曹波，徐敏，何成龍，張杰，姜黔峰

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，貴州 遵義 563002）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）已成為人類(lèi)突發(fā)死亡的主要危險(xiǎn)因素[1]。研究表明，心肌梗死主要是由閉塞性冠狀動(dòng)脈血栓形成引起的斑塊破裂或糜爛[2]。患者梗死相關(guān)動(dòng)脈再通可有效降低AMI的病死率，其中經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）與傳統(tǒng)的溶栓治療相比，再通率更高，是治療急性心肌梗死的首選方法[3-4]。相關(guān)研究報(bào)道，AMI從早期到恢復(fù)期，左心室會(huì)出現(xiàn)重構(gòu)現(xiàn)象，且一般發(fā)生在心肌梗死后的時(shí)間段，引起心臟進(jìn)行性擴(kuò)大，最終導(dǎo)致心律不齊，心臟衰竭等并發(fā)癥[5]。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于AMI介入治療有較多報(bào)道，但是對(duì)于急診與擇期PCI何種方式對(duì)療效更佳，結(jié)果不盡一致。本文通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，使用Meta分析來(lái)綜合評(píng)估急診與擇期PCI對(duì)AMI患者左室重構(gòu)及左心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

聯(lián)合應(yīng)用CNKI、萬(wàn)方、維普、Web of Science、the Cochrane Library及Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)中、英文文獻(xiàn)，末次檢索日期為2017年5月30日。中文檢索詞為：心肌梗死、急診PCI、擇期PCI、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑及左室重構(gòu)等；英文檢索詞為：myocardial infarction、delayed stenting、immediate stenting、LVEF、left ventricular ejection fraction、LVEDD、left ventricular end diastolic diameter及 left ventricular remodeling等。采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①已公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)；②研究對(duì)象為中國(guó)AMI成年患者；③研究方法為隨機(jī)對(duì)照研究和回顧性研究；④干預(yù)措施：急診組行急診PCI，擇期組行擇期PCI；⑤研究指標(biāo)包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑、LVEF，且研究指標(biāo)治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)報(bào)道不全、統(tǒng)計(jì)方法不符且無(wú)法修正的文獻(xiàn)；②綜述性文獻(xiàn)；③非中、英文文獻(xiàn)；④排除質(zhì)量較差和重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

收集文獻(xiàn)資料（包括第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、平均年齡、急診組與擇期組病例數(shù)及相關(guān)指標(biāo)等基本信息）。由2位研究者對(duì)查到的文獻(xiàn)按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并核對(duì)，產(chǎn)生分歧時(shí)請(qǐng)第3位研究者定奪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference, SMD）作為研究指標(biāo)合并分析的效應(yīng)值，并計(jì)算其95%CI。異質(zhì)性檢驗(yàn)中，P＞0.05為納入文獻(xiàn)間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型，而P＜0.05則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。按照研究設(shè)計(jì)類(lèi)型進(jìn)行亞組分析，探討異質(zhì)性的來(lái)源；運(yùn)用Begg秩相關(guān)法和Egger回歸法定量識(shí)別發(fā)表偏倚，P＞0.05為無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

最初電子檢索出文獻(xiàn)423篇（中文376篇，英文47篇），導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件閱讀標(biāo)題和摘要后初步符合文獻(xiàn)86篇（中文72篇，英文14篇）；閱讀全文后，根據(jù)制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選，最終符合標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)18篇，英文文獻(xiàn)1篇。本次納入的文獻(xiàn)，總研究對(duì)象2 598例（急診組1 491例，擇期組1 107例），納入文獻(xiàn)一般情況見(jiàn)表1。

2.2 急診與擇期PCI對(duì)AMI患者LVEDD及LVEF影響的Meta分析

2.2.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 對(duì)LVEDD共納入9篇文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究數(shù)據(jù)同質(zhì)性較好（χ2=13.143，P=0.107，I2=39.124），宜采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并。合并SMD為-0.627（95%CI：-0.767，-0.487），急診較擇期PCI對(duì)AMI患者LVEDD降低，減輕梗死后的左室重構(gòu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.772，P=0.000）。見(jiàn)圖 1。

對(duì)LVEF共納入18篇文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)表示研究間有中度異質(zhì)性（χ2=50.762，P=0.000，I2=66.514），宜采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并（見(jiàn)圖2）。合并SMD為0.570（95%CI：0.414，0.726），急診較擇期PCI對(duì)AMI患者LVEF升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.163，P=0.000）。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

圖1 急診與擇期PCI對(duì)AMI患者LVEDD影響的Meta分析

圖2 急診與擇期PCI對(duì)AMI患者LVEF影響的Meta分析

2.2.2 敏感性分析 在對(duì)LVEDD、LVEF進(jìn)行Meta分析時(shí)，逐一剔除某單項(xiàng)研究重新進(jìn)行Meta分析后，前后結(jié)果改變不明顯；選擇不同的統(tǒng)計(jì)模型進(jìn)行Meta分析后，結(jié)果均未見(jiàn)變化，說(shuō)明本研究結(jié)果有較好的可靠性。見(jiàn)圖3、4。

2.2.3 亞組分析 對(duì)納入LVEF文獻(xiàn)中提供研究類(lèi)型的文獻(xiàn)進(jìn)行分層分析，而對(duì)納入LVEDD所的文獻(xiàn)由于提供數(shù)據(jù)不足則不進(jìn)行分層分析。同質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，分層分析后仍有較大異質(zhì)性（P＜0.05），故研究設(shè)計(jì)類(lèi)型不能解釋異質(zhì)性的來(lái)源。見(jiàn)表2。

2.2.4 發(fā)表偏倚檢測(cè) 對(duì)納入2種指標(biāo)的文獻(xiàn)采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的定性檢測(cè)，圖形顯示有一定偏倚（見(jiàn)圖5）。采用Begg秩相關(guān)法和Egger回歸法定量識(shí)別發(fā)表偏倚，LVEDD采用Begg秩相關(guān)法顯示有發(fā)表偏倚（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

圖3 急診與擇期PCI對(duì)AMI患者LVEDD影響的敏感性分析

圖4 急診與擇期PCI對(duì)AMI患者LVEF影響的敏感性分析

表2 LVEF按研究類(lèi)型的亞組分析

圖5 漏斗圖

表3 發(fā)表偏倚檢測(cè)

3 討論

AMI主要病因包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血管官腔狹窄及血管血栓形成，臨床表現(xiàn)以胸痛、循環(huán)障礙、心律失常等癥狀為主[23-24]。過(guò)去10年間，心肌梗死治療方式有很大發(fā)展，由于藥理和機(jī)械再灌注策略的改進(jìn)，PCI已成為重新確立有效的治療選擇[25]。LVEDD和LVEF的變化能夠在一定程度上反映左室重構(gòu)、左心室擴(kuò)張及心功能改變，是心肌梗死較為特異性的生物學(xué)指標(biāo)，這對(duì)于AMI患者早期診斷與評(píng)估療效有非常重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，急診較擇期PCI對(duì)AMI患者LVEDD降低，以及對(duì)患者LVEF有升高趨勢(shì)，表明急診較擇期PCI可減輕梗死后的左室重構(gòu)，防止心功能進(jìn)一步惡化。對(duì)LVEF按照研究類(lèi)型進(jìn)行亞組分析，各研究仍顯示有中度異質(zhì)性，可見(jiàn)研究類(lèi)型不能解釋異質(zhì)性來(lái)源，由于缺乏其他相關(guān)數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行下一步亞組分析，建議今后研究可從治療時(shí)機(jī)方面進(jìn)行亞組分析。發(fā)表偏倚檢測(cè)結(jié)果表明，定性、定量檢測(cè)均顯示有一定程度的發(fā)表偏倚，該發(fā)表偏倚的可能來(lái)源有：①英文文獻(xiàn)納入研究數(shù)量較少；②同類(lèi)研究中，陽(yáng)性結(jié)果文獻(xiàn)比陰性結(jié)果更容易接受和發(fā)表。因此急診與擇期PCI對(duì)AMI患者LVEDD的影響有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，急診較擇期PCI對(duì)AMI患者LVEDD、LVEF有改善，抑制左心室進(jìn)一步擴(kuò)大，有效改善左心功能及左心室收縮功能。因此急診PCI對(duì)抑制左室重構(gòu)，改善左心功能要優(yōu)于擇期PCI。其原因可能是急診PCI能夠更早地實(shí)現(xiàn)血管再通，血流供應(yīng)，使瀕死心肌得到拯救，從而限制心肌梗死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。目前臨床由于基層醫(yī)院條件限制，AMI患者往往會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，此時(shí)應(yīng)該結(jié)合患者病情迅速予以溶栓劑治療，盡快使梗死血管再通。本研究存在的局限性：①由于原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不足，左室重構(gòu)另一代表性指標(biāo)——左心室收縮末期內(nèi)徑未納入本次研究，本研究結(jié)果論證強(qiáng)度受到一定限制；②只納入1篇英文文獻(xiàn)，可能存在語(yǔ)種偏倚；③對(duì)LVEDD所納入的原始文獻(xiàn)，未進(jìn)行亞組分析，可能結(jié)果具有偏向性；④未對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，降低結(jié)果的可靠性。上述局限性在以后研究中應(yīng)盡可能避免和完善，建議今后研究中多進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究，以得出更具說(shuō)服力的結(jié)論指導(dǎo)臨床應(yīng)用。