張蔚苓，趙珊瓊

（寧波市中醫(yī)院 婦科，浙江 寧波 315010）

目前有研究證實(shí)，高危型人乳頭瘤病毒（highrisk human papilloma virus，HR-HPV）的持續(xù)感染是促使高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）和宮頸癌發(fā)生、進(jìn)展的主要病因[1]。女性陰道是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的微生態(tài)系統(tǒng)，由陰道生理解剖結(jié)構(gòu)、各種微生物菌群、機(jī)體的內(nèi)分泌和局部免疫功能共同組成[2]。宮頸直接暴露在陰道內(nèi)，易受陰道微生態(tài)變化的影響，若該生態(tài)失衡，就會(huì)增加HR-HPV的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)宮頸病變加重甚至惡化[3]。因此，維持陰道微生態(tài)的平衡對(duì)防治HR-HPV感染具有重要意義。本研究探討陰道微生態(tài)的變化與HR-HPV感染之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月至2017年10月就診于寧波市中醫(yī)院婦科門(mén)診及住院部，符合HRHPV感染納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例為感染組，選取同一時(shí)期HR-HPV感染陰性的女性60例為對(duì)照組。感染組年齡23～56歲，平均37（29，43）歲；對(duì)照組年齡21～64歲，平均32（28，36）歲。2組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.947，P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～65歲之間，有性生活史；②符合HR-HPV感染；③進(jìn)入本研究前2周內(nèi)無(wú)陰道、宮頸藥物或其他治療史；④自愿參加。對(duì)照組選取同一時(shí)期有性生活、年齡20～65歲女性，HPV分型檢測(cè)陰性者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜20歲或＞65歲者；②無(wú)性生活史，生殖系統(tǒng)先天性缺陷和畸形，或因其他良性疾病行全子宮切除術(shù)者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并肝、腎、心腦血管、造血系統(tǒng)和精神病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑤患有各種免疫性疾病、惡性腫瘤、艾滋病等免疫功能低下者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 宮頸HR-HPV基因型檢測(cè)：于非經(jīng)期及無(wú)陰道出血時(shí)檢查。使用專用細(xì)胞采集刷于宮頸移行帶區(qū)按同一時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)3～5圈，放入裝有固定液的專用保存管中密封，由本院檢驗(yàn)科專業(yè)檢驗(yàn)醫(yī)師采用PCR-反向點(diǎn)雜交法進(jìn)行檢測(cè)（HPV基因檢測(cè)試劑購(gòu)于杭州井拓生物科技有限公司）。HR-HPV感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：HPV基因型檢測(cè)結(jié)果提示高危型及疑似高危型陽(yáng)性。見(jiàn)表1。

表1 28種HPV基因型分類

1.2.2 陰道分泌物白帶常規(guī)和生化檢測(cè)：于非經(jīng)期及無(wú)陰道出血時(shí)檢查。用2根無(wú)菌長(zhǎng)棉簽于陰道側(cè)壁中上1/3處旋轉(zhuǎn)5～10 s，1根直接放入干燥的無(wú)菌管中，另1根放入加有2 mL無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液的無(wú)菌管中，由本院檢驗(yàn)科專業(yè)檢驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)，1根采用濕片鏡檢法檢測(cè)陰道清潔度及是否存在滴蟲(chóng)、菌絲或孢子、線索細(xì)胞等，1根采用干化學(xué)酶法檢測(cè)pH值、唾液酸苷酶、過(guò)氧化氫濃度、白細(xì)胞酯酶、β-葡萄糖醛酸酶和乙酰氨基葡萄糖苷酶（江蘇碩世生物科技有限公司）。陽(yáng)性判斷值：過(guò)氧化氫＜2 μmol/L為陽(yáng)性，唾液酸苷酶≥7 U/L為陽(yáng)性，白細(xì)胞酯酶≥9 U/L為陽(yáng)性，β-葡萄糖醛酸酶≥ 0.5 mg/mL為陽(yáng)性，乙酰氨基葡萄糖苷酶≥0.1 U/mL 為陽(yáng)性。pH值檢測(cè)范圍：3.8～5.4；清潔度檢測(cè)范圍：I°～I(xiàn)V°。檢測(cè)結(jié)果解釋：①清潔度正常為I°～I(xiàn) I°，異常為I I I°～I(xiàn)V°；②pH值≤4.5為正常，＞4.5為異常；③過(guò)氧化氫檢測(cè)陽(yáng)性提示菌群失調(diào)，弱陽(yáng)性或陰性提示可能有中量或大量乳酸桿菌存在；④白細(xì)胞酯酶檢測(cè)陽(yáng)性或弱陽(yáng)性提示有陰道炎癥；⑤細(xì)菌性陰道?。╞acterial vagino-sis，BV）：Amsel法診斷和（或）唾液酸苷酶檢測(cè)陽(yáng)性或弱陽(yáng)性；⑥需氧性陰道炎（aerobic vagini-tis，AV）：β-葡萄糖醛酸酶檢測(cè)陽(yáng)性；⑦滴蟲(chóng)性陰道炎（trichomonal vagini-tis，TV）：濕片法找到滴蟲(chóng)和（或）乙酰氨基葡萄糖苷酶陽(yáng)性或弱陽(yáng)性，pH值≥4.8；⑧外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）：濕片法找到假絲酵母菌的假菌絲或芽生孢子，和（或）乙酰氨基葡萄糖苷酶陽(yáng)性或弱陽(yáng)性，pH值≤4.6；⑨混合性感染：存在兩種及兩種以上陰道炎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料用率來(lái)表示，用χ2或Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行分析。危險(xiǎn)因素用二分類logistic回歸進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組陰道微生態(tài)因素比較 2組在清潔度、pH值、過(guò)氧化氫濃度、白細(xì)胞酯酶、BV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而AV、TV、VVC、混合性感染差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 2組陰道微生態(tài)的logistic回歸分析 將清潔度、pH值、過(guò)氧化氫濃度、白細(xì)胞酯酶、BV這5個(gè)指標(biāo)作為自變量，HR-HPV感染作為因變量進(jìn)行二分類logistic回歸分析，結(jié)果顯示清潔度、pH值、BV是HR-HPV感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

正常女性陰道內(nèi)可存在包括細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲(chóng)等數(shù)十種微生物，這些微生物與宿主機(jī)體和外界環(huán)境之間構(gòu)成相互協(xié)調(diào)和制約的微生態(tài)系統(tǒng)。乳酸桿菌作為女性陰道內(nèi)的優(yōu)勢(shì)菌群，與陰道微生態(tài)的關(guān)系十分密切，其通過(guò)多種機(jī)制來(lái)維持陰道微生態(tài)的平衡：乳酸桿菌與陰道內(nèi)其他微生物一起組成一個(gè)生物屏障，防止外來(lái)微生物入侵定植；乳酸桿菌還能將陰道黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原分解為乳酸，使陰道維持pH值3.8～4.4的弱酸性環(huán)境，維持陰道的自凈作用；乳酸桿菌可以產(chǎn)生過(guò)氧化氫、細(xì)菌素等多種抑制物和表面活性物質(zhì)，從而抑制其他病原微生物的生長(zhǎng)和繁殖；另外，乳酸桿菌可以激發(fā) 宿主的局部免疫功能，使大部分致病菌得到有效抑制[4-5]。一旦這種動(dòng)態(tài)平衡因?yàn)楦鞣N內(nèi)在的或外在的因素而被打破，就會(huì)導(dǎo)致陰道微生態(tài)體系失調(diào)，從而增加發(fā)生各種陰道感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了HR-HPV侵襲和感染的概率，當(dāng)HR-HPV在陰道內(nèi)大量生長(zhǎng)和繁殖，打破了陰道正常菌群的平衡，致使病毒對(duì)宮頸上皮細(xì)胞持續(xù)刺激，出現(xiàn)異常增生甚至癌變[6]。因此，陰道微生態(tài)的失衡與HR-HPV感染密切相關(guān)，陰道微生態(tài)的改變不同程度地影響著HPV感染的轉(zhuǎn)歸以及宮頸疾病的預(yù)后。

表2 2組陰道微生態(tài)的單因素分析[例（%）]

陰道清潔度即取陰道分泌物后通過(guò)顯微鏡觀察陰道內(nèi)白細(xì)胞、陰道桿菌、上皮細(xì)胞和雜菌的數(shù)量，判斷陰道微生態(tài)狀態(tài)的好壞，一般分為I°～I(xiàn)V°。正常陰道清潔度為I°～I(xiàn)I°，當(dāng)清潔度為III°～I(xiàn)V°時(shí)，?？砂殡S多種病原體的感染，提示陰道內(nèi)微生態(tài)狀態(tài)較差[7]。王美藏等[8]對(duì)健康婦女、宮頸炎癥、CIN及宮頸癌患者的陰道清潔度進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，清潔度與HPV感染呈正相關(guān)，陰道清潔度越差，HPV感染率越高。由此可見(jiàn)，良好的陰道環(huán)境不僅有利于機(jī)體免疫細(xì)胞識(shí)別其他致病菌從而將其清除，也能避免這些病原微生物聚集和繁殖對(duì)HPV病毒的保護(hù)作用。

陰道pH值是評(píng)估陰道微生態(tài)的一個(gè)主要功能性檢測(cè)指標(biāo)，正常女性陰道pH值一般≤4.5，多在3.8～4.4之間，這種弱酸性環(huán)境主要是由陰道內(nèi)占優(yōu)勢(shì)地位的乳酸桿菌產(chǎn)生乳酸來(lái)維持的。陰道pH值升高常提示陰道內(nèi)乳酸桿菌的數(shù)量減少或功能受到抑制，菌群失調(diào)。陸宏等[9]分析發(fā)現(xiàn)，陰道pH值升高與CIN發(fā)生密切相關(guān)，是其危險(xiǎn)因素。

表3 2組陰道微生態(tài)的logistic回歸分析

BV是乳酸桿菌減少、厭氧菌增加，同時(shí)伴有陰道分泌物性質(zhì)改變、pH值升高的一種陰道微生態(tài)失衡的疾病，是婦科臨床常見(jiàn)的陰道感染。有關(guān)BV與HR-HPV感染的相互關(guān)系一直存在爭(zhēng)議，目前多數(shù)學(xué)者仍傾向于認(rèn)為BV與HR-HPV感染存在相關(guān)性。張瑩等[10]研究顯示，BV患者HR-HPV感染檢出率明顯高于健康婦女，且輕度、中度及重度患者之間檢出率也存在顯著差異。BV增加HPV感染風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制可能與以下幾方面有關(guān)：BV患者陰道內(nèi)的乳酸桿菌和分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制因子減少，導(dǎo)致其對(duì)陰道內(nèi)微生物的抑制能力減弱；BV患者陰道內(nèi)的黏蛋白降解酶增加，降解宮頸上皮細(xì)胞表面的膠質(zhì)層，改變宮頸黏膜屏障，使其易受病毒侵襲；BV同時(shí)能影響宮頸上皮內(nèi)細(xì)胞因子的分泌，破壞宮頸組織的免疫平衡[11]。

本研究結(jié)果顯示，陰道微生態(tài)的失衡與HR-HPV感染密切相關(guān)，清潔度異常、pH值升高和BV是HRHPV感染的危險(xiǎn)因素，這與有些學(xué)者的研究結(jié)果一致[12]。

綜上所述，長(zhǎng)期的陰道微生態(tài)失衡會(huì)導(dǎo)致HRHPV感染率增加。因此，在臨床中應(yīng)重視HPV感染患者的陰道微生態(tài)變化，及時(shí)調(diào)節(jié)陰道菌群的失衡，維持正常的陰道清潔度和pH值，有效控制和預(yù)防BV，從而降低HR-HPV感染的風(fēng)險(xiǎn)，避免或減緩其進(jìn)一步加重為CIN或?qū)m頸癌。