耿 峰， 喻 莉， 張遠(yuǎn)超

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 武漢430014）

膿毒癥為宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能不全［1］， 其本質(zhì)為一系列炎性、 免疫細(xì)胞及其衍生的多種炎癥介質(zhì)、 細(xì)胞因子、 氧自由基參與的病理生理過(guò)程［2］。 課題組將參附注射液用于膿毒癥患者的救治， 進(jìn)一步探討中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)膿毒癥患者炎性因子及臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2016 年1 月至2017 年6 月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者68 例， 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法， 將患者分為觀察組和對(duì)照組， 每組34 例。 其中， 觀察組男19 例，女15 例， 年齡（48.2±7.5） 歲， 體質(zhì)量（71.0±6.4） kg，APACHEⅡ評(píng)分（19.3±4.6） 分； 對(duì)照組男18 例， 女16例， 年齡 （44.8 ± 8.7） 歲， 體 質(zhì) 量 （67.3 ± 7.9） kg，APACHEⅡ評(píng)分（18.8±5.5） 分， 上述指標(biāo)比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究的治療方案及風(fēng)險(xiǎn)均如實(shí)告知患者或委托人， 并簽署治療知情同意書(shū)， 報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 全部病例的診斷均符合膿毒癥3.0 標(biāo)準(zhǔn)， 即有感染相關(guān)證據(jù)， 序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA） ＞2 分。 排除標(biāo)準(zhǔn)為年齡＜18 歲； 入組不足24 h 死亡者或預(yù)期存活時(shí)間＜48 h 者； 妊娠及哺乳期婦女； 腦死亡者； 伴有心肌梗死或急性冠脈綜合癥者； 存在可影響血Lac 檢測(cè)值的因素， 如一氧化碳中毒、 高鐵血紅蛋白血癥、原發(fā)性肝臟或腎臟功能衰竭者； 對(duì)參附注射液過(guò)敏者； 使用其他中成藥治療者。

1.3 治療方法 2 組患者均按《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療指南（2014）： 規(guī)范與實(shí)踐》 實(shí)施治療［3］， 通過(guò)原發(fā)病灶的處理、 早期廣譜抗生素的使用、 積極液體復(fù)蘇、血管活性藥物等措施爭(zhēng)取6 h 內(nèi)盡快達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)， 即中心靜脈壓（CVP） 8～12 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa）， 平均動(dòng)脈壓（MAP） ≥65 mmHg， 尿量≥0.5 mL／（kg·h），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2） ≥70%。 觀察組在集束化治療基礎(chǔ)上予5% 葡萄糖注射液250 mL 加參附注射液（10 mL／支， 雅安三九藥業(yè)， 國(guó)藥準(zhǔn)字Z20043117） 100 mL靜滴， 1 次／d， 連用7 d； 對(duì)照組在集束化治療基礎(chǔ)上予5%葡萄糖注射液250 mL 靜滴， 1 次／d， 連用7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2 組治療開(kāi)始時(shí)（T0）、 3 d （T1）的血漿炎性因子 （TNF-α、 IL-6、 IL-8）、 感染相關(guān)指標(biāo)（降鈣素原、 超敏C 反應(yīng)蛋白） 變化； 記錄2 組治療開(kāi)始時(shí)（T0）、 3 d （T1） 的生命體征（平均動(dòng)脈壓、 心率、 呼吸頻率）、 血管活性藥物應(yīng)用用量； 比較2 組患者24 h 乳酸清除率、 ICU 住院時(shí)間、 轉(zhuǎn)出ICU 時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、最終病死率（以入院后3 個(gè)月為觀察終點(diǎn)， 統(tǒng)計(jì)患者的死亡例數(shù)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示， 組間比較用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以百分率表示， 組間比較用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿炎性因子、 感染相關(guān)指標(biāo)比較 2 組經(jīng)過(guò)3 d 治療后， 血漿炎性因子、 感染相關(guān)指標(biāo)水平均明顯下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 觀察組血漿炎性因子、 感染相關(guān)指標(biāo)較對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者血漿炎性因子、 感染相關(guān)指標(biāo)比較（±s， n＝34）

表1 2 組患者血漿炎性因子、 感染相關(guān)指標(biāo)比較（±s， n＝34）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與同組治療前（T0）比較，bP＜0.05

組別TNF-α／（ng·L-1）CRP／（mg·L-1）T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 IL-6／（ng·L-1）IL-8／（ng·L-1）PCT／（ng·mL-1）觀察組 55.1±28.3 25.8±11.2ab 95.8±72.2 20.3±13.1ab 87.8±46.5 16.2±8.5ab 5.67±2.24 0.85±0.96ab 124.7±43.2 79.5±33.2ab對(duì)照組 54.2±27.1 35.2±21.2b 95.3±73.9 45.8±32.3b 87.7±47.6 25.4±13.6b 5.56±2.32 1.52±0.85b 110.3±34.7 93.8±36.4b

2.2 生命體征、 血管活性藥物用量比較 經(jīng)過(guò)3 d 治療后， 2 組患者的生命體征趨于穩(wěn)定， 血管活性藥物用量減少（P＜0.05）； 觀察組生命體征、 血管活性藥物用量較對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s， n＝34， 1 mmHg＝0.133 kPa）

表2 2 組患者臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s， n＝34， 1 mmHg＝0.133 kPa）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與同組治療前（T0）比較，bP＜0.05

組別血管活性藥物用量／［μg·（kg·min）-1］T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 MAP／mmHg HR／（次·min-1）RR／（次·min-1）觀察組 60.6±10.4 78.6±14.4ab 119.1±15.6 85.8±15.7ab 27.6±3.6 15.2±4.2ab 13.8±4.6 9.1±4.2ab對(duì)照組 62.8±11.8 71.2±10.2b 116.8±13.3 94.7±13.0b 25.8±4.9 17.9±5.6b 15.4±5.2 12.0±4.4b

2.3 臨床療效比較 觀察組24 h 乳酸清除率、 ICU 住院時(shí)間、 出科時(shí)APACHEⅡ評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；2 組死亡率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 2 組患者臨床療效比較（±s， n＝34）

表3 2 組患者臨床療效比較（±s， n＝34）

組別 24 h 乳酸清除率／%ICU 住院時(shí)間／d APACHEⅡ評(píng)分 病死率／%觀察組 0.66±0.21 10.6±5.2 10.2±4.1 23.5對(duì)照組 0.56±0.17 14.6±7.7 13.8±5.4 32.3 t 值（χ2）2.158 1 2.750 1 3.096 0 0.657 4 P 值 0.034 6 0.007 7 0.002 9 0.417 5

3 討論

近年來(lái)關(guān)于膿毒癥的研究取得了長(zhǎng)足進(jìn)步， 臨床醫(yī)務(wù)人員在病因治療的基礎(chǔ)上， 嚴(yán)格按照膿毒癥治療指南實(shí)施早期復(fù)蘇、 抗生素治療、 液體治療、 評(píng)估和控制感染灶、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、 血糖控制、 腎臟替代治療等措施［4］，但患者死亡率仍未有顯著下降［5］。 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為， 膿毒癥發(fā)病的關(guān)鍵在于正氣不足、 毒邪內(nèi)蘊(yùn)、 脈絡(luò)瘀阻、 氣陰兩虛， 陰竭陽(yáng)脫是病機(jī)之本［6］。 課題組將中西醫(yī)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)， 參附注射液貫穿于膿毒癥治療的始終， 取得更佳的治療效果， 組方來(lái)源于參附湯， 由紅參、 黑附子提取物組成， 其主要活性成分為人參皂苷及烏頭類(lèi)生物堿， 中醫(yī)認(rèn)為紅參、 附子匡扶正氣， 暢達(dá)陽(yáng)氣， 推動(dòng)氣血在經(jīng)絡(luò)中流暢運(yùn)行， 及時(shí)恢復(fù)陰陽(yáng)平衡［7］。

膿毒癥的本質(zhì)是循環(huán)、 細(xì)胞和代謝異常， 以及過(guò)度、失控的全身炎癥反應(yīng)。 TNF-α 是炎癥初期主要的促炎介質(zhì)之一， 是觸發(fā)炎癥“瀑布效應(yīng)” 的主要促炎細(xì)胞因子， 可促進(jìn)白細(xì)胞介素 （IL-1、 IL-6、 IL-8）、 血小板活化因子（PAF） 等釋放［8］。 傳統(tǒng)中醫(yī)藥具有多途徑、 多靶點(diǎn)、 多環(huán)節(jié)的治療調(diào)節(jié)作用， 而參附注射液中人參皂苷可清除自由基， 減輕細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化的程度， 下調(diào)膿毒癥患者體內(nèi)炎性因子的過(guò)量表達(dá)， 幫助機(jī)體迅速達(dá)到免疫穩(wěn)態(tài)， 阻斷了整個(gè)病理過(guò)程中過(guò)度炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損害［9］。

同時(shí)， 參附注射液內(nèi)的人參皂苷、 烏頭類(lèi)生物堿對(duì)α、β 受體均有興奮作用， 能顯著增強(qiáng)心肌收縮力， 增加心排血量［10］； 促進(jìn)前列腺素合成及釋放， 擴(kuò)張外周血管， 改善微循環(huán)和末梢循環(huán)［11］； 降低血液黏稠度和紅細(xì)胞聚集率來(lái)改善組織灌注， 增加乳酸清除率［12］。 本研究結(jié)果顯示， 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用參附注射液時(shí)， 能有效升高膿毒癥患者血壓， 減少血管活性藥用量， 并可改善疾病預(yù)后，縮短住院時(shí)間。

綜上所述， 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)及治療的前提下， 參附注射液能調(diào)節(jié)促炎性因子水平， 減輕膿毒癥全身性炎癥反應(yīng)，改善組織灌注改善預(yù)后， 為相關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療提供了新思路［13］。