維化的影響因素（均P＜0.05），見表3。建立回歸模型，將觀察項目數(shù)據(jù)代入方程，得到截斷值、靈敏度和特異度，見表4。

表3 肝纖維化影響因素的多元logistic回歸分析

2.5 FS聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)診斷EV程度效能的比較 由上述結(jié)果得出，血清學(xué)指標(biāo)中HA、APRI、FIB-4與肝硬化程度關(guān)系緊密，故在對EV程度進(jìn)行評測時，血清學(xué)選擇這3項作為目標(biāo)指標(biāo)。根據(jù)EV的輕度、中度、重度三個層級，觀察FS值聯(lián)合HA、APRI、FIB-4的診斷性能，見表5。

表4 預(yù)測概率對肝纖維化分期的效能評價

表5 FS聯(lián)合HA、APRI、FIB-4診斷EV程度效能比較

3 討論

我國約9 300萬乙肝病毒攜帶者，其中2 000萬人發(fā)展為慢性乙肝，是乙肝大國[1]。在“慢性乙肝-肝纖維化-肝硬化-乙肝相關(guān)性肝癌”這一過程中，乙肝肝硬化是病變發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，早期發(fā)現(xiàn)、診斷，及時治療可以有效延緩病程進(jìn)展，是防治乙肝相關(guān)性肝癌的重要途徑[2-3]。肝纖維化形成是一個動態(tài)過程，早期確診可以大幅提高患者生存質(zhì)量，然而臨床對于慢性乙肝肝纖維化程度的確診多依賴肝穿刺活檢[11]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)性診斷亦得到長足進(jìn)步，現(xiàn)階段對于肝纖維化診斷注重多學(xué)科聯(lián)合，故本研究將血清學(xué)指標(biāo)與TE聯(lián)合檢測。FibroSan是第3代瞬時彈性成像技術(shù)，是首次影像引導(dǎo)的肝臟彈性和肝臟脂肪變性集成的測試系統(tǒng)，其利用專業(yè)探頭捕捉低頻剪切波在肝臟中的傳播過程，結(jié)合肝臟的組織學(xué)模型判定組織彈性值進(jìn)而評估纖維化程度[12-13]。大量研究結(jié)果顯示，不同程度的肝纖維化，F(xiàn)S值差異明顯，對不同層次的肝纖維化具有較好的診斷效能[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S值與肝纖維化程度呈正相關(guān)，在纖維化分級中具有一定的診斷價值。血清學(xué)檢測操作簡單，受患者因素限制較少，易于開展，且屬于無創(chuàng)性檢測，可在病程中動態(tài)觀測，因此長期為臨床廣泛應(yīng)用。但本研究發(fā)現(xiàn)，在單因素分析中ALT、AST、ALB、TBil、PT、PLT諸項均與肝纖維化程度有關(guān)。這可能與各項參考值上線分界點較高有關(guān)，也可能是自變量較多時這些觀察項的比重占比較小，難以突出表現(xiàn)。鑒于此，在本研究中將FS與血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合用于對乙肝肝纖維化進(jìn)行診斷，從結(jié)果來看聯(lián)合診斷對判定纖維化程度的價值更高。

EV是肝硬化死亡的主要原因之一，但臨床中很多晚期肝硬化患者仍未見明顯癥狀，故難以早期發(fā)現(xiàn)。胃鏡檢查是直觀確定EV的重要手段，肝臟靜脈壓力梯度（HVPG）檢查也是具有較好重復(fù)性、可信度的檢查方法，但這些方法均屬于有創(chuàng)性操作，且費用相對昂貴，在臨床上應(yīng)用受到一定限制。既往有研究顯示，F(xiàn)S與HVPG具有相關(guān)性，且EV程度越重，F(xiàn)S值越大，F(xiàn)S對EV具有一定的預(yù)測性[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清學(xué)指標(biāo)中HA、APRI、FIB-4與肝纖維化程度關(guān)系緊密，故將此3項指標(biāo)引入到對EV的預(yù)測診斷中。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EV程度越重，聯(lián)合檢測的靈敏度越高，顯示出較好的層級判斷性。陳志敏等[18]對154例肝硬化患者進(jìn)行血清學(xué)檢查與TE檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單一血清學(xué)指標(biāo)相比，F(xiàn)S值能更好地預(yù)測EV程度，且聯(lián)合檢測可以部分提高診斷性能。這與本研究結(jié)果一致，均說明聯(lián)合檢測對診斷EV程度具有較大的價值。

綜上所述，無創(chuàng)性診斷手段用于肝纖維化EV程度的判斷重復(fù)性較好，便于臨床進(jìn)行持續(xù)性病情監(jiān)測。無創(chuàng)檢查各有利弊，聯(lián)合應(yīng)用能較好提升診斷性能，有效評價肝纖維化對治療的反應(yīng)與病情演變，在預(yù)后判斷中具有重要價值。在今后的研究中，我們擬對有腹水、出血等不同影響因素的患者進(jìn)行觀察，以期建立更加完善、科學(xué)的疾病評估體系。