陳小凱 王昌俊 余榕鍵 黃旭暉 林舉擇

王昌俊(1966—)，廣東省人民醫(yī)院中醫(yī)科主任，博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)重點?？?老年病科)學(xué)科帶頭人，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)。從事中醫(yī)臨床工作30余年，尤其在中醫(yī)藥防治惡性腫瘤方面具有豐富的臨床經(jīng)驗并形成獨特的?？铺厣Ｍ踅淌趶娬{(diào)中醫(yī)治病是治療整體的人，始終以“人”為本，以扶正祛邪為治療癌癥的基本原則，治理內(nèi)環(huán)境為治療癌癥的重要手段，把病理變化與全身病理反應(yīng)聯(lián)系起來，重視病人主觀感受和個體差異，切實提高了腫瘤治療的臨床有效性。

肺癌屬于中醫(yī)“咳嗽”、“肺積”、“喘促”、“息賁”、“咳血”、“胸痛”等范疇。肺癌是惡性腫瘤中發(fā)病率最高的腫瘤之一，其病死率在所有腫瘤中位居第一[1]。隨著人口老齡化和環(huán)境污染加重等因素，肺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。肺癌強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療，但臨床上86%的患者確診時已經(jīng)是中晚期，錯過了手術(shù)治療的最佳時期，而晚期肺癌患者的治療手段主要有放化療、靶向治療及免疫治療，但這些治療手段的毒副作用較大，特別是放化療嚴重影響患者的生存質(zhì)量，且預(yù)后相對較差[3]。中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌具有很大的優(yōu)勢，不僅可以提高患者的生活質(zhì)量，減少其他治療手段帶來的毒副作用，還能延長患者的生存期，已經(jīng)成為治療肺癌的一種重要方法，越來越受到國際醫(yī)學(xué)界的重視。本研究通過收集和整理王昌俊教授中藥治療肺癌的門診處方，對其常用中藥進行分析與討論，旨在進一步提煉總結(jié)王昌俊教授臨床經(jīng)驗，尋找其中藥治療肺癌的用藥規(guī)律，為中醫(yī)臨床用藥提供參考，并為治療肺癌的中藥制劑研究與開發(fā)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過廣東省人民醫(yī)院門診處方點評系統(tǒng)平臺，檢索王昌俊教授于2016年1月—12月門診所有處方。

1.2 處方納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)病理學(xué)明確診斷為肺癌，包括小細胞肺癌及非小細胞肺癌。②選擇服用王昌俊教授中藥超過2個月的患者，排除合并嚴重心腦系統(tǒng)等疾病患者，若同一患者有多個處方，以患者首次、末次就診的處方為主，不重復(fù)統(tǒng)計算。③中藥功效及分類參考《中藥學(xué)》[4]、《臨床常用中藥手冊》[5]。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用頻數(shù)分析方法統(tǒng)計單味中藥及不同中藥分類的用藥頻次；利用SPSS 19.0軟件進行因子分析[6]，篩選主要藥味，并歸納總結(jié)主要中藥藥物組合的功效作用。

2 結(jié)果

2.1 處方中藥味頻次統(tǒng)計

肺癌患者115例，按納入標(biāo)準(zhǔn)，篩選后得185張。頻率計算公式為：f=F/N×100%(f表示頻率，F(xiàn)表示使用頻次，N表示處方數(shù))，部分單味中藥的使用頻率主要有以下28味，見表1。

表1 部分單味中藥使用頻次統(tǒng)計表 (%)

通過對單味藥使用頻次統(tǒng)計，算得單味藥的使用頻率。由結(jié)果可以看出王昌俊教授治療肺癌，臨證常用中藥為厚樸、北沙參、蜈蚣、黃芪、莪術(shù)、白術(shù)、赤芍、杜仲、枳殼、法半夏、僵蠶、生半夏、浙貝母等。

2.2 處方中藥的分類

入選185張?zhí)幏?，共涉及中?62味，按照功效不同進行分類，并統(tǒng)計各類別使用頻次及其代表藥物，見表2。

由結(jié)果得出，按照功效不同主要分為16類，以補益藥、清熱散結(jié)藥、化痰藥、祛瘀通絡(luò)藥、化濕藥、解表藥、活血化瘀藥等為主，使用藥味最多的為補益藥，頻次724次，其次是清熱散結(jié)藥、化痰藥、祛瘀通絡(luò)藥等。

2.3 常用中藥因子分析

從表1數(shù)據(jù)中選取使用頻率>20%的常用中藥進行因子分析，提取公共因子；通過公因子和各種中藥進行相關(guān)性分析，概括變量的事物屬性，見表3。

表2 處方組成藥味分析表

表3 115例肺癌患者用藥公因子變量密切相關(guān)組合

通過常用中藥因子分析，提取出11個公因子，分別為厚樸、甘草、北沙參、蜈蚣、黃芪、莪術(shù)、白術(shù)、赤芍、杜仲、枳殼、法半夏。通過公因子和常用中藥的相關(guān)性分析，概括出王昌俊教授臨證治療肺癌以補氣行氣、化痰散結(jié)功效的中藥為主，配伍養(yǎng)陰清熱、解毒、通絡(luò)散結(jié)、健脾功效的中藥。其中公因子黃芪具益氣健脾功效，其在湯劑中的主要成分黃芪多糖則可抑制肺癌細胞的生長、轉(zhuǎn)移，提高外周血細胞和骨髓細胞的細胞數(shù)，激活巨噬細胞、NK細胞分泌量，達到抗癌效果[7]。厚樸具行氣消痞功效，其主要化學(xué)成分厚樸酚、和厚樸酚，可通過抑制腫瘤細胞增殖和分化、誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤轉(zhuǎn)移和腫瘤血管形成等過程，在抗腫瘤作用中起著重要作用[8-9]。目前已被廣發(fā)應(yīng)用于臨床的欖香烯注射液，其主要有效成分β-欖香烯(β-elemene)則是從具行氣散結(jié)功效的中藥莪術(shù)中提取的有效抗腫瘤成分[10-11]。

3 王昌俊教授用藥規(guī)律分析與歸納

3.1 以補氣行氣、化痰散結(jié)為主要法則

癌癥的發(fā)病與正氣虛弱、臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，常常在正虛基礎(chǔ)上，邪毒才得以蘊生。王昌俊教授認為治療肺癌患者應(yīng)通過增強正氣的方法驅(qū)邪外出，同時消除致病因素的方法來保護正氣，正邪相爭則應(yīng)解決矛盾的主要方面才能達到恢復(fù)健康的目的?！靶爸鶞?，其氣必虛”，可見正虛往往是關(guān)鍵?！端貑枴の迮K生成篇》謂：“諸氣者，皆屬于肺”。中醫(yī)論“肺”常離不開論“氣”?！胺沃鳉?，司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道；外合皮膚，開竅于鼻，與大腸相表里?！狈沃髌っ?，為人體之藩籬，當(dāng)出現(xiàn)氣虛及氣不通，正氣不得抗邪，衛(wèi)外不固則六淫之邪易趁虛而入，氣滯容易導(dǎo)致血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物，最終癌腫內(nèi)生。“養(yǎng)正氣，積自除”，因此，補氣、行氣是治療肺癌的關(guān)鍵。

故由表1結(jié)果可見王昌俊教授臨床上常用黃芪、甘草、白術(shù)、太子參、黨參等中藥以補益脾肺。根據(jù)頻數(shù)分析，常用中藥前十位包括了具有補氣功效的甘草、黃芪、白術(shù)；具有行氣功效的厚樸、莪術(shù)、枳殼。其中，黃芪能補氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫、托毒生肌，常治肺脾氣虛諸癥。《本草匯言》論之：“補肺健脾，實衛(wèi)斂汗，祛風(fēng)運毒之藥也。”《本草正》則言其“可治癰疽；能補虛損”，對于氣虛肺癌患者尤為合適?！捌樯抵础?，脾氣健運才能氣行水行，使得痰濕不得停滯凝聚?！捌⑻摬唤?，術(shù)能補之”，故王昌俊教授常配伍白術(shù)，取其健脾益氣，又能燥濕利水。芪術(shù)相配，有相輔相成之妙，黃芪益肺脾之氣，白術(shù)祛濕，可令水濕下行，兩相配伍，既能取補氣健脾之佳效，又能避免黃芪補氣壅塞之弊。

“補氣亦要行氣”?！峨s病源流犀燭》中論述肺積病因：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰，為血，皆邪正相搏，邪既傷正，正不得制之，遂結(jié)而成塊”。氣滯則諸邪易生，可見“行氣”的重要性。根據(jù)頻數(shù)分析結(jié)果，王昌俊教授最常用的行氣藥有厚樸、枳殼及莪術(shù)等。厚樸行氣燥濕化痰；枳殼行氣消痞化痰消積；莪術(shù)行氣活血消癥?！侗静菥V目》曰：“枳實、枳殼能利氣，氣下則痰咳止，氣行則痰滿消，氣通則痛刺止，氣利則后重除”；《名醫(yī)別錄》提到厚樸“益氣，消痰下氣”；《本草圖經(jīng)》論莪術(shù)為“治積聚諸氣，為最要之藥”。若三者聯(lián)用，行氣力雄，兼有枳殼能消痞滿，厚樸可除濕化痰，莪術(shù)氣血同行，氣行諸郁除而癌腫自消。單純行氣則恐耗氣傷正，單用補氣之法則易壅塞氣機暢達，況且癌腫病機多為虛實夾雜，故在補氣基礎(chǔ)上配以行氣，有相反相成之功。黃芪不單補氣，且補中有行，如王清任《補陽還五湯》中取其補氣行血之效，再配以厚樸、枳殼、莪術(shù)等行氣之品，則補中有行而氣不滯、行氣而無傷正之虞。

在氣虛氣滯的基礎(chǔ)上，王昌俊教授認為腫瘤發(fā)病與痰濕、瘀血、熱毒等病理產(chǎn)物密切相關(guān)，肺癌則以痰濕為主?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，肺癌的治療離不開治痰；治痰離不開健脾益氣。故如上述，補氣仍是根本，而在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)適當(dāng)治標(biāo)，則祛濕化痰散結(jié)。故王昌俊教授常用厚樸、半夏、砂仁、貝母、蜈蚣、僵蠶之屬。厚樸、砂仁既行氣又燥濕化痰；半夏、貝母一溫一涼，均能化痰散結(jié)；蜈蚣、僵蠶屬蟲類藥，為靈動之物，能通絡(luò)散結(jié)，助癌腫消散。

王昌俊教授認為肺癌的病理特征以“氣虛”為本，以“痰結(jié)”為標(biāo)，虛實夾雜，治療上應(yīng)以補氣行氣、化痰散結(jié)功效的中藥為主，辨證論治，隨癥加減。

3.2 注重行氣通腑

《醫(yī)經(jīng)精義》云“肺氣傳輸大腸，通調(diào)津液，而主制節(jié)，制節(jié)下行，則氣順而息安……大便調(diào)”。肺與大腸相表里，肺主肅降，肺氣足，則肺氣的下降可推動大腸的傳導(dǎo)，使糟粕下行，瘀毒邪氣有出路?！蹲C因脈治》曰：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹”。若肺氣虛弱、推動無力而感受邪氣，則大腸傳導(dǎo)無力，大便困難，糟粕不能下行，瘀毒邪氣內(nèi)結(jié)。“六腑以通為用”、“渾而不藏”，大腸為六腑之一，司傳導(dǎo)之職。大腸的傳導(dǎo)正常，則腑氣通暢，有利于肺氣的下降。若大腸腑氣不通，傳導(dǎo)不利，則肺氣壅閉而不能降，出現(xiàn)胸悶、咳喘、呼吸困難等?！鹅`樞·四時氣》曰“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”；《馮氏錦囊秘錄雜癥·大小合參》亦有曰“大腸為肺之腑，大腸既有濕熱留滯，則肺家亦必有邪滯不清”。因此，王教授治療肺癌在“治肺”的同時也非常注重“通腑”，尤其注重保持大便的通暢，使邪有出處。

根據(jù)本研究結(jié)果，王昌俊教授常用厚樸、枳殼為基礎(chǔ)行氣通腑，以行氣藥為先導(dǎo)，認為氣行才能使積滯下。就如柯琴在《傷寒來蘇集》講到：“由于氣之不順，故攻積之劑必用行氣之藥以主之?！苯Y(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究表明，厚樸、枳殼都有促進胃腸動力作用；相關(guān)實驗研究表明，枳殼的水煎劑對動物胃腸有興奮作用，能促進排便[12]。

氣以通為補，合理地運用通法，保持氣機通暢，有助于肺氣宣降，水液、糟粕的運行和排泄正常，達到祛邪扶正目的。但通腑不能盲目使用瀉下攻擊的藥物。對于實熱便秘的患者，王昌俊教授常加大黃蕩滌腸胃邪熱積滯；對于寒積停滯的患者，則君以附子之屬溫陽攻下；對于老年腎虛無力者，常用肉蓯蓉、牛膝、杜仲補腎強腰、益精通便；對于腸燥津虧者，在行氣的同時重用麻子仁、郁李仁、蜂蜜等?？梢?，辨證論治才是中醫(yī)治癌的精髓。

3.3 以辨證論治為核心，辨證與辨病相結(jié)合

王昌俊教授強調(diào)惡性腫瘤的治療要以辨證論治為核心，辨證與辨病相結(jié)合。臨證治療疾病時，王教授針對肺癌的證型及形成肺癌的不同病因，辨證施治。具體如下：①陰虛痰熱型：王昌俊教授治以養(yǎng)陰清熱、化痰散結(jié)。常以北沙參、太子參等養(yǎng)陰清熱之品配伍半夏、貝母、僵蠶、山慈菇等化痰散結(jié)中藥。半夏祛痰、鎮(zhèn)咳、解除支氣管痙攣等作用，并對小鼠肉瘤-180、肝癌實體型、小鼠子宮頸癌U14以及人子宮頸癌Hela細胞有抑制作用[13]，王昌俊教授常用作祛痰抗癌藥物治療。②脾虛痰濕型：王昌俊教授治以健脾益氣，化痰祛濕。常以黃芪、白術(shù)健脾補氣之品配伍半夏、薏苡仁、茯苓等祛濕化痰中藥，針對咳嗽痰多癥者，加桔梗、瓜蔞皮、竹茹等。③氣陰兩虛型：王昌俊教授治以益氣養(yǎng)陰、補肺益腎。常以黃芪、沙參、太子參等益氣養(yǎng)陰之品配伍枸杞子、杜仲、山萸肉等滋陰補腎中藥；針對血虛癥者則加阿膠、白芍、熟地黃等補血養(yǎng)血之品；若痰中帶血或咯血甚者加仙鶴草、白及、側(cè)柏葉、血余炭等收斂止血中藥。④肺熱痰瘀型：王昌俊教授治宜清肺化痰，攻毒散結(jié)，常用薏苡仁、貝母、蛤殼、葦根等清肺化痰排膿之品配伍蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲等祛瘀活血、攻毒散結(jié)的蟲類藥。由于癌毒致病暴戻，病情兇險，且常與痰瘀相搏，而蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲等蟲類藥具有祛瘀活血、攻毒散結(jié)、搜風(fēng)剔絡(luò)等功效，搜邪破瘀力強，擅入絡(luò)脈。因此，選擇此類藥物不僅能夠引藥力直達病所，還具有搜風(fēng)、剔毒、通絡(luò)、化痰之功，有助于提高臨床療效。現(xiàn)代藥理實驗研究發(fā)現(xiàn)，蜈蚣具有明顯的抗腫瘤作用，常被用于臨床[14]。因此，王昌俊教授在肺癌患者的辨證用藥中重視蟲類藥尤其是蜈蚣的運用，但蜈蚣等蟲類藥容易礙胃傷胃，故組方中王教授常用海螵蛸、砂仁、麥芽等顧護脾胃，若有惡心、嘔吐呃逆癥者，加赭石、柿蒂等降逆止嘔之藥。在辨證用藥的基礎(chǔ)上，王昌俊教授參考肺癌的不同病理分型，有針對性地選擇清熱解毒類“抗癌”藥。針對肺腺癌，王昌俊教授在化痰燥濕的基礎(chǔ)上，常選擇清熱解毒較強的鮮龍葵果；而針對肺鱗癌，王教授則選擇散結(jié)作用較強的冬凌草。

綜上，王昌俊教授治療肺癌謹守“正虛邪實”的病機本質(zhì)，在補氣行氣、化痰散結(jié)的基礎(chǔ)上，注重行氣通腑，辨證與辨病相結(jié)合，辨證運用清熱解毒、涼血散瘀、攻毒散結(jié)等治法，配伍行氣通絡(luò)，養(yǎng)陰清熱、解毒散結(jié)、健脾和胃功效的中藥，達到顯著的臨床療效。