解增友

（中共余慶縣委黨校，貴州 遵義564499）

1 醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革“余慶模式”的緣由

1.1 醫(yī)療資源總量不足、配置不合理造成“看病難”

醫(yī)療資源總量不足。2012年，余慶縣真正啟動醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，當(dāng)年全縣千人擁有床位3.4 張、執(zhí)業(yè)醫(yī)師0.9 人、注冊護(hù)士1.6 人。

醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平偏低，且分布結(jié)構(gòu)不合理。2012年，全縣衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)1017 人，大專學(xué)歷379 人，其中鎮(zhèn)村134人、縣級245 人；本科學(xué)歷192 人，其中鎮(zhèn)村34 人、縣級158人；中級職稱154 人，其中鎮(zhèn)村37 人、縣級117 人；高級職稱27 人，其中鎮(zhèn)村5 人、縣級22 人。

1.2 醫(yī)療服務(wù)公益性不充分造成“看病貴”

20世紀(jì)50年代，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，政府對藥品價(jià)格全面管制，按照三級批發(fā)藥品流通層級分別核定藥品出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)、零售價(jià)，醫(yī)院按批發(fā)價(jià)采購藥品，按零售價(jià)銷售，批發(fā)價(jià)與零售價(jià)之間的差價(jià)作為醫(yī)院收入的一部分，納入醫(yī)院預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)收支平衡，歷史地形成以藥補(bǔ)醫(yī)制度。該制度隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，越來越阻礙醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，去除以藥補(bǔ)醫(yī)勢在必行。

實(shí)行以藥補(bǔ)醫(yī)，相應(yīng)地淡化了醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，加上技術(shù)服務(wù)定價(jià)長期遠(yuǎn)低于實(shí)際成本，政府對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)定價(jià)背離了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲。2012年，余慶縣人民醫(yī)院普通診療費(fèi)2.5元、專家診療費(fèi)10 元、護(hù)理費(fèi)偏低，價(jià)格嚴(yán)重扭曲。

2 醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革“余慶模式”的做法

2.1 堅(jiān)持規(guī)劃先行，實(shí)施龍頭引領(lǐng)

構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。制定了《余慶縣衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2020年）》《余慶縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2016-2020）》等文件，明確了縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局規(guī)劃、功能定位和發(fā)展方向，形成了“縣級公立醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為紐帶，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，民營醫(yī)院為補(bǔ)充”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。目前，余慶縣城區(qū)設(shè)立縣級公立醫(yī)院2 家、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5家、民營醫(yī)院3 家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1 家，構(gòu)建起“15分鐘城市社區(qū)健康服務(wù)圈”；每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村設(shè)置一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，對距離行政村衛(wèi)生室3km 以外的自然村設(shè)立衛(wèi)生室延伸點(diǎn)，構(gòu)建起“30分鐘鄉(xiāng)村健康服務(wù)圈”。

2.2 堅(jiān)持公益性質(zhì)，實(shí)施財(cái)政兜底

第一，實(shí)施人員工資兜底。2011年來，縣政府先后出臺《余慶縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行補(bǔ)償辦法》《余慶縣公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)保障的通知》《余慶縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入保障辦法》等文件，在全省率先推行由財(cái)政全額承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工資，明確公立醫(yī)院編制內(nèi)所有人員工資由財(cái)政全額承擔(dān)，編制備案制人員享受與在編人員同等財(cái)政保障政策。第二，實(shí)施歷史債務(wù)兜底?？h級公立醫(yī)院在發(fā)展建設(shè)過程中，由于各種因素影響，形成了一些歷史債務(wù)，隨著實(shí)施藥品、耗材零差率銷售和降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)等改革的深入推進(jìn)，債務(wù)問題也逐漸顯現(xiàn)并成為影響發(fā)展的重要因素。第三，實(shí)施發(fā)展投入兜底。建立長效財(cái)政保障機(jī)制，把基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、政策性虧損、公共衛(wèi)生服務(wù)等全部納入縣財(cái)政預(yù)算保障。改革以來，財(cái)政累計(jì)投入16.78 億元，其中人員工資5.6億元、化解歷史債務(wù)7000 余萬元、醫(yī)院發(fā)展投入10 億元、村級投入4800 萬元，財(cái)政衛(wèi)生投入占比從9.44%提升到16.6%。

2.3 堅(jiān)持激發(fā)活力，實(shí)施制度保障

第一，推行編制備案制。率先在全省推行編制備案制，在原審批編制不變的基礎(chǔ)上，按醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃重新核定縣域衛(wèi)生人員總數(shù)，對超出編制人員數(shù)，在縣級公立醫(yī)院實(shí)施備案制管理，縣級公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行政府購買服務(wù)方式，解決衛(wèi)技人員不足的問題[1]。第二，建立行業(yè)特色薪酬制度。在保障醫(yī)務(wù)人員全額工資的基礎(chǔ)上，2011年明確將余慶縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入收支節(jié)余的30%用于醫(yī)務(wù)人員績效再分配，并建立了動態(tài)調(diào)整機(jī)制，2016年又將這一比例提高到50%，進(jìn)一步保障了醫(yī)務(wù)人員的待遇。

2.4 堅(jiān)持自主經(jīng)營，實(shí)施精細(xì)管理

第一，完善管理體制。著重從管放上下功夫，成立了余慶縣公立醫(yī)院管理委員會并設(shè)立了專門的辦事機(jī)構(gòu)——醫(yī)管中心，編制5 人，主要管好幾件事：管規(guī)劃，管發(fā)展方向，根據(jù)功能定位和群眾健康需求做到規(guī)模適度；管投入，突出體現(xiàn)政府辦醫(yī)的主體責(zé)任，體現(xiàn)公益性；管制度建設(shè)，加大對醫(yī)療行為、費(fèi)用控制等方面的監(jiān)管；管效果運(yùn)行，建立考核評價(jià)機(jī)制。在管好醫(yī)院的同時(shí)，放權(quán)給醫(yī)院，增強(qiáng)了醫(yī)院的活力，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院自主管理、自主經(jīng)營、自主用人。第二，實(shí)施精細(xì)管理。精細(xì)醫(yī)院管理機(jī)制，院長對醫(yī)院運(yùn)行成本、藥占比等38個(gè)績效指標(biāo)負(fù)責(zé)，管委會對醫(yī)院運(yùn)行情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)管、嚴(yán)格考核，縣政府將財(cái)政補(bǔ)助與醫(yī)院績效考核結(jié)果掛鉤。精細(xì)便民服務(wù)機(jī)制，建立預(yù)約門診、假日門診、“先診療后結(jié)算”等三十項(xiàng)便民惠民措施，提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，基本解決了群眾看病就醫(yī)“三長一短”問題。

2.5 堅(jiān)持統(tǒng)籌發(fā)展，實(shí)施城鄉(xiāng)聯(lián)動

以余慶縣人民醫(yī)院、余慶縣中醫(yī)院為牽頭單位，上與三甲醫(yī)院達(dá)成合作共建協(xié)議，下與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建2個(gè)醫(yī)共體，從運(yùn)行機(jī)制、管理機(jī)制、考核機(jī)制入手，賦予牽頭單位對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院班子人選建議提名權(quán)、績效考核審定權(quán)、醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合監(jiān)督考核權(quán)。為發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，按“總額預(yù)算、總量控制、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”原則，科學(xué)核定診療量及次均費(fèi)用到各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將補(bǔ)償資金預(yù)撥到兩大醫(yī)共體，實(shí)行結(jié)余留用、超支共擔(dān)。

3 醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革“余慶模式”的實(shí)踐成效

3.1 醫(yī)改的公益性得以彰顯

余慶實(shí)行醫(yī)改以來，財(cái)政累積投入16.78 億元用于解決人員工資、歷史債務(wù)、發(fā)展投入等，其中累計(jì)化解歷史債務(wù)7000余萬元，為余慶醫(yī)改的推進(jìn)提供了堅(jiān)強(qiáng)的財(cái)力支撐，為縣域內(nèi)醫(yī)改“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“堅(jiān)持公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，醫(yī)改的公益性得以彰顯。2017年，余慶縣財(cái)政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入7056.8 萬元，比2012年的3433 萬元增加3623.8 萬元，增幅105.55%；對村衛(wèi)生室投入822.3 萬元，比2012年的542萬元增加280.3 萬元，增幅51.71%。

改革以來，以縣級公立醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為紐帶，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，民營醫(yī)院為補(bǔ)充，合理配置區(qū)域衛(wèi)生資源，構(gòu)建起“15分鐘城市社區(qū)健康服務(wù)圈”和“30分鐘鄉(xiāng)村健康服務(wù)圈”，區(qū)域衛(wèi)生布局明顯優(yōu)化。

3.2 醫(yī)改的自主性得以彰顯

余慶醫(yī)改通過推行編制備案制、建立行業(yè)特設(shè)薪酬制、建立人才津貼制、建立健全精細(xì)化管理體制等改革途徑，為公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)管辦分離、政事分開、管放結(jié)合、自主經(jīng)營打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，醫(yī)改的自主性得以彰顯。改革以來，突破事業(yè)單位編制管理、實(shí)施編制備案制、政府購買服務(wù)方式解決人員編制不足問題，建立崗位責(zé)任制，變固定用人為合同用人，變身份管理為崗位管理，打破職稱評定比例限制，人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，2017年，全縣千人擁有執(zhí)行醫(yī)生2.11 人，比2012年0.9人增長134.44%。

3.3 醫(yī)改的聯(lián)動性得以彰顯

余慶醫(yī)改堅(jiān)持“縣級公立醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為紐帶，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的整體工作思路，通過以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為牽頭單位，上與三甲醫(yī)院達(dá)成合作共建協(xié)議，下與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建醫(yī)共體，充分放權(quán)給牽頭單位，使?fàn)款^單位既有責(zé)任，又有利益，更有權(quán)力，實(shí)行“人才互動、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、雙向轉(zhuǎn)診”等運(yùn)作措施，全面推開縣、鄉(xiāng)、村一體化管理，促進(jìn)了醫(yī)改的城鄉(xiāng)聯(lián)動和資源下沉，形成了有效的分級診療模式，基本形成“小病在村居、一般病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、大病在縣級、康復(fù)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)”的就醫(yī)格局，醫(yī)改的聯(lián)動性得以彰顯?；緦?shí)現(xiàn)90%的患者不出縣，基本實(shí)現(xiàn)70%的小病和一般病在鎮(zhèn)村就近就醫(yī)，基本實(shí)現(xiàn)50%上下的大病在縣住院。2017年，縣域內(nèi)就診率達(dá)90.26%，鎮(zhèn)村門診量占縣域總量的73.33%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院量占45.09%。