文/應(yīng)紅艷

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，近年來在我國的發(fā)生率呈上升趨勢，嚴(yán)重影響廣大女性同胞的身心健康。部分乳腺癌的發(fā)病和遺傳基因相關(guān)。目前，乳腺癌采用綜合治療模式，治療方法包括手術(shù)治療、放療、化療、內(nèi)分泌治療和靶向藥物治療等，近幾年在腫瘤治療領(lǐng)域獲得突破性進(jìn)展的免疫治療也在三陰性乳腺癌的治療中取得了進(jìn)展。除了手術(shù)治療和放療，其他治療都是抗腫瘤藥物治療的全身模式，這些治療方法適用于不同的乳腺癌患者，即乳腺癌的精準(zhǔn)治療，在不同程度上都涉及基因檢測的應(yīng)用。

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，近年來在我國的發(fā)生率呈上升趨勢，嚴(yán)重影響廣大女性同胞的身心健康。部分乳腺癌的發(fā)病和遺傳基因相關(guān)。

1 基因檢測用來篩查遺傳性乳腺癌患者

人們早已發(fā)現(xiàn)某些疾病具有遺傳性。有些疾病就是由特定基因，按孟德爾遺傳規(guī)律決定的，比如大家熟悉的血友病。除了這類遺傳性疾病，新近的研究發(fā)現(xiàn)，很多疾病風(fēng)險往往是遺傳和非遺傳因素（如環(huán)境、飲食、氣候等）綜合影響決定的。已發(fā)現(xiàn)基因的改變可導(dǎo)致某些成年期發(fā)作疾病（如癌癥、糖尿病、心血管疾病和其他常見?。┑娘L(fēng)險增加。對這類疾病，我們可以通過識別高遺傳風(fēng)險，制定個體化干預(yù)措施，來預(yù)防和改變疾病的發(fā)生和發(fā)展。

有多種基因會影響個體發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險。研究表明，5%～10% 的乳腺癌患者具有明確的遺傳基因突變，稱之為遺傳性乳腺癌（hereditary breast cancer，HBC），最常見的與乳腺癌風(fēng)險相關(guān)的2 種突變基因是BRCA1/2 基因，占15%[1,2]，其他主要易感基因有TP53、CDH1、LKB1、PTEN、CHEK2、ATM 和PALB2 等。

1.1 BRCA 基因突變

BRCA1 基因的全稱是乳腺癌1 號基因，位于人類的17 號染色體上。BRCA是抑癌基因，對調(diào)節(jié)細(xì)胞復(fù)制、DNA 損傷修復(fù)和細(xì)胞正常生長有重要作用。如果BRCA 基因發(fā)生突變，就喪失了抑制腫瘤發(fā)生的可能。BRCA 基因發(fā)生突變的女性，一生中發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險可高達(dá)80%[3]。除了乳腺癌外，還會增加卵巢癌的風(fēng)險。這一類基因突變在德系猶太人中比較常見。大家比較熟悉的美國影視明星安吉麗娜朱莉就是BRCA 突變基因的攜帶者。

基因會在家族中遺傳，因此有乳腺癌家族成員的女性可接受基因檢測，以查明是否攜帶異?；?。通過這些檢查，女性能明確其是否需要采取特殊措施來預(yù)防癌癥發(fā)生。有些患者盡管有強烈的疾病家族史，但并不一定攜帶異常基因。大多數(shù)有乳腺癌或卵巢癌家族史的女性并沒有異?；颉?/p>

2018年，我國發(fā)布了《中國乳腺癌患者BRCA1/2 基因檢測與臨床應(yīng)用專家共識》，對以下人群，建議行BRCA 基因檢測[2]。

（1）≤40 歲發(fā)病。

（2）≤50 歲發(fā)病，同時伴有第二原發(fā)性乳腺癌，≥1 血緣近親有任何年齡發(fā)病的乳腺癌史或胰腺癌史或前列腺癌史。

（3）≤60 歲發(fā)病，同時伴有三陰性乳腺癌。

（4）所有男性乳腺癌。

（5）任何年齡發(fā)病，同時滿足≥1項以下家族史標(biāo)準(zhǔn)：①≥1 血緣近親有≤50 歲發(fā)病的乳腺癌史；②≥2 血緣近親有任何年齡發(fā)病的乳腺癌史或胰腺癌或前列腺癌 ；③≥1 血緣近親有卵巢癌史；④有三級親屬患有乳腺癌和（或）卵巢癌，同時其有≥2 血緣近親患有乳腺癌（其中至少有1 例≤50 歲）和（或）卵巢癌；⑤血緣近親有男性乳腺癌家族史；⑥有已知的家族型致病性BRCA1/2 基因突變。

如果健康女性同胞檢查發(fā)現(xiàn)BRCA 突變，建議接受乳腺癌和卵巢癌篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤，爭取更大的治愈可能。在一些西方國家，對于BRCA 突變的女性患者，為盡可能降低卵巢癌發(fā)生風(fēng)險，專家建議在女性完成生育后盡早移除卵巢，如果有BRCA1 突變，則建議在40 歲前移除卵巢。

如果健康女性同胞檢查發(fā)現(xiàn)BRCA 突變，建議接受乳腺癌和卵巢癌篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤，爭取更大的治愈可能。

1.2 TP53 基因突變

除了BRCA 基因，腫瘤蛋白基因TP53（抑癌基因）突變也會影響乳腺癌的發(fā)生。TP53 胚系突變是遺傳性乳腺癌綜合征的罕見病因，基因攜帶者在兒童期或成年早期發(fā)生多種原發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險增加，這些腫瘤包括乳腺癌、肉瘤、腦癌、白血病、腎上腺皮質(zhì)癌[4]。TP53 突變引起的腫瘤為Li-Fraumeni 綜合征。女性突變基因攜帶者在60 歲前發(fā)生乳腺癌的終生風(fēng)險接近50%[5]。平均發(fā)病年齡小于35 歲，32%的女性是在30 歲之前確診的。對于病史提示具有乳腺癌遺傳易感性的患者，TP53 胚系檢測可能是合理的。但沒有遺傳易感性風(fēng)險的患者不需要檢測。

2 基因檢測用于復(fù)發(fā)風(fēng)險評估

基因檢測在乳腺癌中第二方面的應(yīng)用是早期乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估，用于指導(dǎo)乳腺癌手術(shù)治療后的藥物治療。手術(shù)前后進(jìn)行的全身藥物（新）輔助治療的廣泛應(yīng)用降低了現(xiàn)代乳腺癌患者的死亡率。遺憾的是，許多患者沒有得到恰當(dāng)?shù)闹委煟糠只颊呤沁^度治療，部分則是治療不夠。如何判斷患者是否需要輔助治療，是否需要輔助化療，哪種治療對患者最可能有益，哪些患者可能不會獲益，從而使患者有可能免于不必要的潛在毒性和高昂的治療費用，具有重要的臨床意義。

影響乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險的因素很多，如腫瘤的分期、分級、不同的生物標(biāo)記物。用于預(yù)示乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險的主要基因檢測有分子分型和復(fù)發(fā)風(fēng)險評估體系。

2.1 乳腺癌分子分型

乳腺癌患者按照腫瘤分期和癌癥病理的不同亞型，接受不同的（新）輔助治療。臨床上，我們通常把乳腺癌組織激素受體（雌激素受體ER 和孕激素受體PR）、人表皮生長因子受體-2（HER2）這三個因素聯(lián)合在一起，把乳腺癌分為三大類型， 即激素受體陽性型、HER2 過表達(dá)及基底樣型（三陰性）乳腺癌。這種分型用來說明乳腺癌患者腫瘤的預(yù)后，指導(dǎo)可能有效的治療藥物。研究顯示，患者腫瘤組織的ER 和PR 表達(dá)水平越高，復(fù)發(fā)時間越晚，生存時間越長，并根據(jù)ER 狀態(tài)來確定患者是否需輔助內(nèi)分泌治療。HER2 檢測指導(dǎo)哪些患者應(yīng)接受HER2 靶向藥物治療，HER2 過表達(dá)同時也預(yù)示著乳腺癌患者預(yù)后不良，尤其是在未接受化療和HER2 靶向藥物治療的患者。

目前，這種分型的常用檢測方法是取患者的乳腺癌組織進(jìn)行免疫組化染色。但是，對這種分型更深刻的理解來源于基因檢測。醫(yī)學(xué)研究者通過對腫瘤組織基因表達(dá)的研究，確定了幾種獨特的乳腺癌亞型，也叫內(nèi)在基因亞型。這些亞型具有明顯不同的預(yù)后和治療靶點。鑒別這些亞型的基因列表稱為固有基因列表，包括幾種涉及ER 表達(dá)（管腔群）、HER2 表達(dá)及增殖的基因群，以及一組獨特的基底群。

管腔亞型—管腔A 型和管腔B 型表達(dá)的基因與正常乳腺組織腔上皮細(xì)胞有關(guān)，其與臨床檢測確定的ER 陽性乳腺癌有所重疊。它們是最常見的亞型，在ER陽性乳腺癌中占大多數(shù)，以ER、PR 和其他與ER 活性相關(guān)的基因表達(dá)為特征。管腔A 型腫瘤，大約占全部乳腺癌的40%，通常高表達(dá)ER 相關(guān)基因，低表達(dá)HER2基因群和增殖相關(guān)基因[6]。管腔A 型腫瘤是最常見的亞型，且預(yù)后通常是所有乳腺癌中最好的[7]。管腔B 型約占20%，其ER 相關(guān)基因相對低表達(dá)（但仍表達(dá)），HER2 基因群的表達(dá)多變[7]，增殖基因群表達(dá)較高。管腔B 型腫瘤的預(yù)后比管腔A型差。

HER2 富集亞型，也稱為HER2 陽性/ER 陰性亞型，占乳腺癌的10%～15%，基因特征HER2 和增殖基因群高表達(dá)，而管腔和基底基因群低表達(dá)。因此，這些腫瘤通常為ER 和PR 陰性，HER2 陽性。

基底細(xì)胞樣亞型命名原因是其基因表達(dá)與正常乳腺組織的基底上皮細(xì)胞的基因表達(dá)有一定相似性，這種亞型占乳腺癌的15%～20%。此亞型的特征是管腔和HER2 基因群低表達(dá)。在臨床檢測中，這些腫瘤通常為ER 陰性、PR 陰性和HER2陰性，所以統(tǒng)稱為三陰性乳腺癌。但實際上，這一亞群基因組譜可包括多種亞型，如2 種基底細(xì)胞樣亞型，雄激素受體型、間質(zhì)性和間質(zhì)干細(xì)胞型等[8]。

基因表達(dá)譜分析是乳腺癌分子分型的金標(biāo)準(zhǔn)，但是這種檢測對標(biāo)本要求高，價格昂貴且實際操作困難，為利于臨床上的可行性，我們一般應(yīng)用免疫組化檢測方法，對乳腺癌進(jìn)行大致分型。但其實免疫組化檢測的結(jié)果和基因檢測的分型結(jié)果并不完全一樣。半數(shù)臨床HER2 陽性乳腺癌是HER2 富集亞型，另一半則可為任何分子型，其中大多數(shù)是HER2 陽性管腔亞型。約30%的HER2 富集亞型腫瘤是免疫組化檢測HER2 陰性。與此類似，臨床的三陰性乳腺癌和基因檢測的基底細(xì)胞樣腫瘤也不一樣，兩種分類方法存在不一致性高達(dá)30%[9]。

2.2 多基因檢測評估腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)除了用臨床因素、分子分型來預(yù)測乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險外，還選取一系列其他的基因進(jìn)行檢測，用于復(fù)發(fā)風(fēng)險評估。目前常用的多基因檢測有復(fù)發(fā)評分、EndoPredict（EP）檢測、PAM50 和阿姆斯特丹70 基因譜（Mammaprint）。美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology， ASCO）在2007年和2017年先后批準(zhǔn)Oncotype DX ?（21 基因）和MammaPrint ?（70 基因）用于指導(dǎo)早期浸潤性乳腺癌輔助治療決策[10,11]。

Oncotype DX 21- 基因復(fù)發(fā)評分（recurrence score，RS）是得到最多驗證的預(yù)后檢測方法，用于識別最可能和最不可能從輔助化療中獲益的患者。復(fù)發(fā)評分是通過比較250 個候選基因和疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系后篩選開發(fā)的，產(chǎn)生一個包括16 個腫瘤相關(guān)基因和5 個參考基因的數(shù)學(xué)公式[12]。目前臨床上用于淋巴結(jié)陰性、ER 陽性和HER2 陰性乳腺癌，具有預(yù)后價值，并且可預(yù)測內(nèi)分泌治療的效果和化療可能的獲益。對于復(fù)發(fā)評分低、中、高危的劃分，不同研究不盡一致。針對淋巴結(jié)陰性、ER 陽性乳腺癌患者的多中心前瞻研究TAILORx 顯示，如果患者的21 基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分較高（通常＞25 分），則患者從化療中獲益較多[13]。研究也顯示，在≤50 歲的女性中，如果復(fù)發(fā)評分＞15分，則內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率低于單純內(nèi)分泌治療。在復(fù)發(fā)評分中等的（11～25 分）患者中，45 歲絕經(jīng)前女性的化療獲益最顯著，年齡更小和更大以及絕經(jīng)后都會使獲益減小[14]。

PAM50 復(fù)發(fā)風(fēng)險評分是用Prosigna進(jìn)行的一種50 個基因的測試，是通過對近190 個檢驗樣本進(jìn)行微陣和定量逆轉(zhuǎn)錄PCR 所得數(shù)據(jù)開發(fā)而來[15]。PAM50 的結(jié)果被用于得出ROR 評分，由此可將ER陽性患者分為高危、中危和低危亞組。在淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者中，ROR 可顯著預(yù)測預(yù)后。這一評分系統(tǒng)在ATAC 研究中得到驗證，分析顯示，ROR 評分與絕經(jīng)后患者10年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險具有連續(xù)相關(guān)性[16]。ATAC 試驗也在激素受體陽性、淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者中，比較了ROR 評分和復(fù)發(fā)評分對患者進(jìn)行分層的結(jié)果。相比復(fù)發(fā)評分而言，基于ROR 評分的分類將更多的HER2 陰性或淋巴結(jié)陰性腫瘤患者分到高危組，而中危組患者較少[16]。

EndoPredict（EP）檢測，是一項基于RNA 的預(yù)后檢測，利用11 個基因（包括3 個參考基因）的逆轉(zhuǎn)錄酶PCR 來計算預(yù)后得分。臨床研究驗證其預(yù)后價值獨立于常規(guī)的預(yù)后因素。EP 檢測有助于識別ER 陽性、HER2 陰性腫瘤并且復(fù)發(fā)風(fēng)險極低而不需要輔助化療的患者[17]。尚未對比評估EP 與其他預(yù)后性檢測效能。

阿姆斯特丹70基因譜（Mammaprint）是首批獲準(zhǔn)上市的基因表達(dá)陣列之一。Mammaprint 可用于評估臨床高危、激素受體陽性、HER2 陰性乳腺癌且沒有或只有少量（1～3 個）淋巴結(jié)受累患者的預(yù)后，以此判斷患者是否應(yīng)接受化療[18]。

目前，多基因檢測主要用于ER 陽性、HER2 陰性的早期乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險評估，聯(lián)合患者的臨床病理特征，指導(dǎo)患者是否可以免除化療。不同檢測方法得出的結(jié)果不完全一樣，對于任一具體患者，醫(yī)生都應(yīng)選擇一種方法進(jìn)行檢測，而不是同時進(jìn)行多種檢測。另外，由于缺乏基于國人或亞裔人群的多基因檢測數(shù)據(jù)及相應(yīng)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)開展多基因檢測技術(shù)的可靠性有待驗證，臨床應(yīng)用需要嚴(yán)格把握檢測指征，慎重解讀檢測結(jié)果。

3 基因檢測揭示敏感和耐藥基因，指導(dǎo)具體藥物的選擇

基因檢測在乳腺癌的第三個應(yīng)用是揭示敏感和耐藥基因，指導(dǎo)具體藥物的選擇?；驒z測除了用于揭示早期乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險，從而幫助判斷是否需要接受化療以外，還用于指導(dǎo)晚期乳腺癌治療的選擇。在治療過程中用二代測序辦法（next generation sequencing，NGS）對 患 者進(jìn)行基因檢測，可以提示內(nèi)分泌治療耐藥機制，探索曲妥珠單抗耐藥機制，三陰性乳腺癌找到可能的治療靶點[19-21]。一些基因可以預(yù)測某種藥物治療的敏感性，比如ER+的乳腺癌患者，接受內(nèi)分泌治療后，患者可能出現(xiàn)ESR1 基因突變，從而對芳香化酶抑制劑耐藥，而這些患者對氟維司群或是新的內(nèi)分泌靶向治療藥物敏感。HER2 陽性型患者，接受針對HER2基因的靶向藥物治療，能減少乳腺癌的復(fù)發(fā)，提高乳腺癌患者的生存。而對抗HER2 治療耐藥，也可能是因為患者腫瘤出現(xiàn)了PIK3CA 的基因突變。藥物治療過程中，出現(xiàn)疾病進(jìn)展以后再次進(jìn)行基因檢測，有助于臨床醫(yī)生對患者采取更精準(zhǔn)的治療方法。

近年來，免疫治療在癌癥患者中得到了廣泛應(yīng)用。有別于傳統(tǒng)的化療或靶向治療直接殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，免疫治療是通過解除自身免疫系統(tǒng)對腫瘤的耐受，提高機體免疫細(xì)胞功能，從而起到殺傷腫瘤的作用。目前關(guān)于什么樣的患者能從免疫治療中獲益，并沒有統(tǒng)一的檢測標(biāo)準(zhǔn)。但臨床研究顯示，基因檢測顯示存在錯配修復(fù)缺陷的不同瘤種患者，均能從免疫治療獲益[22-24]?；颊叩哪[瘤突變負(fù)荷也對免疫治療起到一定的指導(dǎo)作用。

另外，基因檢測用于腫瘤預(yù)后判斷和指導(dǎo)治療的各個方面，涉及的基因類別也很多。用于不同目的，采用不同方法的基因檢測，需用不同的樣本。實際中要根據(jù)具體的檢測提供如切除或活檢的腫瘤組織，患者的血液或唾液等標(biāo)本用于檢測。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對基因序列分析，基因組學(xué)和基因表達(dá)研究的進(jìn)一步深入，我們期待能更好地對疾病進(jìn)行診斷和分類，預(yù)測患者疾病的發(fā)展，從而規(guī)劃最適合的治療方法，達(dá)到真正意義上的精準(zhǔn)治療，避免過度治療和治療不夠，使患者更好地從治療中獲益。

近年來，免疫治療在癌癥患者中得到了廣泛應(yīng)用。有別于傳統(tǒng)的化療或靶向治療直接殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，免疫治療是通過解除自身免疫系統(tǒng)對腫瘤的耐受，提高機體免疫細(xì)胞功能，從而起到殺傷腫瘤的作用。