申曙光

（中山大學 廣州 510000 ）

1 從“病有所醫(yī)”向“病有良醫(yī)”進發(fā)是新時期醫(yī)保發(fā)展戰(zhàn)略的必然選擇

新中國成立七十年來，我國的醫(yī)療保障從無到有、從小到大、從弱到強，不斷改革和發(fā)展，目前已經建成了一個世界上最龐大的“全民醫(yī)?！斌w系（覆蓋人口達到13.5億，占全國總人口的95%以上），總體上基本實現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的既定目標，取得了偉大的成就。

1949年新中國成立后，在短短的十余年時間內我國即通過建設勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療和農村合作醫(yī)療等方式為國民提供一定水平的醫(yī)療保障。相對于當時落后的經濟局面、貧乏的醫(yī)療健康資源，這是一個了不起的成就。改革開放后，這一體系與社會經濟發(fā)展水平及經濟體制改革嚴重不適應。因此國家在二十世紀九十年代以來進行了醫(yī)保制度的全面改革，通過鼓勵各地進行試點以取得經驗并逐步在全國推廣的方式，快速建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度，為全體國民提供醫(yī)療保障，從而建立起了全民醫(yī)保體系。這是改革開放以及中國特色社會主義事業(yè)建設的一項重大成就。

在全民醫(yī)保體系建立和發(fā)展過程中，醫(yī)療保障的公平性不斷得到提高。首先，幾乎所有國民都能得到某種基本醫(yī)保制度的保障，這是醫(yī)保公平性的本質要求。其次，目前全國絕大多數省市實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化的目標，使得農村居民與城市居民能夠享受同樣的醫(yī)療保障待遇。不但如此，廣東省的東莞、深圳、珠海、中山、佛山和江門等市還以不同方式實現(xiàn)了居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的一體化。這種醫(yī)保一體化是醫(yī)保公平性增強的明顯標志。第三，近年來，在中央反貧困和精準扶貧的戰(zhàn)略行動中，全國各地都通過多種方式實施醫(yī)保扶貧，力求解決因病致貧、因病返貧問題，醫(yī)療保障工作為反貧困做出了重要貢獻。這也在很大程度上提升了醫(yī)保的公平性。

在公平性不斷增強的同時，醫(yī)療保障的效率也不斷提高。主要表現(xiàn)在：通過運用互聯(lián)網和大數據等現(xiàn)代信息技術，實現(xiàn)管理的信息化，大幅度提升了管理效率，為廣大參保人提供效率更高、可及性更強的醫(yī)保服務；醫(yī)療保障基金監(jiān)管能力不斷增強，部分地區(qū)在引入社會力量及探索現(xiàn)代化的智能監(jiān)管手段方面取得了成效。

此外，我國近年來在異地就醫(yī)方面取得了重大突破，可以提供跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算服務。同時，醫(yī)療保障的發(fā)展也助推著醫(yī)療服務資源的快速增長，助推著醫(yī)療服務質量的不斷提升，并大幅度增強了醫(yī)療服務可及性，這也是醫(yī)療保障效率提升的重要成果。

醫(yī)保是“世界性難題”，醫(yī)保制度和體系建設取得成績需要付出艱巨的努力。黨和政府在過去七十年中的不懈努力成就了當今我國的全民醫(yī)保體系。我國醫(yī)保體系在覆蓋面、公平性、效率等方面取得的成績，是“病有所醫(yī)”目標基本實現(xiàn)的標志，具有重大意義。這一目標的實現(xiàn)意味著在我國這樣一個經濟與社會發(fā)展起點水平低、人口眾多、地區(qū)差異顯著的國家，已經總體上基本實現(xiàn)了人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障，“看病難”“看病貴”難題在一定程度上得到了解決?！安∮兴t(yī)”目標的基本實現(xiàn)也意味著我國的民生事業(yè)發(fā)展上了一個新的臺階。

社會經濟在快速發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療和健康有了更高水平的追求?！安∮兴t(yī)”目標下的醫(yī)保體系尚面臨諸多問題，無法滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療和健康需求。首先，盡管制度上的報銷比例常常達到百分之七十、八十甚至九十，但由于存在著藥品目錄等種種限制因素，實際報銷比例遠低于這一水平（特別是對于城鄉(xiāng)居民而言），因此基本醫(yī)保提供的保障水平有限。其次，醫(yī)保制度的公平性有待提升?；踞t(yī)保目前的格局依然是“城鎮(zhèn)職工”與“城鄉(xiāng)居民”參與不同的醫(yī)療保險，兩類保險各有其制度框架，保障水平存在較大差異；城市與農村的醫(yī)療救助制度在起付線、報銷比例與報銷額度方面也存在不同程度的差異；不同地區(qū)的實際保障水平存在著較大的差距。第三，多層次醫(yī)保體系發(fā)展還很不充分，目前依然是以政府提供的基本醫(yī)保為絕對主導，商業(yè)醫(yī)保或其他補充性醫(yī)保發(fā)展程度低，這必然制約著醫(yī)保總體保障水平的提升。第四，醫(yī)療技術和醫(yī)療服務水平日益提升，但目前還存在著較為普遍的過度醫(yī)療現(xiàn)象，不但浪費了醫(yī)?；鸷筒』技彝サ馁Y金，更降低了醫(yī)療服務的效能。盡管這是醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療服務領域的問題，但和醫(yī)療保障管理的不健全及三醫(yī)聯(lián)動的不暢通不無關系。第五，隨著社會經濟發(fā)展，民生需求升級及老齡化程度加深，現(xiàn)今的醫(yī)保體系難以滿足人民群眾對于更高水平醫(yī)療保障和更多樣化醫(yī)療服務的需求，且與“健康中國”建設戰(zhàn)略不相匹配。

因此，新時期我國醫(yī)保體系的改革與發(fā)展應當確立新目標，以適應新形勢下的新要求與新挑戰(zhàn)。如果說過去的“病有所醫(yī)”主要解決的是醫(yī)保“從無到有”問題的話，新時期需要實現(xiàn)醫(yī)保的高質量發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)療保障的“從有到優(yōu)”。我們認為，新時期的醫(yī)療保障需要以實現(xiàn)“病有良醫(yī)”為目標，在“病有所醫(yī)”的基礎上向著“病有良醫(yī)”的新目標去定位和實現(xiàn)自身發(fā)展，以滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療保障與健康需求。

2 樹立新時期“病有良醫(yī)”新目標具有重大戰(zhàn)略意義

“病有良醫(yī)”是對“病有所醫(yī)”的深化和升級，是對醫(yī)療保障內涵與邊界的重新界定，是要求建立更高水平、更多層次和更綜合的醫(yī)療保障體系?！安∮辛坚t(yī)”的基本要求是：在目標上，醫(yī)療保障不但讓參保人在患病時能夠“看得上病”并“看得起病”，而且能夠“看得好病”，以合理的、可負擔的經濟成本看好病；在內容上，不只是關注人們的身體健康，同時也要關注人們的心理與精神健康，關注疾病預防與健康管理；在性質上，不是對不同人群進行分門別類的保障，而是人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障；在結構上，不是以社會醫(yī)療保險為絕對主體、政府承擔無限責任、個人及其他社會主體責任不明的保障，而是一種制度相對統(tǒng)一、責任明確、分擔合理、互助共濟的多層次保障體系；在與醫(yī)療醫(yī)藥的關系上，不只是關注基金平衡和對醫(yī)院進行醫(yī)保資金的分配，也關注人們醫(yī)療需求的無限性與資源有限性的平衡，關注醫(yī)療資源的合理配置，并能夠運用自身優(yōu)勢與合理的機制，控制過度醫(yī)療，控制醫(yī)療與醫(yī)保資源的浪費，促進醫(yī)療服務質量和效率不斷提升。

必須指出，“病有良醫(yī)”絕非盲目的、與實際疾病和健康需求不相適應的高水平醫(yī)療和保障，而是能夠合理滿足醫(yī)療健康需求、與實際需求相匹配、適當的醫(yī)療服務和保障。從這個意義上來說，“病有良醫(yī)”既積極地追求“公平”，也嚴格地追求“效率”。

以“病有良醫(yī)”為新時期醫(yī)保發(fā)展新目標具有重大意義。

第一，在“病有所醫(yī)”既定目標初步實現(xiàn)的基礎上，樹立“病有良醫(yī)”這一更高層次的目標，是我國在社會經濟轉型升級時期適應醫(yī)保體系“轉型升級”的必然要求。黨的十九大報告一個基本論斷是，隨著我國社會經濟的發(fā)展，社會主要矛盾發(fā)生轉移。社會主要矛盾發(fā)生轉移的原因是多方面的，其中一個基本因素是人民生活水平持續(xù)提高，消費能力隨之提升，消費觀念發(fā)生轉變，民生需求轉型升級，對醫(yī)療和健康有了更高的期待和追求。在這種背景下，“病有所醫(yī)”的醫(yī)保發(fā)展無法滿足實際需求，“病有良醫(yī)”彌補了現(xiàn)有目標指引下醫(yī)保體系對人民高水平、多樣化醫(yī)療保障和健康需求的缺乏，是對“病有所醫(yī)”目標的延展、深化和升華，必將更好地滿足人民群眾的民生需求。

第二，“病有良醫(yī)”能更有效地推動醫(yī)療保障體系與醫(yī)療服務體系的良性互動?！安∮兴t(yī)”著力于保障人民群眾有一定的資金來源以消費醫(yī)療服務，而“病有良醫(yī)”則更切實地考慮人民是否能消費或購買到更高質量的醫(yī)療服務，更大限度地發(fā)掘醫(yī)保體系促進醫(yī)療服務體系提質升級的潛力。特別是，“病有良醫(yī)”必然要求醫(yī)療保障運用自己特殊的機制，如價格機制、談判機制和服務購買機制等，從激勵和約束兩方面致力于促進醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性、效率和質量的提升，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮出最大效用，為人民提供更安全更及時的醫(yī)療服務。

第三，“病有良醫(yī)”與“健康中國”建設戰(zhàn)略高度契合，有助于推進“健康中國”建設，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化戰(zhàn)略的實施。“健康中國”建設以追求人的全面發(fā)展和實現(xiàn)人民對美好生活的期待為導向，是國家優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略。“病有良醫(yī)”新目標不再只是靜態(tài)地關注醫(yī)?；鸬摹盎I資”和“支付”，而是要求從健康危險因素的預防與控制、健康促進與管理等方面著手，在居民面對衰老、傷病、失能或發(fā)生健康風險時保障其獲得應有的健康服務，致力于維持和促進居民健康狀態(tài)，推動慢性病預防和健康管理，從“保疾病”逐漸走向“保健康”。醫(yī)保的基本功能是化解疾病費用風險，醫(yī)保的風險來自于疾病的多少和輕重。換言之，參保人越健康，醫(yī)保風險越小，醫(yī)保基金就越安全。關注和促進參保人的健康是醫(yī)療保險功能的內在要求，醫(yī)療保險管控醫(yī)療費用風險的手段，并不限于以合適的方式對病人的費用進行報銷審核，更包括運用醫(yī)療費用支付方式等手段，用經濟激勵和約束機制調控醫(yī)療服務行為。因此，在“病有良醫(yī)”的目標下，醫(yī)療保險有責任引導醫(yī)務人員積極促進參保人的健康行為。

由此可見，“病有良醫(yī)”不只是醫(yī)療保障的新目標，也是醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的新目標，是“健康中國”建設的重要目標，是整個民生發(fā)展和社會經濟發(fā)展的重要目標?！安∮辛坚t(yī)”的發(fā)展和實現(xiàn)，必然推進整個社會經濟的良性發(fā)展、高質量發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展，必然使得人民的幸福感和獲得感得到大幅度提升。

3 實現(xiàn)“病有良醫(yī)”新目標的關鍵是理順和處理好一系列矛盾關系

實現(xiàn)“病有良醫(yī)”是醫(yī)保發(fā)展的一場偉大征程，是一個長期目標，必然需要經過長期艱苦努力。特別是，與以“病有所醫(yī)”為目標時代的醫(yī)保改革主要是“做加法”、從而幾乎讓所有各方都能夠感到“滿意”，并提供不同支持；以“病有良醫(yī)”為目標的醫(yī)保改革經常是“做減法”，必然涉及到對各種利益的重大調整，損害一部分相關方的利益，改革的難度大、阻力大，因此更加需要解放思想，更新觀念。同時，“病有良醫(yī)”不只是醫(yī)保的發(fā)展目標，也是醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展目標，醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)一在這一新的目標下，從不同角度發(fā)力，共同保障人們的醫(yī)療保障與健康需求。實現(xiàn)“病有良醫(yī)”新目標的關鍵是抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，并處理好一系列矛盾關系。

一是處理好公平與效率關系，確?；踞t(yī)保目標的實現(xiàn)。公平與效率關系的處理是醫(yī)保發(fā)展中的最大難題，核心問題是難以兼顧公平與效率。從世界各國醫(yī)療保障發(fā)展的歷程來看，醫(yī)保改革與發(fā)展過程實際上也就是公平與效率關系不斷調整的過程，不同階段各有重點（矛盾的主要方面）。從我國目前的實際情況來看，實現(xiàn)“病有良醫(yī)”，目前階段主要是要提高公平性。這需要首先打破當前制度條塊分割導致的“碎片化”，通過實現(xiàn)職工與居民基本醫(yī)保的“一體化”，逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)均等化、區(qū)域均等化、群體均等化。其次，繼續(xù)強力推進醫(yī)保扶貧工作。在貧困因素中，疾病與醫(yī)療因素一直排在第一位，因此，醫(yī)保扶貧必然是整個扶貧工作的主體內容。第三，合理確定基本醫(yī)療保障待遇類型與保障水平?；踞t(yī)療保障工作的成效不能等同于待遇的增加和水平的提升。合理確定保障待遇與水平，既需要頂層設計，也需要因時因地制宜，不能一成不變、“一定不變”。

二是處理好政府與市場的關系，提升醫(yī)保運行效率。公平與效率的關系在實踐中往往具象化為政府與市場的關系。我們不能時時陷入政府與市場關系的空洞理論爭論，而是要在達成長期共識（例如基本醫(yī)療服務整體上的共益性必須得到保障；政府與市場力量各有優(yōu)勢，政府資源主要用于保障公平性，提供基本保障，市場力量主要用于提高效率，并提供超出基本水平的保障）的基礎上，抓住不同時期不同地區(qū)的主要矛盾和矛盾的主要方面，解決主要問題。在主要由政府提供的全民醫(yī)保體系已經建成、需要發(fā)展“病有良醫(yī)”的初期階段，重點是要發(fā)揮市場和社會力量的優(yōu)勢，促進醫(yī)保和醫(yī)療資源優(yōu)化配置與有效利用，促進醫(yī)保管理效率的提升。目前最重要的工作是，厘清基本醫(yī)療保障和商業(yè)健康保險的責任和業(yè)務邊界，發(fā)揮商業(yè)健康保險的創(chuàng)新能力，補充醫(yī)療保險產品，滿足人們多樣化、多層次的健康需求。另外，政府要通過完善相關規(guī)制、提供政策和財政支持，吸引社會慈善力量增強醫(yī)療救助能力，為困難群眾提供形式多樣的醫(yī)療救助。

三是處理好醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥的關系，真正實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”?！叭t(yī)需要聯(lián)動”成為共識，但如何聯(lián)動，迄今尚未真正破題。在“病有良醫(yī)”這一共同目標下，運用一定機制，醫(yī)療保障體系與醫(yī)療服務體系可以實現(xiàn)協(xié)同配合。在這方面，既要發(fā)揮醫(yī)保的基礎性功能又要發(fā)揮其在資源配置中的引領作用，充分調動醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥行業(yè)的積極性，促進其積極地參與改革。首先，“病有良醫(yī)”的醫(yī)保應該引領醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置。當前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的數量和種類在公立和非公立醫(yī)療機構、基層和大醫(yī)療機構之間存在較大差異，甚至是錯配。單純的行政配置或市場配置都無法為實現(xiàn)“病有良醫(yī)”奠定合理的資源配置格局。因此，需要充分運用醫(yī)保這一壟斷購買方的強勢地位，綜合運用醫(yī)保支付方式、報銷結構、定點機構管理、醫(yī)保醫(yī)師管理等方式調節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生資源的結構和流向，在利益分配、激勵方式、成本控制和補償等方面發(fā)揮醫(yī)保的引領作用。其次，支付方式改革可以成為三醫(yī)聯(lián)動的重要手段。在支付方式改革方面，必須認識到無論是按項目付費、按服務單元付費、按人頭付費，還是總額預付、單病種付費、DRG 等支付方式，它們對醫(yī)療服務提供方及接受方的利益會產生完全不同的影響，各有優(yōu)劣勢，沒有一種“完美”的支付方式。因此我們不能依賴某種方式的改革與推行，總體方向應該是多種支付方式的綜合運用，并加強精細化管理。第三，醫(yī)藥流通體制改革和藥品定價需要兼顧多方利益。既要堅定不移地執(zhí)行醫(yī)藥分家的既定方針，徹底解決以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價虛高的問題，有效降低人民看病就醫(yī)的負擔，也要有利于醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，有利于醫(yī)藥行業(yè)的長遠發(fā)展。第四，“病有良醫(yī)”的醫(yī)保依賴分級診療的實現(xiàn)。在分級診療方面，目前的進展不甚理想，實施過程中阻力很大，在某些方面甚至陷入了困境，但分級診療的戰(zhàn)略方針不能改變，醫(yī)療保障需要進一步探索在新時期如何助推分級診療的實現(xiàn)。

四是處理好醫(yī)保管理與治理的關系，提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平。醫(yī)保治理現(xiàn)代化是新時期“病有良醫(yī)”目標下醫(yī)療保障發(fā)展的戰(zhàn)略方向。醫(yī)保實現(xiàn)從管理向治理的轉變，就是要建設服務型、多主體參與平臺，建立多主體合作與共贏的契約機制。這需要充分利用大數據、互聯(lián)網、人工智能等現(xiàn)代科技手段與工具，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，發(fā)揮大數據效應，為智能化審核和控費、醫(yī)與藥定價、大數據管理和開發(fā)、健康管理利用奠定基礎。國家醫(yī)保局成立以來，高度重視醫(yī)保信息化及“信息統(tǒng)籌”工作，這無疑是一個正確的方向。在這方面，特別需要醫(yī)保、醫(yī)衛(wèi)、醫(yī)藥部門進行全局性的信息化與大數據發(fā)展的統(tǒng)籌規(guī)劃，消除部門與地區(qū)之間的“數據壁壘”。同時，醫(yī)保基金監(jiān)管也是醫(yī)保治理的重要內容。在醫(yī)療費用與醫(yī)保支出快速增長，欺詐騙保十分普遍、表現(xiàn)形式多樣且手段隱秘的背景下，嚴厲打擊醫(yī)?；鹌墼p與騙保是一項十分重要的工作，但治本之計還是走“科學控費”之路，建立起既能打擊醫(yī)保欺詐與騙保，又能有效控制過度醫(yī)療的長效監(jiān)管體系。這需要進行監(jiān)管的方式、手段和體制創(chuàng)新，特別是對“內”要實現(xiàn)部門協(xié)調，對“外”要引入社會力量，建立基本監(jiān)管制度，并發(fā)展智能化監(jiān)管。從這個意義上來說，國家醫(yī)保局正在推行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作是一項具有深遠意義的基礎性工程，特別重要，需要高質量完成。

五是處理好醫(yī)療與養(yǎng)老的關系，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。我國從整體上很快就要進入深度老齡化社會（多個省市早已進入深度老齡化社會），老齡化挑戰(zhàn)十分嚴峻，健康老齡化任務十分艱巨。健康老齡化是“病有良醫(yī)”追求的重要目標。老齡人口的醫(yī)療需求具有頻繁、長期、復雜等特點，因此，其醫(yī)療保障必須與養(yǎng)老服務、養(yǎng)老保障相結合，共同確保老年人能夠健康、舒適地安享晚年。從中長期來看，醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的基本路徑之一是發(fā)展長期護理保險。從目前正在進行的長期護理保險國家試點情況來看，不同地區(qū)的效果相差較大。需要盡快總結經驗，形成相對成熟的模式。我們認為，不論何種模式，長期護理保險應當以滿足我國老年群體基本護理服務需求為目標，以科學劃定護理服務等級、合理界定給付水平為基礎，以“居家護理”為主要護理模式，由政府主導建立，但以市場化方式運作。長期護理保險需要大量的專業(yè)護理人員，不論未來采用何種模式，目前一項十分緊迫的基礎性工作是大力建設專業(yè)護理隊伍，否則任何護理保險制度都會落空。

病有良醫(yī)：健康中國夢

健康是民生的根本，沒有健康，什么民生也談不上。實現(xiàn)以“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”為基礎，滿足病有良醫(yī)的愿景，提倡預防在先，盡量不生病、少生病，實現(xiàn)有病即治和生病能看，解決“看病難、看病貴”問題，這是實現(xiàn)健康中國夢的主要內容。在中國步入老齡化社會時期，需要在已有醫(yī)療保障改革基礎上，健全全民醫(yī)保、鞏固基層醫(yī)改成果、推進公立醫(yī)院改革；實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制綜合改革，推動醫(yī)改向縱深發(fā)展，進一步釋放醫(yī)改紅利，用中國式辦法解決好醫(yī)改這個世界性難題。

——摘自《2014 中國民生發(fā)展報告——民生中國夢 第4 章 病有良醫(yī):健康中國夢》