劉琳，劉岳明，陳茂盛，何強(qiáng)

浙江省自然重點(diǎn)項(xiàng)目（LZ17H050001）

浙江省自然一般項(xiàng)目（LY16H050005）

1 病例介紹

患者，女，73歲，10個(gè)月前因“顏面、雙下肢水腫1月余”入我科住院治療，診斷為腎病綜合征，疑似膜性腎病。患者拒絕行腎臟穿刺活檢。予波尼松30 mg qd及環(huán)磷酰胺0.6 g治療6次?；颊?個(gè)月前出院后自行停用激素等藥物，并未再來(lái)院隨診?，F(xiàn)因顏面、雙下肢浮腫較前加重，腹脹明顯，活動(dòng)后胸悶氣急再次入我科治療。

既往史：高血壓15年，血壓控制可。心房顫動(dòng)20年，不規(guī)律服用阿司匹林，4個(gè)月前停用藥物治療。否認(rèn)糖尿病史，卒中史。

入院查體：左側(cè)血壓145/82 mm Hg，右側(cè)血壓148/84 mm Hg，心率76次/分，房顫心律。腹部膨隆，無(wú)壓痛反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。顏面部及雙下肢凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)特殊。

輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白3+，24 h尿蛋白量6.8 g；血生化：白蛋白18.8 g/L，膽固醇7.09 mmol/L，尿素3.8 mmol/L，肌酐66.1 μmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間10.8 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.96，纖維蛋白原5.66 g/L，D-二聚體5940 μg/L；磷脂酶A2受體抗體1092.5 U/ml。心電圖：心房顫動(dòng)。

入院診斷：

腎病綜合征

疑似膜性腎病

慢性腎臟病2期

高血壓病

心房顫動(dòng)

治療經(jīng)過(guò)：患者于2016年9月13日入院后予呋塞米、螺內(nèi)酯利尿；低分子肝素抗凝及對(duì)癥支持治療。患者水腫及胸悶氣急好轉(zhuǎn)后，2016年9月18日停用低分子肝素抗凝。2016年9月20日下午15∶00行腎穿刺活檢術(shù)，術(shù)后絕對(duì)臥床6 h，生命體征平穩(wěn)。2016年9月21日中午12∶30突發(fā)呼之不應(yīng)。即刻查體：血壓142/80 mm Hg，心率70次/分，血氧飽和度99%，神志不清，雙眼球居中，無(wú)凝視，雙側(cè)瞳孔3 mm，對(duì)光反射正常，四肢肌張力減弱。2016年9月21日急診頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示：腦內(nèi)散在腔隙性腦梗死。急診床邊泌尿系B超未見(jiàn)腎周積液。后患者逐漸醒轉(zhuǎn)，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診后查體：血壓138/80 mm Hg，神志清，言語(yǔ)表達(dá)障礙，雙眼球居中，無(wú)凝視，雙側(cè)瞳孔3 mm，對(duì)光反射正常，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌困難，口內(nèi)舌向右偏斜，右側(cè)上下肢肌力3級(jí)，病理征陽(yáng)性，左側(cè)上下肢肌力4+級(jí)，病理征陰性。考慮急性腦梗死（心源性栓塞可能），美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分11分。與患者家屬充分溝通后，行低劑量重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療（0.6 mg/kg），溶栓后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)一步治療。2016年9月22日查體：神志清，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，右側(cè)上下肢肌力4級(jí)，病理征陽(yáng)性，左側(cè)肌力5級(jí)。復(fù)查頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)及半卵圓區(qū)多發(fā)腔梗灶，無(wú)明顯出血點(diǎn)。因患者腎臟穿刺術(shù)后，未加用阿司匹林治療。2016年9月23日頭顱磁共振成像示：左側(cè)額頂顳葉及基底節(jié)區(qū)腦梗死（圖1A、B）。加用阿司匹林200 mg qd、瑞舒伐他汀10 mg qd、苯磺酸氨氯地平片5 mg qd聯(lián)合厄貝沙坦片150 mg qd、諾和龍片1 mg（晚上）+諾和龍片0.5 mg（中午）及甲潑尼龍24 mg qd和他克莫司0.5 mg bid等治療。2016年9月27日顱腦磁敏感加權(quán)成像示：未見(jiàn)明顯異常（圖1C、D）。患者有心房顫動(dòng)史，復(fù)查無(wú)出血轉(zhuǎn)化后需啟動(dòng)抗凝治療。因患者出院后抽血檢查不便，于2016年9月28日停用阿司匹林，改為達(dá)比加群酯110 mg bid抗凝治療?；颊哐哉Z(yǔ)表達(dá)逐漸好轉(zhuǎn)，對(duì)答切題，雙側(cè)肢體肌力5級(jí)，NIHSS評(píng)分0分，給予出院。

2 討論

本例患者的特點(diǎn)是腎臟穿刺術(shù)后24 h內(nèi)突發(fā)急性腦梗死（心源性栓塞），在4.5 h溶栓窗內(nèi)給予低劑量rt-PA靜脈溶栓治療后完全緩解，未出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腎臟穿刺點(diǎn)出血等并發(fā)癥。本文作者查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)幾乎無(wú)腎臟穿刺術(shù)后24 h內(nèi)急性腦梗死的病例報(bào)道，故報(bào)道此病例，為臨床類似病例提供參考。

患者老年女性，腎病綜合征（病理確診為膜性腎?。?，既往有高血壓、心房顫動(dòng)，入院時(shí)有左心衰表現(xiàn)，根據(jù)心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHA2DS2-VASc評(píng)分4分[1]，卒中風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)口服抗凝治療。分析患者此次發(fā)生急性腦梗死的誘因如下：①具有腦梗死的危險(xiǎn)因素：高齡、高血壓、心房顫動(dòng)、高膽固醇血癥；②心房顫動(dòng)史，自行停用阿司匹林，入院后需重啟抗凝治療；③腎病綜合征引起的水腫、蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、血小板增高及纖維蛋白原增高是引起原發(fā)性腎病綜合征合并腦梗死的重要因素[2]；④腎穿刺活檢術(shù)時(shí)應(yīng)激誘發(fā)栓子脫落，術(shù)后持續(xù)臥床增加高凝風(fēng)險(xiǎn)。

本例患者入院后醫(yī)生立即給予低分子肝素抗凝。評(píng)估腎穿刺風(fēng)險(xiǎn)后行腎穿刺活檢術(shù)，術(shù)前24 h停用抗凝藥物，術(shù)后絕對(duì)臥床6 h。術(shù)后24 h內(nèi)患者突發(fā)急性腦梗死，是否選擇溶栓治療成為首要問(wèn)題。靜脈rt-PA溶栓是能逆轉(zhuǎn)急性缺血性卒中患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷的治療手段之一。2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)治療指南推薦卒中患者在卒中癥狀發(fā)生3 h內(nèi)盡早靜脈使用rt-PA[3]。腦栓塞研究組（Cerebral Embolism Study Group）預(yù)估未經(jīng)治療的患者早期再次發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)12%[4-5]，另一臨床研究發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者2周內(nèi)再次卒中風(fēng)險(xiǎn)約8%[6]。早期癥狀好轉(zhuǎn)過(guò)的患者仍有加重可能，且并非rt-PA治療禁忌。故本例患者雖在短時(shí)間內(nèi)病情有所好轉(zhuǎn)，醫(yī)生在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及受益后仍選擇靜脈溶栓治療。

過(guò)去的20年里，醫(yī)學(xué)人員對(duì)于原被認(rèn)為是溶栓禁忌的多種疾病如動(dòng)脈夾層、血管畸形、良性腦腫瘤等[7]，在rt-PA運(yùn)用的安全性及有效性方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。以往腎穿刺活檢術(shù)后24 h內(nèi)被認(rèn)為是靜脈溶栓的相對(duì)禁忌證[8]，近期一項(xiàng)發(fā)表在新英格蘭雜志的臨床研究表明與標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.9 mg/kg）相比，低劑量rt-PA治療急性缺血性卒中可以降低顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)而不影響溶栓效果[9]。故綜合患者腎臟穿刺點(diǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)及早期溶栓獲益可能后，本例患者在溶栓時(shí)間窗內(nèi)嘗試應(yīng)用低劑量rt-PA溶栓治療，獲得完全緩解，并未出現(xiàn)穿刺腎出血或顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，提示腎穿刺活檢術(shù)后發(fā)生急性缺血性卒中的患者可以在密切監(jiān)測(cè)下進(jìn)行溶栓治療，而出血風(fēng)險(xiǎn)及低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量的選擇還需更多臨床數(shù)據(jù)的支持。

圖1 患者頭顱磁共振成像