夏 贏 趙文芳

維持性血液透析技術是當前終末期腎病患者進行維持性治療的最常用方法，由于透析過程具有長期性、不可間斷性的特點，且透析過程中各種并發(fā)癥發(fā)生率較高，往往給患者心理、生理、社交等多方面造成不同程度的壓力。接受維持性血液透析的患者，若面對困難和壓力無法采取積極方式應對和順利疏解，極易產(chǎn)生多種不良情緒。因此，家庭支持和應對方式對患者情緒的產(chǎn)生和消化至關重要。應對方式是指患者面對具體的壓力情境，為減輕壓力負性影響而有目的采取的認知和行為手段，作為心理應激過程中患者最為重要的中介調節(jié)因素，個體應對方式可能會影響到應激過程的強度。家庭支持作為社會關懷的重要組成部分，能顯著影響到其健康行為和生活質量。但是，當前國內針對于維持性血液透析患者家庭關懷的研究絕大多數(shù)限定于家庭關懷度調查，為探究護理關懷對維持性血液透析患者疾病治療過程中具體影響，于2012年2月—2016年12月期間，對我院血液透析中心收治的262名接受血液透析的住院患者進行了分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月—2016年12月期間，我院血液透析中心收治的262名診斷為終末期腎臟疾病，接受血液透析的住院患者。診斷標準：腎小球濾過率降至15 mL/(min·1.73 m2)以下，同時伴有惡心、嘔吐、胃納差、皮膚瘙癢、口氨臭味、水腫等一系列并發(fā)癥。 納入標準：同意參加本次調查、能獨立完成問卷、年齡30～40歲之間；持續(xù)血液透析時間3個月及以上的患者。排除標準：有精神病史，或語言表達不清、智力障礙者；急性感染、嚴重腦血管病后遺癥、急性心力衰竭者；排除有原發(fā)性高血壓、心力衰竭的患者；臨床資料不完整。

根據(jù)患者入院時間的單雙日分為對照組和實驗組，兩組各納入131名患者。于患者入院初(或初次接受維持性血液透析時)進行基線數(shù)據(jù)的采集。于患者接受維持性血液透析護理后的1個月、6個月、12個月分別進行3次隨訪調查。最終對照組有效調查123名(有效率93.89%)、實驗組有效調查127名(96.95%)，無效調查對象包括死亡病例、失訪病例及臨床資料不完整病例。

兩組患者基本情況比較，其性別、文化程度、家庭性質、年齡、維持性血液透析時間、原發(fā)疾病病程、家庭年收入構成的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明兩組對象基線資料均衡性較好，可比性較高。

表1 兩組患者基本情況

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 開展常規(guī)護理，具體措施包括心理咨詢、健康宣教、飲食指導和并發(fā)癥防治。

1.2.2 實驗組 常規(guī)護理的基礎上注重護理關懷。①組間護理關懷小組：由醫(yī)院主治醫(yī)生、主要護理人員和社區(qū)護理人員組建人性化的護理有效機制。患者住院期間接受醫(yī)院工作人員常規(guī)性的護理措施(如飲食服藥監(jiān)督、健康宣教、患者病情、血管通路)，工作人員定期開展患者病情討論，責任護士根據(jù)記錄數(shù)據(jù)提出持續(xù)改進的護理建議。②開展針對性的護理干預：使用評估量表量化評定患者心理狀態(tài)，篩選心理狀態(tài)相對較差的患者給予及時的心理干預。針對患者常見的恐懼、緊張、悲觀、絕望、焦慮、抑郁等不良情緒，通過護理團隊與患者家屬、患者本人分別進行交流溝通后，制定并開展各項心理干預措施。主要通過認知矯正和支持療法來對患者心理狀態(tài)進行調節(jié)。

1.3 調查內容

1.3.1 基本情況 包括患者的性別、年齡、文化程度、家庭年收入情況、家庭結構等。家庭結構根據(jù)患者家庭組成情況共分為四類，分別是：核心家庭(僅由個人或夫妻雙方組間的家庭)、主干家庭(父母雙方或單方與一對已婚子女組建的家庭)、聯(lián)合家庭(父母雙方或單方與多對已婚子女組間的家庭，若已婚子女在父母去世后仍未分家也可以歸納為聯(lián)合家庭)、其他家庭(包括有單親家庭和殘缺家庭)。

1.3.2 家庭關懷度評估量表(APGAR) 是指由美國華盛頓大學Smikstein學者研究設計的用于家庭支持功能狀況主觀評定的工具，據(jù)國內相關研究顯示，該量表中文版應用于中國居民有較好的信度和效度。該量表共包含5個條目(家庭適應度、合作度、成長度、情感度、親密度)，每個條目根據(jù)情況出現(xiàn)頻率分別計0分(很少或沒有)、1分(有時候)、2分(經(jīng)常出現(xiàn))。總粗分范圍0～10分，得分越高表示家庭關懷所出現(xiàn)的問題越嚴重。

1.3.3 血液透析自我管理能力量表(SBHS) 指由宋藝君學者研究設計的用于了解或評估患者對健康、情緒等自我管理的工具。本研究使用李慧修訂的量表進行，該量表共包含4個條目(問題解決5個問題、執(zhí)行自我護理7個問題、伙伴關系4個問題、情緒處理4個問題)，每個問題根據(jù)情況出現(xiàn)頻率分別計1分(從不出現(xiàn))、2分(偶爾出現(xiàn))、3分(經(jīng)常出現(xiàn))、4分(總是出現(xiàn))?？偞址址秶?0～80分，得分越高表示自我管理行為越好。

1.3.4 自我效能量表(JCS-60) 是指由Jalowiec(1987年)制定的應對量表，共包括8種應對方式(面對10個問題、逃避13個問題、樂觀9個問題、情緒宣泄5個問題、自我依賴7個問題、姑息7個問題、支持5個問題、支持5個問題、宿命4個問題)，根據(jù)每個問題出現(xiàn)頻率分別計0分(從不使用)、1分(很少使用)、2分(有時使用)、3分(經(jīng)常使用)，得分越高表示該方式被患者使用越多。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者護理前后家庭關懷度評估量表得分的比較

護理前、護理1個月，兩組患者APGAR量表各項(家庭適應度、合作度、成長度、情感度、親密度)得分和總分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理6個月、護理12個月，兩組患者APGAR量表各項得分和總分的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同時點比較，兩組患者護理前后APGAR量表各項得分和總分均有顯著改變(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理前后家庭關懷度評估量表得分的比較

注：1)表示差異有統(tǒng)計學意義

2.2 兩組患者護理前后自我管理能力得分的比較

護理前、護理1個月，兩組患者SBHS量表各項(問題解決、執(zhí)行自我護理、伙伴關系、情緒處理)得分和總分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理6個月、護理12個月，兩組患者SBHS量表各項得分和總分的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同時點比較，兩組患者護理前后SBHS量表各項得分和總分均有顯著改變(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者護理前后自我效能狀況的比較

護理前、護理1個月，兩組患者JCS-60量表各項(面對、逃避、樂觀、情緒宣泄、自我依賴、姑息、支持、宿命)得分和總分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理6個月、護理12個月，兩組患者JCS-60量表各項得分和總分的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同時點比較，兩組患者護理前后JCS-60量表各項得分和總分均有顯著改變(P<0.05)。護理12個月后，對照組患者自我效能狀況使用狀況依次為：樂觀、面對、逃避、情緒宣泄，而實驗組患者自我效能狀況使用狀況依次為：樂觀、面對、情緒宣泄、逃避。見表4。

表3 兩組患者護理前后家庭關懷度評估量表得分的比較

注：1)表示差異有統(tǒng)計學意義

表4 兩組患者護理前后自我效能狀況的比較

注：1)表示差異有統(tǒng)計學意義

3 討論

維持性血液透析是目前最常用的治療終末期腎病的方法，透析的長期性、不可間斷性以及透析引起的并發(fā)癥可造成患者生理、心理、社交和經(jīng)濟上的壓力。面對壓力，血液透析患者易采取回避、屈服等消極應對，較少采取面對、求助等積極應對。而消極應對與抑郁的嚴重程度呈正相關，積極的應對可改善患者的焦慮、抑郁情緒。為了引導血液透析患者采取有效的應對方式，本研究將護理關懷應用于血液透析患者，使患者在個人應對方面和家庭支持方面都有所積極影響，從而提高生活質量，延長生命長度，為應用臨床提供更好的方案。

研究發(fā)現(xiàn)，護理6個月、護理12個月后，兩組患者APGAR得分總分和所有維度得分均顯示出統(tǒng)計學差異。由于維持性血液透析患者往往患病時間較長、治療費用偏高、短期治療效果有限，容易滋生多種負性心理或情緒障礙。該類疾病更需要家人的陪伴或照顧，對其提供基本的生活物質保障外，給予力所能及的心理關懷有助于減輕患者心理負擔，提升其治療和康復信念，從而避免患者、照顧者和家庭負擔過重導致家庭支持功能的喪失。同時，對維持性血液透析患者進行護理關懷則能對患者家屬高效地發(fā)揮家庭功能，使得家庭對患者持樂觀態(tài)度，積極配合醫(yī)生，使患者康復最大化。

研究還發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者經(jīng)過6個月、12個月的護理后，兩組患者SBHS得分總分和所有維度得分均顯示出統(tǒng)計學差異。說明兩組護理方法對患者疾病自我管理的提升作用存在差別，護理關懷對患者疾病自我管理能力的提升作用，集中表現(xiàn)在對其治療依從性的提高上。血液透析患者更多的時間在家中度過，家庭的關心對其疾病的管理、對于疾病問題的解決顯得尤為重要，家人提供的支持和照顧與患者疾病康復密切相關，外人無法替代。患者可以通過提高治療信心和依從性，正向促進自己按照醫(yī)師和護理人員的囑咐，在日常生活中管理疾病，側面發(fā)揮了延續(xù)護理的自主性。而醫(yī)護人員在血液透析患者的自我管理過程中，應對家屬做好指導和解釋工作，成為患者、家庭的協(xié)調者，取得家庭的配合和支持，使患者與家人多呈伙伴關系，發(fā)揮家庭在患者自我管理中的監(jiān)督作用。

同時，護理6個月、護理12個月后，兩組患者JCS-60得分總分和所有維度得分均顯示出統(tǒng)計學差異。其中，兩組維持性血液透析的患者首先接受的應對方式均為樂觀和面對，說明兩組護理模式對于患者正確面對和處理疾病均是有積極作用的，但是實驗組患者最后才會選擇逃避的方式處理疾病，其護理模式的優(yōu)越性更佳?？傮w來說，護理關懷能調整患者的調節(jié)能力，使患者積極樂觀面對，故在診療過程中應多采取鼓勵、心理引導等方式，提高患者的自我能效，培養(yǎng)樂觀積極的應對方式，以降低患者的自我感受負擔，從而提高患者的生存質量，也有利于疾病的預后。

綜上所述，護理關懷應用于維持性血液透析患者及其家庭，在臨床上意義重大，對血液透析患者的康復治療有很好的研究前景。