潘靜，鄭永克，戴新建，葉紹茗

（溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.干部健康科；2.呼吸內(nèi)科；3.肺功能室）

殘氣（residual volume，RV）與肺總量（total lung capacity，TLC）之比簡(jiǎn)稱殘總比（RV/TLC），是診斷阻塞性肺氣腫和肺功能損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一。國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)現(xiàn)行使用的RV/TLC普遍采用大于35%作為判斷異常標(biāo)準(zhǔn)的臨界點(diǎn)[1-3]。然而，采用某一固定值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)忽視了年齡因素，所以其判斷結(jié)果合理性受到了質(zhì)疑。為此，本研究針對(duì)老年人群進(jìn)行研究，就其影響因素及判斷標(biāo)準(zhǔn)合理性做一探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016年1月至2018年1月在溫州市中心醫(yī)院健康體檢的587例老年人中進(jìn)行篩選，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)入選老年人190例，其中男105例，女85例，年齡60～90歲，平均（69.4±7.5）歲，身高142～181 cm，平均（160.7±7.6）cm，體質(zhì)量41.5～77.0 kg，平均（57.7±7.6）kg，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.58～24.99 kg/m2，平均（22.27±1.75）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)心血管、呼吸、神經(jīng)肌肉和內(nèi)分泌等系統(tǒng)慢性疾病史；②2周內(nèi)無(wú)急性呼吸系統(tǒng)感染病史；③健康體檢無(wú)異常陽(yáng)性體征；④常規(guī)化驗(yàn)、生化指標(biāo)、胸部影像學(xué)和心電圖檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合肺功能檢查；②有吸煙史；③BMI大于25 kg/m2或者小于18.5 kg/m2；④有粉塵或有機(jī)化學(xué)等已知影響肺功能損失因素接觸史。本研究經(jīng)溫州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 分組：對(duì)入選的190例受檢者根據(jù)年齡60～69歲和≥70歲、性別、身高＜160 cm和≥160 cm、體質(zhì)量＜60 kg和≥60 kg分別分成2組。

1.2.2 檢測(cè)方法：采用德國(guó)MasterScreen肺功能儀進(jìn)行檢測(cè)，由熟練專業(yè)技師進(jìn)行操作，每日測(cè)定前對(duì)儀器進(jìn)行校正和定標(biāo)，輸入受檢者年齡、性別、身高和體質(zhì)量，要求按一氧化碳（CO）單次呼吸法操作規(guī)定，嚴(yán)格控制圖形標(biāo)準(zhǔn)記錄靜態(tài)肺功能參數(shù)，包括RV、TLC、RV/TLC等指標(biāo)。

1.2.3 RV/TLC判斷標(biāo)準(zhǔn)：①現(xiàn)行使用大于35%絕對(duì)值；②實(shí)測(cè)值與1988上海舊預(yù)計(jì)公式[4][RV/TLC=32.881+0.271×年齡-0.216×體質(zhì)量（kg）]預(yù)計(jì)值的比值＞1.2；③實(shí)測(cè)值與本組資料新取得預(yù)計(jì)公式預(yù)計(jì)值的比值＞1.2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；RV/TLC與年齡、身高和體質(zhì)量的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，回歸方程采用多元逐步線性回歸（男性=1，女性=2）；RV/TLC的3種不同判斷標(biāo)準(zhǔn)相互間陽(yáng)性檢出率比較和一致性檢驗(yàn)分別采用兩兩配對(duì)卡方檢驗(yàn)和kappa相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡、性別、身高和體質(zhì)量對(duì)RV/TLC的影響 結(jié)果顯示不同年齡、性別、身高和體質(zhì)量對(duì)RV/TLC均有顯著影響；年齡增大，RV/TLC相應(yīng)增加，女性RV/TLC值大于男性，身高和體質(zhì)量相應(yīng)增高增大，RV/TLC反而減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 年齡、性別、身高和體質(zhì)量對(duì)RV/TLC的影響（±s，%）

表1 年齡、性別、身高和體質(zhì)量對(duì)RV/TLC的影響（±s，%）

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2.2 年齡對(duì)RV和TLC的影響 結(jié)果顯示年齡增大對(duì)RV無(wú)影響（P＞0.05），但對(duì)TLC有著顯著影響（P＜ 0.01），見(jiàn)表2。

表2 年齡對(duì)RV和TLC的影響（±s，L）

表2 年齡對(duì)RV和TLC的影響（±s，L）

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2.3 RV/TLC與年齡、身高和體質(zhì)量的相關(guān)關(guān)系 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示RV/TLC與年齡、身高和體質(zhì)量均存在相關(guān)關(guān)系，與年齡（r=0.297，P＜0.001）呈正相關(guān)，與身高（r=-0.329，P＜0.001）、體質(zhì)量（r=-0.246，P=0.001）呈負(fù)相關(guān)。多元逐步線性回歸結(jié)果年齡、性別和身高3個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，RV/TLC=41.704+0.253×年齡+2.240×性別（男=1，女=2）-0.152×身高（cm）（r=0.462，F(xiàn)=16.249，P＜0.001）。

2.4 不同判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RV/TLC的陽(yáng)性檢出率對(duì)比和相關(guān)分析 本組患者RV/TLC為38.10%±5.83%。分別采用RV/TLC＞35%、1988上海舊預(yù)計(jì)公式和新預(yù)計(jì)公式（實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比＞1.2）三種不同判斷標(biāo)準(zhǔn)， 結(jié)果顯示陽(yáng)性率分別為68.95%（131/190）、5.26%（10/190）和8.42%（16/190），相互之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（現(xiàn)行使用標(biāo)準(zhǔn)與新、舊預(yù)計(jì)公式判斷比較：χ2=7.869，P=0.002；χ2=4.754，P=0.022，新與舊預(yù)計(jì)公式之間比較：χ2=114.792，P＜0.001）。現(xiàn)行使用標(biāo)準(zhǔn)和新、舊預(yù)計(jì)公式的kappa相關(guān)系數(shù)分別為0.080和0.049，而新舊預(yù)計(jì)公式之間的kappa相關(guān)系數(shù)為0.753。

3 討論

RV/TLC是判斷肺氣腫阻塞程度和評(píng)定勞動(dòng)能力肺功能損失程度的主要指標(biāo)之一[1-3]。制定合理判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床上減少過(guò)度診斷（假陽(yáng)性）和漏診（假陰性）至關(guān)重要；對(duì)職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定意義同樣重大，出現(xiàn)假陽(yáng)性會(huì)給國(guó)家和企業(yè)帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)假陰性不僅不能維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益，且會(huì)給勞動(dòng)者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損害。影響肺功能參數(shù)的因素諸多，其中年齡最為重要，肺功能隨年齡增大而減退，尤其是60歲以后變化更為顯著[5]。

RV/TLC值取決于RV和TLC相對(duì)變化，RV增加或TLC減少均導(dǎo)致RV/TLC值增加。本研究結(jié)果顯示年齡、性別、身高和體質(zhì)量對(duì)RV/TLC均有影響，與年齡呈正相關(guān)，隨年齡增加RV/TLC值增大，主要原因是RV變化不明顯，而TLC顯著變小，因此比值增大。同國(guó)內(nèi)任衛(wèi)英等[6]對(duì)上海地區(qū)298例中老年人肺功能研究和劉夢(mèng)等[7]對(duì)大連地區(qū)500例正常成人肺功能檢測(cè)均提示TLC下降，但RV變化不明顯結(jié)果相一致。TLC值變小可能與老年人呼吸肌力減退，肺和胸廓的順應(yīng)性下降，肺泡彈性回縮力減低以及呼吸時(shí)間延長(zhǎng)等因素有關(guān)[8-10]。劉長(zhǎng)庭等[5]對(duì)健康老年人肺功能的10年隨訪結(jié)果顯示RV增加和TLC變小雙重因素導(dǎo)致RV/TLC值變大。RV增加可能與肺泡彈性回縮力下降和氣道阻力增加有關(guān)[10]。雖然國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果對(duì)TLC和RV變化存在差異，但對(duì)RV/TLC值隨著年齡增大而增大均達(dá)成普遍共識(shí)。

既然RV/TLC與年齡存在密切關(guān)系，而其診斷標(biāo)準(zhǔn)恰恰又忽視了年齡因素，采用某一固定值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，其合理性自然受到了質(zhì)疑。鄭永克等[11]對(duì)185例0+期老年矽肺患者的研究發(fā)現(xiàn)，如果采用RV/TLC＞35%作為異常判斷標(biāo)準(zhǔn)，肺功能損傷單項(xiàng)異常率則遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他異常指標(biāo)總和，因此認(rèn)為老年人采用此標(biāo)準(zhǔn)可能并不合理。本組資料顯示RV/TLC為38.10%±5.83%，與多數(shù)對(duì)健康老年人肺功能隨訪觀察均值在35%～40%相一致[5-6]。劉夢(mèng)等[7]研究結(jié)果顯示在＞75歲組中RV/TLC達(dá)到41.9%；RV/TLC采用＞35%時(shí)的陽(yáng)性率高達(dá)68.95%（131/190），遠(yuǎn)高于采用新舊預(yù)計(jì)公式（實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比＞1.2）陽(yáng)性率[8.42%（16/190）和5.26%（10/190）]；再者現(xiàn)行使用判斷標(biāo)準(zhǔn)和新舊預(yù)計(jì)公式之間一致性比較差（kappa相關(guān)系數(shù)分別為0.080和0.049，均小于0.4），而新舊預(yù)計(jì)公式之間顯示一致性較好（kappa相關(guān)系數(shù)為0.753，大于0.75）。因此認(rèn)為，針對(duì)老年人群采用35%為判斷臨界點(diǎn)是不合理的。至于新舊預(yù)計(jì)公式判斷出現(xiàn)陽(yáng)性率差異可能與研究對(duì)象不同有關(guān)，舊預(yù)計(jì)公式研究對(duì)象包括青年和中年人群，而本組資料均為老年人群，從檢出陽(yáng)性率情況看，不排除本入組病例存在老年性肺氣腫和阻塞性肺氣腫的可能性。

綜上所述，針對(duì)老年人如何制定RV/TLC判斷標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為應(yīng)該采用老年人群作為研究對(duì)象找到相應(yīng)的預(yù)計(jì)公式，將實(shí)測(cè)值與預(yù)測(cè)值的比值＞1.2作為判斷標(biāo)準(zhǔn)可能更加合理。